هواللطيف

1. هواللطيف

2. کنترل علائم حیاتی VS(VITAL SIGN)

3. VS VITAL: حیات، زندگی،اساسی و وابسته به زندگی SIGN : نشانه، علامت، عارضه فیزیکی یا جسمی آشکاری که مکررا همراه بیمار دیده شده و ظهور آنرا دلیل بر پیدایش آن بیماری می دانند.

4. مقدمه علائم حیاتی بهترین علائم و نشانه های حیات و زندگی انسان بوده و توسط این معیارها می توان زندگی و یا مرگ یک انسان را اعلام نمود.

5. عمده ترین و مهمترین علائم حیاتی شامل: 1- تنفس(R) RESPIRATION 2- نبض(P) PULSE 3-فشار خون(BP) BLOOD PRESSURE 4- میزان اشباع اکسیژن شریانی(O2 ST) OXYGEN SATURATION 5- درجه حرارت(T) TEMPERATURE

6. بررسی علائم حیاتی راهی موثر و سریع جهت کنترل وضعیت مددجو یا تعیین مشکلات وی و ارزیابی پاسخهای مددجو به اقدامات انجام شده می باشد.

7. کنترل علائم حیاتی در چه مواقعی باید انجام شود؟ • هنگام پذیرش مددجو در یک مرکز بهداشتی و درمانی • در بیمارستانها بر اساس برنامه معمول، مطابق با دستور پزشک یا استانداردهای مراقبتی • قبل، حین و بعد از اعمال جراحی( هر 10-5 دقیقه تا تثبیت علائم حیاتی) • قبل، حین و بعد از انجام روشهای تشخیصی و تهاجمی( آنژیوگرافی- آنژیوپلاستی و . . .) • قبل، حین و بعد ازترانسفوزیون خون و سایر فرآورده ها • قبل، حین و بعد ازتجویز داروهای موثر بر وضعیت قلبی، مغزی،عصبی و متابولیسمی • قبل، حین و بعد ازانجام اقدامات پرستاری موثر( مثل OOB شدن مددجو) • ایجاد تغییر در وضعیت بیمار( کاهش سطح هوشیاری و تغییر در GCS و ...) • در مواقعی که مددجو احساسات عجیب دارد( مثل احساس شناور بودن، اضطراب و ....) • قبل، حین و بعد از CPR

8. اصول لازم برای اندازه گیری علائم حیاتی • پرستاری که از بیمار مراقبت می کند مسئول اندازه گیری VS است. • وسائل اندازه گیری VS سالم و مورد اطمینان باشند. • وسائل اندازه گیری باید با توجه به وضعیت و ویژگیهای مددجو انتخاب شوند( بیماران بیهوش، اطفال و ...) • اطلاع از حد معمول VS مددجو( بیماران مسن، جوان، نوزادان و ...) • اطلاع از تاریخچه پزشکی بیمار( اقدامات درمانی ، جراحی، رژیم دارویی و ...) • زمان، مکان و وضعیت کنترل VS حتما با پزشک معالج هماهنگ باشد. • پرستار باید نتایج کنترل و ثبت VS را تجزیه و تحلیل، و موارد لازم را گزارش و تدابیر پرستاری را اعمال نماید. • کنترل و کاهش عوامل تاثیر گذار بر VS ( ترس- استرس- درجه حرارت محیط و . . .)

9. 1- تعداد تنفس(RR) RESPIRATORY RATE • تنفس مکانیسمی است که بدن برای تبادل گازها و تنظیم اسید و باز بین هوای محیط، خون و سلولها، انجام می دهد. پرستار برای اندازه گیری دقیق تنفس، حرکات دیواره قفسه سینه( حرکات دیافراگم و عضلات شکم) را مشاهده و لمس نماید.

10. توجه • سرعت تنفس طبیعی در بالغین 20- 12 بار در دقیقه min / 20- 12 RR • حد نرمان PaCo2 در مددجویان به غیر از ( COPD و ...) mmHg 45- 35 است. • حد نرمان PaO2 در مددجویان به غیر از ( COPD و ...) mmHg 95- 80 است. • حد نرمان O2SATدر مددجویان به غیر از ( COPD و ...) mmHg 99%- 95% است.

11. عوامل موثر بر تنفس • ورزش: تعداد تنفس را افزایش داده، تا باعث جذب بیشتر اکسیژن و دفع بیشتر دی اکسید کربن گردد. • درد شدید: ریتم و تعداد تنفس را تغییر داده و تنفس سطحی تر می گردد( درد در ناحیه شکم و سینه باعث hypo ventilation و افزایش PaCo2و کاهش PaO2 می گردد.) • سیگار کشیدن: باعث تغییر در راههای هوایی (COPD) و افزایش تعداد تنفس می گردد.(افزایش PaCo2و کاهش PaO2 می گردد.)

12. وضعیت بدن: الف. پوزیشن بین 35 تا 45 درجه باعث اتساع کامل قفسه سینه و تنفس بهتر می شود. ب. وضعیت خمیده یا دولا باعث اختلال در تهویه می گردد. ج. وضعیت صاف و به پشت خوابیدن مانع باز شدن کامل قفسه سینه می گردد. • داروها: مثلا مخدرها- مسکنها، آرامبخش ها و داروهای بیهوشی باعث کاهش تعداد و عمق تنفس می گردد.(افزایش PaCo2و کاهش PaO2 )

13. آسیب های عصبی: مثلا آسیب ساقه مغز باعث تغییر در تعداد و عمق و الگوی تنفس می شود. • عملکرد هموگلوبین: به عنوان مثال: الف. کاهش هموگلوبین باعث کاهش قابلیت حمل اکسیژن و در نتیجه باعث افزایش تعداد تنفس می گردد. ب. افزایش ارتفاع باعث کاهش اشباع هموگلوبین و در نتیجه باعث افزایش تعداد و عمق تنفس می گردد. • درجه حرارت: افزایش درجه حرارت( بخصوص بیش از 38 درجه سانتی گراد) باعث افزایش تعداد و عمق تنفس می گردد.

14. نبض( PULSE) جهش خون به واسطه انقباضات عضله قلب به داخل شریانهای محیطی قابل لمس را نبض می نامند.

15. محل های رایج برای نبضهای محیطی • نبض رادیال(زند برین Radial): در ناحیه مچ دست در انتهای عضله شست( عضله تنار) • نبض بازویی (Brachial) : بین عضله دوسر و سه سر بازو در محل چین قدامی آرنج به سمت داخل بدن • نبض گیجگاهی(Temporal): بالای انتهای خارجی ابرو • نبض رانی( Femoral): زیر لیگامان اینگوینال در طرف راست و چپ • نبض نوک قلب(Apical): چهارمین یا پنجمین فضای بین دنده ای چپ در خط وسط ترقوه • نبض کاروتید(Carotid): در ناحیه گردن در طرفین غضروف تیروئید

16. نبض پشت زانوئی(Popliteal): پشت زانو در چین زیر زانویی • نبض پشت قوزک خلفی( Posterior Tibial): ناحیه داخلی قوزک پا • نبض پشت پایی(Dorsalis Pedis): در قسمت بالای روی کف پا • نبض زند زیرین(Ulnar): در ناحیه مچ درست در ناحیه زند زیرین

17. عوامل موثر بر تعداد نبض در دقیقه • فعالیت بدنی و ورزش( ورزشکاران در حال استراحت دارای ضربانات کمتر از حد معمول هستند) • درجه حرارت: تب و گرما باعث افزایش- هیپوترمیا باعث کاهش • درد و اضطراب • تاثیرات سمپاتیک( باعث افزایش مثل ترس) و پاراسمپاتیک( باعث کاهش مثل درد شدید درمان نشده) • داروها: مثل کاتکول آمین ها باعث افزایش ریت مانند آدرنالین- دوپامین – ایزوپرول . . . و بتا بلاکرها باعث کاهش ریت مانند متورال و ایندرال و . . . • از دست دادن حجم: مثل خونریزی • تغییرات وضعیتی: تغییر پوزیشن • وضعیتهای قلبی و ریوی

18. بررسی نبض • بررسی بیمار و توجه به تعداد و نبض پایه بیمار • در صورت سمع ضربان نوک قلب توجه به صداهای S1 ( صدای کم فرکانس LUB) و S2 ( صدای پر فرکانس DUB) • تعداد نبض در بالغین کمتر از 60 HR برادیکاردی و بیشتر از 100HR تاکیکاردی • ریتم نبض: معمولا بین دو ضربان قلب یا نبض فاصله زمانی منظمی وجود دارد • قدرت و پری نبض: بستگی به قدرت عضلانی قلب و دیواره عروق- حجم در گردش و وضعیت بیمار دارد.

19. فشار خون(BP) Blood Pressure • فشار خون نیروی جانبی وارده بر دیواره شریان ناشی از خروج خون بوسیله عضله قلب می باشد و حداکثر فشاری که هنگام خروج خون حادث می شود را سیستولیک ( systolic pressure) و به فشار ناشی از انبساط قلب و خون باقیمانده در شریانها، دیاستولیک ( Diastolic pressure) می نامند و واحد اندازه گیری استاندارد آن میلیمتر جیوه است.

20. فشار خون تحت تاثیر ارتباط برون ده قلب، مقاومت عروق محیطی، حجم خون در گردش، غلظت خون و الاستیسیته شریانی می باشد. بطور خلاصه فشار خون به برون ده قلب و مقاومت عروق محیطی بستگی دارد.

21. عوامل موثر بر فشار خون • سن( با افزایش سن فشار خون معمولا افزایش می یابد) • تشنج و اضطراب و ترس( افزایش ترشح کاتکول آمین ها) • جنس( معمولا در شرایط عادی فشار خون مردان کمی بیشتر از زنان است) • نژاد: ( معمولا افراد سیاه پوست دارای فشار خون بالاتری هستند) • تغییرات روزانه:( خواب، صبح ها، عصرها) • داروها • فعالیت بدنی • درجه حرارت • رژیم و عادات غذایی • . . .

22. تغییرات فشار خون اطلاع داشتن از عوامل موثر بر فشار خون، تضمین کننده تفسیر دقیق تری از فشار خون اندازه گیری شده می باشد. هیپرتانسیون یا افزایش فشار خون الف) میانگین دو یا چند فشار دیاستولیک اندازه گیری شده در حداقل دو ملاقات پی در پی، 90mmhg یا بیشتر باشد را گویند. ب) میانگین دو یا چند فشار سیستولیک اندازه گیری شده در حداقل دو ملاقات پی در پی، 140mmhg یا بیشتر باشد را گویند. علت: ژنتیک، چاقی، سیگار، مصرف الکل، افزایش چربی خون ( کلسترول و تری گلیسیرید) ، تنش، رژیم غذایی و . . . علائم: در ابتدا بدون علائم ولی گاها با سردرد، خونریزی از بینی، سنگینی سر، برافروختگی و . . .

23. هیپوتانسیون یا کاهش فشار خون حالتی است که میزان فشار خون سیستولیک به 90mmhg یا کمتر برسد. علت: داروهایی مثل وازودیلاتورها( گشاد کننده عروق)- از دست دادن حجم( خونریزی، اسهال و استفراغ) مشکلات قلبی( اختلال در عملکرد بطن چپ) علائم: رنگ پریدگی، پوست لکه لکه، پوست سرد و مرطوب، گیجی، سرگیجه، درد قفسه سینه، افزایش ضربان قلب، کاهش ادرار...

24. بررسی فشار خون اندازه گیری فشار خون شریانی به دو طریق انجام می پذیرد. 1- به صورت تهاجمی و مستقیم( direct& invasion): که معمولا از چهار محل اندازه گیری می شود. الف- شریان ردیال ب- شریان براکیال ج- شریان فمورال د- از root ریشه آئورت، در این روش باید کاتتر مخصوص در داخل شریان قرار داده شود و توسط سیستم ترانسدیوسر و مانیتورینگ مورد مشاهده قرار گیرد. 2- غیر تهاجمی و غیر مستقیمindirect&noninvasion)): که توسط فشار سنج عقربه ای یا جیوه ای یا دیجیتال و گوشی طبی در محل شریان برکیال و یا رادیال و یا پشت زانویی اندازه گیری می گردد و بهترین و دقیق ترین وسیله اندازه گیری غیر تهاجمی فشار سنج جیوه ای می باشد.

25. روش اندازه گیری فشار خون غیر تهاجمی 1- ابزار کار: شامل فشار سنج (sphygmomonometer) جیوه ای، عقربه ای و دیجیتال: که خود دارای سه قسمت می باشد. الف:مانومتر( جیوه ای ،فنری، ( ب: کاف فشار( دارای دو قسمت پارچه ای و پلاستیکی است) ج: پوآر یا تلمبه فشاری که دارای شیر یک طرفه می باشد. 2- گوشی( stethoscope): گوشی پزشکی به شرطی مطلوب است که در انتقال صدا و واضح بودن آن دارای کیفیت مطلوب باشد. 3- کالیبره بودن مانومترهای دستگاه فشار خون از اهمیت زیادی برخوردار است. برای مثال مانومترهای عقربه ای ( فنری) و دیجیتال بطور مکرر باید توسط افرادی مجرب ، کالیبره شوند.

27. 4- اعداد ستون مانومتر در هنگام خواندن دقیقا باید هم سطح چشمان گیرنده فشار باشد. 5- کاف فشار خون باید متناسب با دست یا پای مددجو انتخاب شده و 20% بیشتر از قطر محل اندازه گیری باشد و محل بستن آن باید طوری انتخاب شود که محل مناسبی برای قرار دادن گوشی پزشکی باشد.( بالای چین آرنج و یا چین پشت زانو) 6- اندازه گیری فشار خون می تواند در حالت ایستاده، نشسته و خوابیده باشد و بهترین حالت در صورت امکان، حالت نشسته است. 7- اندازه گیری فشار خون باید در حالت متعادل مددجو( بدون تنش و اضطراب، درد، حرارت مطلوب اتاق و ...) انجام شود. 8- فشار خون وضعیتی یا ارتوستاتیک به حالتی گفته می شود که فشار خون مددجو با تغییر وضعیت از حالت نشسته به ایستاده کاهش پیدا کند و علائم آن، سرگیجه، احساس سبکی در سر و حتی غش( سنکوپ) می باشد.

28. 9- طبق توصیه انجمن قلب آمریکا باید دو شماره برای فشار قید شود، همراه با محل اندازه گیری مثلا بازوی راست می شود RA 130/70 10- لمس: اندازه گیری مستقیم به روش لمسی برای مددجویانی استفاده می شود که دارای نبض های بسیار ضعیف هستند در روش لمس فقط فشار سیستولیک قابل اندازه گیری است و تعیین فشار دیاستولیک به سختی امکان پذیر است.

29. میزان اشباع اکسیژن شریانی به دو روش تهاجمی و غیر تهاجمی انجام می شود، در روش تهاجمی،توسط نمونه شریانی هپارینه و دستگاه ABG انجام می شود، در روش غیر تهاجمی توسط دستگاه پالس اکسیمتری( شامل پروپ، سیم رابط و مانیتورینگ) انجام می شود.( پروپ معمولا انگشتی، کف پایی و یا گوشی هستند.) و به صورت SPO2و یا O2 St نمایش داده می شوند. توسط پروپ های دستگاه پالس اکسیمتر، علاوه بر SPO2 تعداد نبض نیز نشان داده می شود.

30. عوامل متعدد از قبیل رنگ پوست و ناخن، غلظت خون، میزان فشار خون و . . . می تواند بر آنالیز SPO2بر اساس قانون اسیکتوفتومتری تاثیر بگذارد. • میزان طبیعی SPO2= 97%-99% می باشد و زیر 95% قابل توجه می باشد و کمتر از 90% به اقدامات لازم نیاز دارد.

31. درجه حرارت • تفاوت بین میزان حرارت تولید شده ، توسط فرآیندهای متابولیک و میزان حرارت از دست رفته در محیط را درجه حرارت بدن گویند. حرارت از دست رفته- حرارت تولید شده= درجه حرارت بدن

32. مکانیسمهایی که باعث از دست رفتن حرارت می شوند شامل: 1- تعریق 2- متسع شدن عروق 3- مهار شدن تولید حرارت بدن( کاهش متابولیسم سلول) • مکانیسمهایی که باعث تولید حرارت می شوند شامل: 1- لرزش 2- انقباض عروق 3- افزایش تولید حرارت در بدن( افزایش متابولیسم سلولی) آسیب هیپوتالاموس و طناب نخاعی( منتقل کننده پیام) باعث تغییرات جدی در حرارت بدن می شود.

33. اصطلاحات درجه حرارت • تب( Fever-Pyrexia): افزایش درجه حرارت بیش از 6/37 درجه سانتیگراد. • هایپرترمی: به افزایش درجه حرارت، ناشی از ناتوانی بدن در از دست دادن حرارت یا کاهش تولید حرارت، گفته می شود. • هایپرترمی بدخیم: باعث تولید غیر کنترل شده حرارت می شود و می تواند ارثی و یا در اثر داروهای بیهوشی و یا آلرژن ها ایجاد شود و خطرناک است. • گرما زدگی: سرکوب عملکرد هیپوتالاموس در اثر محیط و آب و هوای گرم و از اورژانسهای مهم محسوب می شود. علائم: گیجی- هذیان- تشنگی شدید- حالت تهوع- کرامپ های عضلانی- اختلالات بینایی- پوست گرم و خشک- بی اختیاری ادرار و مدفوع

34. هیپوترمی: به افت درجه حرارت به کمتر از 36 درجه سانتیگراد می گویند. • ابزار اندازه گیری درجه حرارت 5 نوع هستند که عبارتند از: الکترونیکی( از طریق مری- پوست- مقعد- و . . . دیجیتال جیوه ای پوستی یکبار مصرف لیزری

35. در نتیجه پرستار علائم حیاتی مددجو را به محض ورود به بخش مراقبتهای بهداشتی و درمانی بررسی می کند. این امر جزئی از معاینات بالینی محسوب می شوند. نیازها و وضعیت بیمار تعیین می کنند که علائم حیاتی باید چه موقع، کجا، چگونه، توسط چه کسی اندازه گیری شوند. پرستار اطلاعات حاصله را تفسیر کرده و یافته ها را به نحو مناسبی به یکدیگر ارتباط داده و در صورت نیاز به پزشک معالج اطلاع و اقدامات و تدابیر پرستاری لازم را برای مددجو شروع می نماید. اندازه گیری علائم حیاتی و سایر معیارهای فیزیولوژیکی جهت حل مشکلات بالینی مددجو بسیار مهم می باشند.

36. خسته نباشید