非洲撒哈拉周围地区孕妇疟疾：母亲贫血与新生儿出生体重的关系

1. 非洲撒哈拉周围地区孕妇疟疾：母亲贫血与新生儿出生体重的关系非洲撒哈拉周围地区孕妇疟疾：母亲贫血与新生儿出生体重的关系 作者：Mohamed Ag Ayoya 译者：hzm0682（dxy）

2. 作者介绍 • Mohamed Ag Ayoya在Mali医药学校获得博士学位。他目前在美国Cornell大学营养学系的一个国际营养项目做博士后研究 • 在加入Cornell之前，Mohamed在Mali地区一个营养组织工作，该组织致力于减少5岁以下婴幼儿、孕妇、及哺乳期妇女蛋白质营养不良及微量元素缺乏。该组织由国际研究与协作组织加拿大中心（CECI）领导下在14各地区的健康中心开展。 • 他是多个社会专业组织的成员，是非洲毕业生网的创建者，致力于促进和提高非洲撒哈拉周围地区人民的营养水平。

3. 研究 目的 在此次讲座之后，你将： • 认识到非洲撒哈拉周围地区疟疾的流行情况及其如何导致贫血及低出生体重 • 理解疟疾在该地区贫血及低出生体重中扮演的关键角色 • 知道预防疟疾可以影响它在妊娠中的坏影响 • 知道在疟疾流行地区，其它健康和营养条件可以干扰疟疾对贫血及低出生体重的影响 • 认识到需要对这个问题做更深入的研究

4. 几个定义 • 疟疾：是一种感染性疾病，由原生生物疟原虫引起（恶性疟原虫、卵形疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫）,在非洲撒哈拉周围地区，恶性疟原虫是主要致病种类 • 贫血：指血红蛋白（Hb）浓度低于同龄同性别人2个标准差。孕妇最常用的贫血诊断标准是Hb<110g/L（Yip，2001）

5. 背景 • 疟疾是当今世界最重要的寄生虫感染性疾病之一，是贫困国家的最大的卫生问题及发展的挑战之一（Sachs et al.2002）。全球超过三分之一人口（约20亿）生活在疟疾流行地区。在非洲，估计每年病例约2亿～4.5亿（Philippe et al.2002）。 • 在撒哈拉周围地区的国家，稳定的传播使得恶性疟原虫疟疾成为最重要的寄生虫病（Marchant et al.2002）。在这些地区，女孩有很高的获得性抗疟疾免疫力，但孕妇却是疟疾的高发人群。

6. 疟疾导致贫血及低出生体重的途径 • 疟疾导致贫血的原因有多种因素，包括增加红细胞破坏及减少红细胞生成（Menendez et al.2000b）。人们还设想疟疾引起铁损耗而导致贫血，由于疟疾引起食欲不振而减少摄取，减少吸收、因血红蛋白尿而导致铁丢失，但这些因素到目前为止还没有被量化（Menendez et al.2000b）。

7. 疟疾导致贫血及低出生体重的途径（Ctd） • 疟疾所致的贫血及胎盘疟疾被认为先通过IUGR而影响出生体重（Watkinson et al.1983）。然而，研究认为胎盘疟疾与低出生体重之间的关系与其说是胎盘寄生虫感染，还不如说是母体贫血的原因。因为胎盘疟疾能限制胎盘由于疟疾贫血的肥大能力（Brain et al.1990）。最近的研究表明疟疾与低出生体重的关联可能因流行病学的不同而有不同的原因

8. 框架图显示不同途径

9. 撒哈拉周围地区疟疾在贫血和低出生体重中扮演的角色撒哈拉周围地区疟疾在贫血和低出生体重中扮演的角色 • 已经有大量文献报道孕妇疟疾对母体及出生结果的影响（Brain 1983 and 1991；Steketee et al.1996a）。高流行地区不同生产模式的孕妇的疟疾易感性已经确定（初孕妇及次孕妇比其它生产者 更易受感染）（McGregor et al.1983）。恶性疟原虫入侵半免疫妇女胎盘的倾向也已经描述（Bray et al.1979）。排除风土病的水平，疟疾对孕妇的主要影响是母体贫血及减少新生儿的出生体重（McGregor 1987；Meuris et al.1993）。

10. 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色 • 事后分析RCT的结果表明受“保护”的初孕妇所生产的新生儿比“未保护”的平均重101g（Gulmezoglu et al.1998）。而且，虽然并非RCT，其它干涉试验的数据也表明，受保护的所有孕妇出现低出生体重儿的几率较未保护的孕妇更低。

11. 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色（Ctd）撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色（Ctd） • 对比以上的研究，Matteelli et al.（1994）在坦桑尼亚桑给巴尔城市的一个横向研究发现在受疟疾感染和不受疟疾感染的妇女中贫血的比例基本相似，分别是85％ 及80％ 。但是，如果把初产妇单独列出，则贫血妇女感染疟疾的几率（65.2％）便比血红蛋白正常者（40％）具有显著意义，并且在这组病人疟疾与贫血具有更有意义的关联，其差别率为3.2（95％的可能间隔在1.1～9.6之间，P<0.05）。在同一个城市的不同区，孕妇贫血率约95％，但主要由于铁、叶酸及维生素B12缺乏引起（Msolla et al.1997）。

12. 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色（Ctd）撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色（Ctd） • 在加纳，Mockenhaupt et al.（2000）发现在530名孕妇中54％有贫血（Hb<110g/L）；63％携带有疟原虫。 • 在马拉维农村地区，另一个研究了4104名孕妇，结果表明疟疾感染的孕妇血红蛋白浓度明显更低（Verhoeff et al.1990a）。这些结果在另一个研究4764名马拉维孕妇的研究（Rogerson et al.2000）中被再次证明，在该研究中，42.7％的妇女患有疟疾，57.2％有贫血。

13. 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色（Ctd）撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色（Ctd） • 各类研究，结果见下，覆盖了农村及城市地区的疟疾风土病。在马拉维，Steketee et al（1996b）发现伴有胎盘疟疾及不伴胎盘疟疾（通过胎盘涂片诊断）的孕妇其发生低出生体重儿的几率不同，在初孕妇为7.6％，次孕妇为10.1％，妊娠三次及以上者为7.4％。

14. 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色（Ctd）撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色（Ctd） • 白介素－1β和白介素－8以及肿瘤坏死因子（TNF-α）在疟疾感染以及无疟疾感染的胎盘中表达不同。这种改变与IUGR有关，但与早产无关 • 在坦桑尼亚的一项研究(Menendez et al. 2000a)分析了1177个母亲及其新生儿中，胎盘疟疾感染相关的改变在出生体重及孕龄。作者发现团块状单环芳香绒毛间隙感染渗透与低出生体重发生率升高相关（OR=4.0），然而母体红细胞疟疾和外周绒毛纤维沉积两者都与早产的发生有关（OR=3.2;OR=2.1）

15. 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色（Ctd）撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色（Ctd） • 在肯尼亚，作者分析了在Kilifi地区医院生产的912个妇女，分析疟疾对妊娠的影响(Shulman et al. 2001)。作者完成了胎盘组织学分析活跃或既往的疟疾流行，它与贫血及LBW有关。他们发现所有孕妇有很高的疟疾活跃或既往感染，从初孕妇64％到妊娠5次以上者的30％。在1～4次妊娠者中，活跃的疟疾感染与严重的母体贫血相关，校准OR2.21（95%CI,1.36~3.61）。在慢性疟疾、既往疟疾感染以及严重贫血与出生体重之间有显著相关，这就是为何LBW发生率在慢性及既往胎盘感染疟疾的妇女中相当高的原因，在初孕妇OR=4.53(95%CI,1.19,17.2) ；在妊娠2～4次者OR=13.5（4.57～40）。

16. 撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色（Ctd）撒哈拉周围地区疟疾在贫血中扮演的角色（Ctd） • 初孕妇发生LBW的几率较其它妊娠者都要高，但一个类似的相对不同在胎盘感染者（0.320，0.280－0.360）与非胎盘感染者（0.160，0.065－0.235）之间被观察到处于中间值（P＝0.001）。该研究中所有孕妇有胎盘感染者的婴儿出生体重平均值是2851g（2770－2930），而非胎盘疟疾感染者为3020g（2955－3076）（P＝0.001）。这种不同在初孕妇也有相似的结果2683g（2564－2770）对2928g（2853－3078）（P＝0.002）。 • 从这些研究可以得出结论：胎盘疟疾会降低出生体重。

17. 疟疾预防的干涉效果 • 主要的干涉目的在于预防疟疾和它对妊娠的影响，在妊娠期抗疟疾化学品预防及用杀虫剂治疗（ITBN）。 • 几种控制试验在不同疟疾流行地区的试验表明对初孕妇的化学品预防可以减少胎盘寄生虫血症（Steketee et al.1996a），减少新生儿低出生体重发生率（Steketee et al.1996a；Mutabingwa et al.1993），显著提高初产妇及次产妇的婴儿出生体重（Parise et al.1998），如果在中孕期就给药，可以预防严重溶血性贫血的发生（Fleming et al.1986；Shulman et al.1999；Salihu et al.2000）。

18. 疟疾预防的干涉效果 • 但是最近在坦桑尼亚南部的一项最新研究，作者发现一种全社会的ITBN对孕妇疟疾及贫血有合适的效果（Marchant et al.2002）。他们强调两个主要表现能优化对ITBN的影响（妊娠时的身体健康状况和ITBN治疗）。这一点在其它试验没有被证实。 • 这篇论文认为疟疾及其后果可以通过这些方法而控制。

19. 讨论 • 在非洲撒哈拉周围地区，孕妇特别是初孕妇，有很大的疟疾感染可能性。LBW和贫血与疟疾感染有关。然而由于LBW和贫血都是多因素形成的，特别是在疟疾流行地区、非洲撒哈拉周围，要证实疟疾感染导致的结果有多少是很困难的。妊娠导致LBW及孕妇贫血可以是多种因素所致，如贫穷、食品缺乏（妊娠前营养不良状态，妊娠期营养摄入不足，及因此而体重增加不足）、高自然条件（特别是雨季可导致疟疾传播高峰和高的母体死亡率）、蠕虫以及其它感染。

20. 讨论（Ctd） • 研究胎盘疟疾感染与LBW的关系的研究也或多或少的遭遇类似的问题。在部分研究中，调查人要不就没有控制任何干扰因素，要不就很少考虑季节、艾滋病、高血压、社会经济状况、教育以及母亲身高、体重、母亲梅毒等的干扰。更有甚者，在一个控制研究中，课题对照组没有设计好，因为妇女在登记时没有记录孕龄。另外，在另一个研究中，由于IUGR婴儿的数量太少使得其检测出的IUGR的发病率没有代表性。

21. 讨论（Ctd） • 得出疟疾是LBW及贫血的致病因素的证据是从疟疾干涉随机控制试验得来的，如抗疟疾药物化学疗法及ITBN研究。化学疗法得出的结论支持疟疾感染的影响，然而ITBN的结论则刚好相反。比如在肯尼亚及加纳的ITBN对母体贫血、疟疾感染及LBW的研究就没有发现任何有意义的统计学结果。然而在坦桑尼亚及冈比亚却发现了有意义的结果。然而我们必须紧记肯尼亚及加纳在对疟疾季节性传播的不同及强度都与冈比亚不同。

22. 讨论（Ctd） • 在坦桑尼亚其疟疾的季节性感染与肯尼亚及加纳很相似，与后者对比，采用了附加的方法与ITBN干涉同时进行以加强效果。它假设在高传播条件或延长恶性疟原虫的季节，单独ITBN不能预防孕妇疟疾的影响。此外，由于存在上述的多种混淆因素，随机选择还不能消除一个可能的“最高峰效果”。因此，这样的效果可以归结于治疗失败和得出对感兴趣的结果的有意义的进步

23. 讨论（Ctd） • 几种其它的事项可能影响这些研究的解释。由于问题的差异性，在一个社区得出的结论可能并不适应于其它任何地区或任何时候，这是由于人口不同的疟疾易感性所致。疟疾的强度及季节性强烈影响疾病的类型。这些疟疾传播的不同特性不仅国与国之间不同，年与年也不同，这导致了其控制尤其困难。

24. 结论 • 妊娠期疟疾在非洲撒哈拉周围地区是高流行的。其主要致病因子是恶性疟原虫。低出生体重和妊娠期间母体贫血与疟疾有关，但由于经常混杂其它可能影响结果的因素，这种关联还没有被清楚的描述。

25. 参考书目