HISTORIA CLINICA

1. HISTORIA CLINICA • Registro de información del episodio asistencial. • Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta). • Documento médico-legal.

2. HISTORIA CLINICA.REQUISITOS • INTELIGIBILIDAD: • Abreviaturas de uso común. • CALIDAD: • Terminología científica. • Anamnesis cuidadosa. • Exploración física completa. • Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.

3. HISTORIA CLINICA.REQUISITOS • FIABILIDAD. • ORGANIZACIÓN. • IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA: • Nombre. • Nº colegiado. • Fecha y hora del alta.

4. MOTIVO DE CONSULTA • Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias. • Permite centrar el episodio asistencial. • Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,… • Síntomas acompañantes o secundarios.

5. HISTORIA EN URGENCIAS • “ Distinta a la historia de M. Interna “ • Mas breve. • Hace mas hincapié en detalles clave en cuanto al estado hemodinámica y del nivel de conciencia. • Debe ser dinámica , los pacientes graves evolucionan en “cortos periodo de tiempo “ • Deben prevalecer los juicios diagnósticos como grandes síndromes.

6. ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos .SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES • Respiratorio. • Cardiovascular. • Digestivo. • Genitourinario. • Endocrino-metabólico. • Neurológico. • Organos de los sentidos. • Piel y mucosas. • Psicopatológica.

7. EXPLORACION FISICA • Nivel de conciencia, estado mental. • Aspecto general. • Piel y mucosas. • Lesiones externas y deformidades, úlceras,… • Auscultación cardio-respiratoria. • Abdomen. • Tacto rectal. • Percusión renal, urogenital. • Extremidades. • Neurológica. • Vascular. • Cabeza y cuello. • Osteoarticular, locomotor. • O.R.L. • Ocular. • Psicopatológica. • … • Exploración específica. • Constantes.

8. EXPLORACION FISICA.LAS ABREBIATURAS. • Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido = • C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, Tª 36’2º C

9. HOJA DE TRATAMIENTO. • Solicitud de constantes y exploraciones complementarias. • Ordenes de tratamiento. • Destino del paciente en espera de resultados o evolución.

10. HOJA DE ENFERMERIA. • Constantes. • Anotaciones de enfermería. • Exploraciones cursadas. • Tratamientos administrados.

11. CONSULTA ESPECIALISTAS • VALORACION Y ANOTACION DE LOS OTROS ESPECIALISTAS CONSULTADOS ( EN LA HOJA DE URGENCIAS , EVOLUCION O INTERCONSULTAS ) .

12. PACIENTE URGENTE • PACIENTE RCP: aquel que precisasoporte inmediato. • PACIENTE CRITICO: intensa vigilancia hemodinámica y del nivel de conciencia con medidas de soporte a mano. • PACIENTE “no grave “. • LA “PEQUEÑA URGENCIA”. • OTRAS URGENCIAS.

13. RAPIDA EVALUACION • Nivel de conciencia y sensorio: • (¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?, ¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y conservado?). • Escala de Glasgow • Aspecto general: • (¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)

14. PACIENTE RCP S.V.A

15. PACIENTE CRITICO EVALUACION RAPIDA : • RESPIRATORIA. • HEMODINAMICA. • NEUROLOGICA.

16. RAPIDAEVALUACION • PACIENTE EUPNEICO • RITMO Y FRECUENCIA NORMALES. • HEMODINAMICAMENTE ESTABLE • TOLERANCIA AL DECUBITO. • CONSCIENTE Y ORIENTADO • GCS – 15.

17. EVALUACION RAPIDA • A • B • C • D GARANTIZADOS

18. PACIENTE CRITICO “DE ENTRADA” • Tensión arterial • Frecuencia cardiaca • Frecuencia respiratoria • Temperatura • Glucemia • Saturación de O2

19. PACIENTE CRITICO MONITOR REVALUACION

20. estable reevaluacion critico

21. PACIENTE CRITICO • Historia rápida. • Generalmente se recoge a familiares. • Signos y síntomas PRINCEPS. • Prevalecen la vigilancia y las medidas de soporte sobre la exquisitez de la historia. • Continua reevaluación.

22. INICIO DE MEDIDAS TERAPEUTICAS

23. EL “MENOS GRAVE” • DA MAS “SOSIEGO”. • COSULTA HISTORIA. • CONSULTA A COMPAÑEROS. • ES MAS DIDACTICO. • “ENRIQUECEDOR” SISE REPASA

24. CONCLUSION • “NO ME ENCAJA Y COSAS POR EL ESTILO”. • “BOLAS MENTALES”.

25. ACERCAMIENTO ALPACIENTE • Acercamiento grato. • Explicación tanto al paciente como a la familia de la naturaleza del proceso y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se estimen necesarios.

26. ANAMNESIS ALICIA EN EL PAIS DE LAS MARAVILLAS

27. Aparición • ¿cuándo? • (hora de inicio) • ¿cómo? • (forma brusca,paulatina,etc) • ¿qué estaba haciendo? • (relación con actividad,reposo,etc)

28. Localización • ¿dónde? • Localización precisa en función del cuadro sindrómico

29. Irradiación • Suele haber trayectoscaracterísticos en muchosprocesos

30. Calidad • Continuo. • Cólico. • “Pinchazos”. • ¿Permite el sueño?.

31. Intensidad • Cuando se trata de patología crónica es muy útil que el paciente la compare a episodios previos. • Reevaluación continua cuando se procede tratamiento

32. F.Acompañantes • Cortejo vegetativo. • Duración. • Pródromos. • Fenómenos horarios.

33. Anamnesis Difícil • Factores culturales. • Pacientes críticos: en estos habitualmente se requiere ayuda de un compañero que interrogue a los acompañantes. • Patología basal del paciente: indagar sobre la situación basal del paciente.

34. Pruebas complementarias • Analítica. • Estudios de imagen.

37. Pruebas Analiticas • Hemograma :recuento y formula. • Bioquimica convencional :urea , glucosa iones. • Coagulacion :TP ( ACO-sintrom ). TTPA ( Heparinas ). Dimero D. • Gasometria : arterial ( FI O2 ). venosa.

41. Tratamiento • Conocimiento de los tratamientos médicos que incluye fármacos, sus dosis, vías de administración,etc. • Procedimientos quirúrgicos. • Reevaluación continua.

42. HISTORIA CLINICAEN URGENCIAS • Consideraciones. • El “acercamiento” al paciente. • Reconocimiento rápido. • La anamnesis. • Exploración física. • Pruebas diagnosticas. • Soporte terapéutico. • La reevaluación continua.