大 呕 血

1. 大 呕 血

2. 第一部分 • 67岁，男，农民，晚餐进食2个煮玉米后突发大呕血，被其家人送到医院的急诊室。患者呈嗜睡、躁动不安状态。紧急给予患者输血，静点谷氨酸钠、不可溶糖灌肠，经内镜施加止血治疗。

3. 患者8年来经常腹胀，食欲不好，乏力，小便呈豆油色。近一个月来进食明显减少，皮肤粘膜黄染，体力明显减弱，下肢浮肿。最近腹围明显增加以至于旧的裤子穿不进去。患者饮白酒20余年。

4. 查体：极度瘦弱，苍老，面容污秽。腹部膨隆，血压90/60mmHg，脉搏120次/分，呼吸24次/分，体温36.8oC。皮肤黄染。颈部及胸前见小的蜘蛛痣。乳腺似女性。肺、心脏检查未见明显异常。腹部膨隆，有移动浊音。脐周血管扩张。肝脏肋下未触及。脾大。双踝水肿至膝，左侧明显。神经系统检查：嗜睡但可唤醒。

7. 实验室检查： • 血常规：Hb 80g/L WBC 3×109/L 血小板 80×109/L

8. 血氨：520ug/L(140-490ug/L) • 尿：尿胆原（＋） 尿胆红素（＋） • 总胆红素（STB）175umol/l • 直接胆红素（CB）60umol/l

9. 白蛋白30g/L,球蛋白60g/L • ALT(谷丙转氨酶)50 U/L • AST(谷草转氨酶)60 U/L • AKP(碱性磷酸酶)125U/L

10. HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBc(+)。 • 腹部穿刺，穿刺出清凉黄色液体。 • 穿刺液检查：总蛋白1.4 g/dl，白蛋白1.0 g/dl, Rivalta实验（－），比重1.010，细胞数0.1X109。 • 穿刺液培养，Gram染色阴性。

11. 肝穿结果：没有明显肝细胞脂肪变性、Mallory小体。肝穿结果：没有明显肝细胞脂肪变性、Mallory小体。

12. 内窥镜检查

13. 第二部分 • 以后的两年多里，患者反复因为呕血、黑便等症状间断入院数次。实验室检查结果如下： ALT AST GGT ALP AFP 第一次入院 52 61 53 125 100 半年后 55 62 58 125 150 一年半后 60 79 103 221 500 两年半后 61 85 120 224 800

14. 最近患者因为厌食、进行性消瘦、肝区疼痛等症状加重再次入院。CT检查示肝脏凹凸不平，密度不均，肝各叶失调。右叶见大小不等低密度区域多处，界限模糊。血浆甲胎蛋白(serum alpha-fetoprotein)2,500 ng/ml。进行了肝穿刺活检。在等待诊断期间，患者及家属拒绝进一步治疗，几周后患者死亡。

15. 尸检 • 发育正常，营养不良。全身皮肤粘膜黄染，下肢浮肿。 • 腹部膨隆，腹水2500 ml，为清亮淡黄色液体。 • 食道：静脉曲张。 • 肝脏：1150克，黄褐色，质硬。 • 淋巴结：肝门淋巴结、腹膜后淋巴结肿大，灰白色、质硬。 • 脾：480克，中度硬，切面红褐色。