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第九章 传染病病人的护理 第六节 钩端螺旋体病

第九章 传染病病人的护理 第六节 钩端螺旋体病. Leptospirosis. 学习目标. 【 掌握 】 钩端螺旋体病常见护理诊断及医护合作性问题、措施； 【 理解 】 1. 钩端螺旋体病的流行病学、临床表现、辅助检查。 2. 钩端螺旋体病的处理要点。 3. 钩端螺旋体病的健康指导。 【 了解 】 钩端螺旋体病的病原学、发病机制、病理生理。. 概述. 致病性钩端螺旋体 （钩体）引起的 动物源性 传染病。鼠和猪为其主要传染源 , 属人畜共患病 (anthropozoonosis) 或称自然疫源性疾病 (natural focus diseases) 。

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第九章 传染病病人的护理 第六节 钩端螺旋体病

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Presentation Transcript

  1. 第九章 传染病病人的护理 第六节 钩端螺旋体病 Leptospirosis

  2. 学习目标 【掌握】 钩端螺旋体病常见护理诊断及医护合作性问题、措施； 【理解】 1.钩端螺旋体病的流行病学、临床表现、辅助检查。 2.钩端螺旋体病的处理要点。 3.钩端螺旋体病的健康指导。 【了解】 钩端螺旋体病的病原学、发病机制、病理生理。

  3. 概述 • 致病性钩端螺旋体（钩体）引起的动物源性传染病。鼠和猪为其主要传染源, 属人畜共患病(anthropozoonosis)或称自然疫源性疾病(natural focus diseases)。 • 基本病理 ：全身毛细血管的感染中毒性损伤 • 临床特点：急起发热、发热、全身酸痛乏力、结合膜充血、腓肠肌压痛及浅表淋巴结肿大。部分病例可伴有肺(肺出血)、肝(黄疸)、肾(肾功能衰竭)、CNS(脑膜脑炎) 等脏器损害。

  4. 病原学 leptospira, 长6～20µm， 直径0.1～0.2μm，由12~18个 螺旋规则而紧密盘绕的密螺旋体, 一端或二端弯曲成钩状而得名。 革兰染色阴性但不易着色,镀银染 色呈黑色或暗褐色。

  5. 分型 发现及确定有23群和200血清型（98年） 以黄疸出血群(icterohaemorrhagiae)、波摩那群(Pomona)、犬群(canicola)、七日热群(hebdomadis)、秋季群及澳洲群为大多数国家和地区的主要菌群。 国内已发现18群和70个血清型 病原学

  6. 生物学特性及抵抗力 • 不同型钩体对人的毒力及致病性不同而致病变轻重不同;有些钩体产生毒素或溶血素。 • 为微嗜氧菌,用含兔血清的柯氏(Korthof)培养基在pH7.2及28~30℃有氧条件下一周可生长。 • 在pH7.0~7.5的水或湿土中可生存1~3个月,对干燥非常敏感,在干燥环境下几分钟即死亡,对理化因素及一般消毒剂亦均很敏感。 病原学

  7. 流行病学 （一）传染源：南方以野鼠为主，北方以猪为主。 （二）传播途径：以接触传播为主，皮肤黏膜接触疫水、土壤、患病动物的皮毛、排泄物等，也可经口传染。 （三）易感性：普遍，病后对同型钩体有免疫力， 但由于菌型繁多，故可再次感染。

  8. 流行病学-传染源 • 啮齿动物野鼠类 黑线姬鼠 畜中的猪 • 病人?

  9. 流行病学-传播途径 • 主要是直接接触传播 • 亦可通过消化道、呼吸道粘膜受染。 • 亦有母婴传播，可引起流产或死胎。 • 接触疫水是传播及流行本病的重要环节。

  10. 人群普遍易感,隐性感染率高,疫区人群中60%血中可检出特异性抗体,新入疫区的人易感性高，且易发病。人群普遍易感,隐性感染率高,疫区人群中60%血中可检出特异性抗体,新入疫区的人易感性高，且易发病。 • 感染后及病后仅获同型免疫力,故可二次感染发病。 流行病学-人群易感性

  11. 流行病学-流行特征 • 流行地区：本病发病遍及全世界,以热带及亚热带地区多见。 • 国内26个省市自治区均有本病发生或流行,以长江流域及其以南、东南沿海及西南各省市自治区较严重。 • 发病季节： 多在雨季夏秋季(6~9月),8、9月为高峰。 • 青壮年、农民、渔民及下水道工人等高发。

  12. 发病机制 钩端螺旋体 ↓皮肤或黏膜 （血流） → 全身毛细血管的中毒性损伤 （早期） ↙ ↓（中期） ↘（恢复期） 感染中毒期 器官损害期 单纯败血症 (leptospitemia) ↓ 迟发型变态反应 ↗ 肺出血 后发热 内脏损害 → 肝炎 反应性脑膜炎 ↘ 间质性肾炎 眼部炎症 ↘ 脑膜脑炎 闭塞性脑动脉炎

  13. 肺黄染 肝黄色及出血灶 感染了钩端螺旋体病而引起流产的胎儿可见皮肤表面有大量的出血点 皮下与各浆膜组织等黄染

  14. 肾肿大，肾小管变性坏死，间质水肿、出血及炎细胞浸润肾肿大，肾小管变性坏死，间质水肿、出血及炎细胞浸润 Leptospiral kiney

  15. 脑膜与脑—血管损害及炎症浸润 肌肉肿胀、出血，横纹消失

  16. 发病机制-内脏损害 内脏损害期的发病机理有三种特征： 1．毛细血管病损是基础：主要组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害。 2．临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。 3．本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。临床表现类型重者，组织病变轻， 治疗后可完全恢复，如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。

  17. 发病机制-内脏损害 肺弥漫性出血机制 （1）具备三大发病要素：①钩体数量多， ②致病力强， ③毒力大； （2）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血管功能改变或结构变化； （3）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或称窗口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢入肺泡；这种出血并非血管破裂出血，实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致口鼻涌血； （4）肺组织无明显结构破坏。 next

  18. 毛细血管内皮细胞连接处示意图 紧密 松动 窗口 开启 back

  19. 临床表现 潜伏期：7~13天，平均10天。 临床表现常多种多样，轻重不一。 病程分三期：早期（钩体败血症期） 中期（器官损伤期） 后期（恢复期/后发症期）

  20. 临床表现-早期 病后1～3天：各临床类型所共有的表现 1．发 热 2．全身酸痛 3．软弱无力 4．结膜充血 5．淋巴结肿大 6.腓肠肌压痛 “发热酸痛一身乏，眼红淋大拒按压” 本期持续4～9天，绝大部分病例此时钩体自血液及脑脊液中消失。 back

  21. 临床表现-中期 • 1.单纯型（ simple type，流感伤寒型、感染中毒型） 为最常见的病型（占90%），仅有早期钩体败血症表现，轻 者似感冒，内脏损害少，3～10天自愈。 “发热酸痛一身乏，眼红淋大拒按压” 有些病例由于抵抗力较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当则 发展为内脏损害而表现为相关类型。 其它：肝肿大、咽痛、红肿

  22. 临床表现-中期 • 2.肺出血型(lung haemorrhage type) • 颇为常见，以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征。 轻度肺出血型---咳嗽、咳血，肺部少许湿罗音， 胸片可见散在点状或小片阴影。 肺弥漫性出血型----发热及中毒症状加重；气紧、心慌、窒 息，胸片双肺广泛点片状阴影或大片状融合；神志恍惚或昏迷、发绀、呼吸不规律，大量咳血, 窒息死亡。

  23. Chest x-ray of a patient with leptospirosis

  24. 肺出血先兆 胸闷气促心不安， 面色苍白唇发紫， 脉搏呼吸渐消失， 湿性罗音满肺间。

  25. 3、黄疸出血型（icterohaemorrhage type ,病程4~8天） 临床表现-中期 轻度 中度 重度 消化道症状 较明显 重 出血 无 重度 重度 DBIL 〈85umol/L 85-170umol/L 〉170umol/L 凝血功能 基本正常 异常 明显异常 尿蛋白 阴性 阳性 （ ++）以上 管型 可见 较多 预后 良好 可逐渐恢复 较差 死亡率：肾衰 70%；肝功能衰竭 20%；严重出血10%

  26. 钩体病黄疸

  27. 临床表现-中期 4、肾功能衰竭型 : 单纯出现少见， 常与黄疸出血型合并出现， 主要表现为蛋白尿、BUN↑、 Cr↑及少量细胞和管型； 严重可出现尿毒症、 急性肾衰的表现。 Peritoneal dialysis in leptospirosis

  28. 临床表现-中期 5、脑膜脑炎型(menigoencephalitis type) ： 发热3~4天后出现脑膜脑炎的临床表现，表现头痛、呕吐、颈项强直或意识障碍、瘫痪，严重者脑水肿、脑疝、呼衰。 脑脊液压力↑，蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；有核细胞<500/ML；钩体培养阳性。 back

  29. 临床表现-后期 • 后发热：经治疗或自愈后再度发热，1-3天可自退，不需治疗。 • 反应性脑膜炎：在后发热时或稍后出现，钩体培养阴性，预后良好。 • 眼的后发症：退热1W~1M，虹膜睫状体炎、脉络炎或葡萄膜炎等。 • 闭塞性脑动脉炎：波摩那型钩体病流行后2-5月，变态反应所致。脑基底部多发动脉炎导致脑缺血，引起偏瘫、失语等，大多可恢复。 back

  30. 临床表现总结

  31. 实验室检查 • 常规检查：血尿常规，血生化 • 特异性检查： 1.血培养　阳性率低，需时长。 2.血清学检查 显凝试验：>1：400（++）以上 双份血清4倍升高 确诊 3.钩体DNA探针、PCR法　早期诊断

  32. 诊断要点 1. 流行病学资料 2. 临床表现 3. 实验室检查 4.排除类似疾病

  33. 早期临床特点： （1）四个基本症状 ：畏寒发热、头痛腰痛、腓肠肌痛、衰竭表现； （2）四个基本体征 ：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌压痛、出血倾向。

  34. 打油诗 寒热“三痛”爬不起， 拒绝检查腓肠肌， 眼红出血淋巴肿， 流行多在夏秋季。

  35. 鉴别诊断 • 单纯型：流感、伤寒、败血症鉴别。 • 肺出血：大叶性肺炎、肺结核及支扩咳血鉴别。 • 黄疸出血型：急黄肝、流行性出血热、胆道感染、急性溶血鉴别。 • 肾功能衰竭型：流行性出血热、急性肾小管肾炎鉴别。 • 脑膜脑炎型：病毒性、结核性脑膜炎。

  36. 治疗要点 • 原则：“三早、一就地” 早发现、早诊断、早治疗 就地治疗 • 方法：病原治疗、对症治疗、后发症治疗

  37. (一)抗病原治疗 治疗要点-病原治疗 1.青霉素G首选药为青霉素，要求起病三日内开始使用，剂量160～240万单位/ 日。疗程5～7天，首剂用量宜小（40万单位）或加用大剂量氢化考的松500mg/次VD或地塞米松5～10mg VD,以避免发生赫氏反应。 2.其他抗生素PG过敏者可用其他抗生素如庆大霉素，链霉素等也有一定疗效。近年尚有采用咪唑酸酯治疗，成人首剂1g ,以后0.25 ,一日4次。

  38. 赫氏反应 （Jarisch-Herxheimer） 部分螺旋体（如钩体）感染病人（23.1%~68.4%或更高）在应用杀菌类抗菌素（如青霉素）后2～4小时（1/4～6）发生，突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持续1/2～2小时，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。反应之后病情恢复较快。但一部分病人在此反应之后，病情加重，促发肺弥漫性出血。 其机理可能与螺旋体大量裂解释放毒素有关。

  39. 防治赫氏反应 • 青霉素小剂量与分次给药 • 加用氢化可的松(首次使用青霉素) 处理： • 镇静剂：度冷丁、异丙嗪、氯丙嗪 • 激 素：氢化可的松

  40. 治疗要点-对症治疗 (二)对症治疗 1.肺弥漫性出血型 • 镇静：度冷丁、氯丙嗪、异丙嗪 • 激素疗法：氢化可的松 • 保持呼吸道的通畅 • 强心、止血 • 忌升压药 2.黄疸出血型 参考急性黄疸性肝炎 3.脑膜脑炎型 参考流行性乙型脑炎

  41. 常用护理诊断、措施及依据 1．体温过高 与钩体败血症有关。 （1）休息与活动 • 各型均应卧床休息,直至临床症状体征完全消失 • 不宜搬动病人，以免诱发大出血 （2）用药护理:首剂使用抗菌药物后 加强监护6h；一旦发生赫氏反应，应积极配合医生抢救 （3）对症护理 • 高热: 冰敷和温水擦浴 • 如有皮肤出血倾向时，避免酒精擦浴 • 钩体病一般不用退热剂

  42. 常用护理诊断、措施及依据 2．潜在并发症　出血 (1)病情观察： 1）注意生命体征变化：有无呼吸、心率加快、血压下降等出血性休克表现 2）注意有无出血的表现： • 皮肤、粘膜有无出血点及瘀斑 • 鼻出血、呕血、便血、血尿等 • 如有突然面色苍白、烦躁不安、呼吸、心率加快、肺部出现湿罗音、咳血丝痰等肺出血的先兆表现，应及时通知医生 3）及时进行血常规、凝血功能检查

  43. 常用护理诊断、措施及依据 （2）对症护理 肺弥漫性出血护理 1）病人绝对静卧, 吸氧 2）备好急救药物及器械 3）保持呼吸道通畅： 如出现呼吸道阻塞的征象，应及时吸出血块 必要时配合医生施行紧急气管切开 4）配合用药： 遵医嘱：哌替啶等镇静剂、止血药、氢化可的松等 • 静脉滴注时速度不宜过快 • 及时配血，争取少量多次输新鲜血 • 低分子右旋糖酐或平衡盐液等 5）做好病人及家属的心理护理，减轻紧张、焦虑情绪

  44. 健康指导 1．控制传染源　加强猪等家畜粪尿的管理，消灭田鼠。 2．切断传播途径　尤应加强个人防护。 3．预防接种　钩体多价菌苗 • 成人第1针1ml，第2针2ml，相隔半月 • 亦可口服多西环素200mg，每周1次 4．进行有关本病知识的教育 • 介绍早期及后发症表现，指导群众及早就医 • 指导病人及家属配合观察治疗的方法

  45. 总结 • 致病性钩体引起的自然疫源性传染病 • 鼠类和猪是两大主要传染源 • 临床表现复杂、多样化 • 青霉素是病原治疗的首选，注意治疗后赫氏反应，治疗应住院密切观察

  46. 练习题 1.钩体致病的主要物质是： A．菌体　　B．钩体一端的钩　　C．轴丝 D．毒素　　E．胞壁 2．传播钩体病的主要方式是： A．虫媒叮咬　　B．皮肤接触疫水 C．食入污染食物　　D．呼吸道吸入病原体 E．接触受感染的动物 3.钩体病致死的主要原因是： A．肝功能衰竭　　B．肾功能衰竭　　C．肺大出血 D．消化道大出血　　E．中枢性呼吸衰竭

  47. 练习题 4.感染钩体后，发病与否及病情的轻重主要由什么决定： A．钩体的毒力　　B．钩体的数量 　　C．钩体的菌群 D．机体的免疫力　　E．钩体的菌型和机体的免疫力 5.钩体病病损的基本特点是： A．肺毛细血管出血　　B．肝细胞变性、炎性细胞浸润 　　 C．弥漫性血管内溶血　　D．毛细血管损伤所致的严重功能紊乱 E．全身性小血管中毒性损伤 6.钩体病病理改变的突出特点是： A．机体器官功能障碍的严重程度和组织形态变化轻微的不一致 B．肝细胞变性肿胀、炎性细胞浸润　　 C．肾间质水肿、炎症细胞浸润　　 D．肺毛细血管出现微型缺口，红细胞溢入肺泡 E．腓肠肌肿胀、横纹消失与出血

  48. 练习题 7.在临床中对钩体病和流行性出血热的鉴别诊断最有意义的是： A．稽留热　　B．头痛、周身酸痛　　C．皮肤出血点 D．腓肠肌明显压痛　　E．结膜充血 8.钩体病人后发热的原因是： A．复发　　B．再燃　　C．继发感染　　D．变态反应 E．体温调节中枢功能紊乱 9.不属于钩体病后发症的是： A．后发热　　B．心肌炎C．闭塞性脑动脉炎　　 D．反应性脑膜炎　　 E．虹膜睫状体炎

  49. 练习题 10.关于钩体病的临床表现，下列哪项是错误的： A．急起发热，多呈稽留热型，部分呈驰张热 B．全身肌肉酸痛，以腓肠肌和腰背肌肉疼痛较为突出　　 C．结膜充血，伴明显畏光、有分泌物 D．浅表淋巴结肿大与疼痛，多为腹股沟淋巴结　　E．少数病人有腹泻 11．钩体病患者，肌注青霉素40万U15分钟后突然出现畏寒、寒战、高热，血压83/60mmHg，呼吸急促，脉搏130次/分，双肺可闻湿罗音。首先应考虑哪种可能： A．青霉素过敏反应　　B．钩体病合并肺部感染 C．钩体病合并疟疾　　D．青霉素治疗后赫氏反应 E．钩体病合并败血症　　 12．男，30岁，农民，8月7日入院。急起畏寒，高热伴全身酸痛，乏力，病程第5天出现面色苍白，心悸，烦躁不安，气促，双肺有干湿罗音，X线检查有散在性片状阴影，呈融合趋势。实验室检查：WBC14×109/L，N0.78，L0.22，尿蛋白＋，尿RBC0～5个/HP.最可能的诊断是： A．流行性出血热　　B．大叶性肺炎　　C．钩体病　　 D．流行性感冒　　 E．伤寒并发支气管肺炎

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