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開業小児科医にとっての

開業小児科医にとっての. 「中耳炎」と「小児急性中耳炎ガイドライン」. つちだ小児科 土田晋也. 第６回 URIEM 08 年 2 月 3 日　東京. 発表内容. 「中耳炎」といっても 開業小児科医がみる中耳炎と耳鼻科医（特に大学病院耳鼻科医）がみる中耳炎は似て異なるもの 小児急性中耳炎診療ガイドライン 小児科医が使用した場合の、その妥当性と課題を自験例をもとに検証 「おまけ」・・. 自己紹介をいたします. 1986 年　福井医大卒 2003 年　医院開業 2007 年　 ATOMS 出席 専門分野 開業前　小児腎臓病 開業後　小児感染症、

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Presentation Transcript

  1. 開業小児科医にとっての 「中耳炎」と「小児急性中耳炎ガイドライン」 つちだ小児科 土田晋也 第６回URIEM08年2月3日　東京

  2. 発表内容 • 「中耳炎」といっても • 開業小児科医がみる中耳炎と耳鼻科医（特に大学病院耳鼻科医）がみる中耳炎は似て異なるもの • 小児急性中耳炎診療ガイドライン • 小児科医が使用した場合の、その妥当性と課題を自験例をもとに検証 • 「おまけ」・・

  3. 自己紹介をいたします • 1986年　福井医大卒 • 2003年　医院開業 • 2007年　ATOMS出席 • 専門分野 • 開業前　小児腎臓病 • 開業後　小児感染症、 　　　　　　　育児支援

  4. マクロビュー • 観察視野は2倍 • 拡大倍率は1.3倍 • 光源がより明るい • 焦点調節が手元でできる • ニューマティック･オトスコピー • マクロビューに送気球を装着してプカプカするだけで得られる情報が飛躍的に多くなる　

  5. 「中耳炎」といっても • 開業小児科医がみる中耳炎と耳鼻科医（特に大学病院耳鼻科医）がみる中耳炎は似て異なるもの

  6. 疑問　 はじめての中耳炎は生後何ヶ月頃？　 その臨床像は？ 土田晋也. 中耳炎とはじめて診断された1才未満症例の臨床像　外来小児科　2007；10： 247～242

  7. 対象と方法 • 期間：06年9月～07年3月　冬季 • 対象：予防接種（BCG、DPT）、定期健診（4ヶ月、10ヶ月）も含めて複数回当院を受診した1才未満児757例 • 受診理由によらず全例の鼓膜を観察 • 757例中、両耳観察可能だった485例（64％）を対象　

  8. はじめての中耳炎ー7ヶ月頃にー 非中耳炎または中耳炎再診 90 はじめての中耳炎61例　/485例（13%） 80 70 対象者数（人） 60 50 40 30 20 10 0 （ヶ月） 月令 3 4 5 6 7 8 9 10 11 中耳炎 初診例頻度 7％　　14％　14％　29％　46％　　23％　7％　10％　8％

  9. はじめての中耳炎（初めての熱）は母体からの移行抗体がなくなる生後6ヶ月から1才の間に経験はじめての中耳炎（初めての熱）は母体からの移行抗体がなくなる生後6ヶ月から1才の間に経験

  10. はじめての中耳炎ー中耳炎とわからず受診58例（95％）ーはじめての中耳炎ー中耳炎とわからず受診58例（95％）ー 12 中耳炎とわからず受診 11 中耳炎を疑って受診 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 月令（ヶ月）

  11. （ID6599）　8ヶ月、男児、未入園DPT接種のため受診、感冒症状あり（ID6599）　8ヶ月、男児、未入園DPT接種のため受診、感冒症状あり R L 初診時 （9月1日） 4日後

  12. （ID7727）　4ヶ月、男児、未入園BCG接種のため受診、感冒症状なし（ID7727）　4ヶ月、男児、未入園BCG接種のため受診、感冒症状なし R L 初診時 （3月14日） 1ヵ月後（DPT１)　　同様所見 2ヵ月後（DPT２）

  13. はじめての中耳炎ー片側46例（75％）ー 12 11 片側中耳炎 10 両側中耳炎 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 月令（ヶ月）

  14. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 はじめての中耳炎ー有熱24例（39％）ー 12 熱なし 11 10 熱あり 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 月令（ヶ月）

  15. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 はじめての中耳炎ー抗生剤使用15例（25％）ー 12 経過観察のみ 11 10 抗生剤使用 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 月令（ヶ月）

  16. まとめ（1） • はじめての中耳炎は母体移行抗体がなくなる6ヶ月以降から1才の間に無自覚、無治療のうちに経験する • 無自覚、無症候性であるため「小児科」を受診することが多い • 病態は一過性中耳貯留液（Silent effusion）とでも呼ぶべき？ • 経過観察のみでいい場合が多い

  17. 小児急性中耳炎診療ガイドライン 小児科医が使用した場合の、 その妥当性と課題を自験例をもとに検証

  18. 「小児急性中耳炎診療ガイドライン」（日本小児耳鼻咽喉科学会誌　27：71-107、2006）　 以下、「耳学会」と略 日本の臨床医のための小児急性中耳炎診療指針 「抗菌薬適正使用ワ-キンググル-プ」（外来小児科 8：57-84、2005)　　以下、「WG」と略

  19. 対象疾患と目標：小児急性中耳炎（1 5才未満）の診断・検査・治療指針を示す。目標は、発症3週後の時点での鼓膜所見の改善。　　　　　対象者：耳鼻科医（小児科医使用上の注意点）①小児科医が扱う中耳炎は経過が緩慢かつ軽症なため、過剰診療になってしまう危険性あり。②急性中耳炎以外の疾患は除外されていることが前提。まず、他疾患を除外してから！③急性中耳炎以外の上気道炎および関連疾患に対する言及なし。 「耳学会」 「WG」 対象疾患と目標：小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬の適正使用のため指針を示す。目標は抗菌薬乱用の防止。　　　　　対象者：臨床医

  20. 対象疾患と目標：小児急性中耳炎（1 5才未満）の診断・検査・治療指針を示す。目標は、発症3週後の時点での鼓膜所見の改善。　　　　　対象者：耳鼻科医（小児科医使用上の注意点）①小児科医が扱う中耳炎は経過が緩慢かつ軽症なため、過剰診療になってしまう危険性あり。 ②急性中耳炎以外の疾患は除外されていることが前提。まず、他疾患を除外してから！③急性中耳炎以外の上気道炎および関連疾患に対する言及なし。 「耳学会」 「WG」 対象疾患と目標：小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬の適正使用のため指針を示す。目標は抗菌薬乱用の防止。　対象者：臨床医

  21. （ID5828）　1才0ヶ月、男児、未入園感冒症状あり、耳痛・熱なし（ID5828）　1才0ヶ月、男児、未入園感冒症状あり、耳痛・熱なし R 初診時 （8月8日） L 小児耳学会 WG 体温37.2℃ 鼓膜発赤（+） 鼓膜膨隆（++） 急性中耳炎 Low Risk群 経過観察のみ 体温37.2℃1点 鼓膜発赤　2点 鼓膜膨隆　8点 年令加算　3点 計14点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開 1ヵ月後 （9月4日）

  22. （ID3675）　1才5ヶ月、女児、園児感冒症状あり、耳痛・熱なし（ID3675）　1才5ヶ月、女児、園児感冒症状あり、耳痛・熱なし 小児耳学会 WG R L 初診時 （1月31日） 体温36.8℃ 鼓膜発赤（+） 鼓膜膨隆（+） 滲出性中耳炎 経過観察のみ 体温36.8℃0点 鼓膜発赤　2点 鼓膜膨隆　4点 年令加算　3点 計9点＝中等症 AMPC5日間投与 1ヵ月後　同様所見 4ヵ月後　正常所見

  23. 対象疾患と目標：小児急性中耳炎（1 5才未満）の診断・検査・治療指針を示す。目標は、発症3週後の時点での鼓膜所見の改善。　　　　　対象者：耳鼻科医（小児科医使用上の注意点）①小児科医が扱う中耳炎は経過が緩慢かつ軽症なため、過剰診療になってしまう危険性あり。 ②急性中耳炎以外の疾患は除外されていることが前提。まず、他疾患を除外してから！ ③急性中耳炎以外の上気道炎および関連疾患に対する言及なし。 「耳学会」 「WG」 対象疾患と目標：小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬の適正使用のため指針を示す。目標は抗菌薬乱用の防止。　対象者：臨床医

  24. （ID6888）　1才6ヶ月、女児、未入園高熱2日目40.7℃、咳、鼻水あり、不機嫌なし（ID6888）　1才6ヶ月、女児、未入園高熱2日目40.7℃、咳、鼻水あり、不機嫌なし 小児耳学会 R L WG 初診時 （4月9日） 体温40.7℃ 鼓膜発赤（+） 鼓膜膨隆（++） 急性中耳炎 High Risk群 体温40.7℃2点 鼓膜発赤　2点 鼓膜膨隆　8点 年令加算　3点 計15点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開 採血 WBC19,200 CRP21.7mg/dl 血培、鼓膜穿刺して CTRX点滴静注 翌日 血培、穿刺液ともに　 PSSP（+）、莢膜血清型 4型

  25. （Case４）　5ヶ月、男児、未入園昨夜から熱38.4℃　咳･鼻水なし　活気なし（Case４）　5ヶ月、男児、未入園昨夜から熱38.4℃　咳･鼻水なし　活気なし 小児耳学会 WG R L 11月6日 発熱38.4℃ 鼓膜発赤（+） 鼓膜膨隆（+） 滲出性中耳炎 経過観察　 発熱38.4℃2点 不機嫌　1点 鼓膜発赤　2点 鼓膜膨隆　4点 年令加算　3点 計12点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開 採血 WBC13,700 CRP0.7mg/dl 検尿　 膿尿、桿菌1×106/ml以上 尿培養　E.coli 1×106/ml以上 検尿

  26. 対象疾患と目標：小児急性中耳炎（1 5才未満）の診断・検査・治療指針を示す。目標は、発症3週後の時点での鼓膜所見の改善。　　　　　対象者：耳鼻科医（小児科医使用上の注意点）①小児科医が扱う中耳炎は経過が緩慢かつ軽症なため、過剰診療になってしまう危険性あり。 ②急性中耳炎以外の疾患は除外されていることが前提。まず、他疾患を除外してから！ ③急性中耳炎以外の上気道炎および関連疾患に対する言及なし。 「耳学会」 「WG」 対象疾患と目標：小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬の適正使用のため指針を示す。目標は抗菌薬乱用の防止。　対象者：臨床医 結果的に、 膿性鼻汁があるから、、アデノイドがあるから、、という理由で抗生剤適正使用につながっていない

  27. 発表内容 • 「中耳炎」といっても • 開業小児科医がみる中耳炎と耳鼻科医（特に大学病院耳鼻科医）がみる中耳炎は似て異なるもの • 小児急性中耳炎診療ガイドライン • 小児科医が使用した場合の、その妥当性と課題を自験例をもとに検証 • 「おまけ」・・

  28. 開業小児科の経営患児が３才未満の場合は小児科外来診療（包括）を採用できる開業小児科の経営患児が３才未満の場合は小児科外来診療（包括）を採用できる 平成8年～ 包括にしている平均的な開業小児科： 体重10kg　○○アクト　5日間=1323円、○○ドシリン　5日間=165円・・・ペニシリン好き、ジェネリック好き！（院内処方）　 　　　　　　　○○フィン　1473円/日・・・できればしたくない、特に3日連続となると、、 スタッフ　看護婦3人、事務2～3人・・・ 午後6時以降も勤務となるため求人難

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