Primární a sekundární prevence gynekologických malignit

1. Primární a sekundární prevence gynekologických malignit Michael J. Halaška onkogynekologické oddělení Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol

2. Prevence = předcházení nemoci • I. prevence: proti vzniku nemoci • II. prevence: zabránění rozvoji již vzniklé nemoci Praktický slovník medicíny, Maxdorf 1994 • screening: včasná detekce onemocnění • WHO kritéria 1968: závažné onemocnění, dobrá léčba při včasné detekci, snadné provedení, jasné podmínky, ekonomicky výhodné • tumor markery (biochemické, cytologické, vaskulární změny, změny struktury) • ca hrdla děložního, ca mammae

3. C51 Karcinom vulvy

4. C51 Epidemiologie • incidence: 3-4/100 000 žen, mortalita 1,7 5.

5. C51 Etiologie a patogeneza • Etiologie: HPV typ 16, 33, 18, imunosuprese • Rozdělení: • typ I (bowenoidní): premenopauzálně, v 66% HPV pozit, často CIN, VaIN, v okolí je VIN, kuřačky, sexuální život, poruchy imunity, multifokální, G1, mělká invaze • typ II (simplexní): postmenopauzálně, v 20% HPV pozit, v okolí často lichen sclerosus, skvamozní hyperplázie, nekuřačky, genetika, mutace unifokální, G3, infiltrativní

6. C51 Prevence • I. prevence • prevence STD • omezení kouření • vakcíny • II. prevence • pravidelné kontroly - kolposkopie

7. C53 Karcinom děložního hrdla

8. C53 Epidemiologie • incidence 21, mortalita 8 4.

9. C53 Etiologie • HPV 16 (50%), 18, 31, 33, 45 • 99,7 % pozitivní u ca hrdla po celém světě • inkorporace do lidské DNA • produkce onkoproteinů pE6 (blokuje p53), pE7 (blokuje lymphocyte killer) • kofaktory: • kouření • HAK • jiné STD přechodná infekce infekce perzistentní progrese do CIN… kouření, HAK, HSV2, chlamydie

10. C53 I. prevence a) nereálné • nedoporučovat HAK • omezení pohlavní aktivity b) reálné • prevence STD • prevence kouření • vakcíny

11. C53 I. prevence Vakcíny: profylaktická, terapeutická, kombinovaná a) profylaktická: před začátkem pohlavního života aplikace ? Galloway,DA Lancet Infect Dis 2003

12. C53 I. prevence b) terapeutická • indukce Tc - lymfocytů • rozpoznání antigenů E6, E7 • virové vektory, DNA vakcíny c) kombinovaná • stimulace protilátkové odpovědi proti L1, L2 + indukce Tc - lymfocytů • chimerický papiloma-like antigen: modifikovaný L1 s E7

13. C53 II. prevence Screening • může redukovat incidenci až o 90 % • organizovaný / oportunní • jaký test • OC (LBC) • HPV • cílová skupina • od kdy – do kdy • jak často • á 1 rok: 93%, 2 roky: 93 %, 5 let: 84 % IARC 1986

14. C53 II. prevence • Onkologická cytologie • specificita 70-95% • střední senzitivita, nízká reproduktibilita • ALTS - US multicentric clinical trial - interobserver reproducibility OC • ASCUS 43 % • LSIL 68 % • HSIL 47% • inovace: • Liquid based cytology • vyšší senzitivita, vyšší cena, náhrada za konvenční OC á 2 roky • automated PAP (pomocí počítače)

15. C53 II. prevence • HPV testace • detekce high-risk kmenů • vysoká senzitivita, nižší specificita, drahé • nebylo schváleno FDA jako screening • možná jako alternativa za OC: LBC+HPV á 3 roky • metody: • hybridizační (DIGENE): směs 18 HPV RNA prob • southern blotting • FISH • PCR (MULTIGENE, ROCHE) Saslow,D. CA Cancer J Clin, 2002

16. C53 II. prevence • doporučení EU: OC á 3-5 let, ve 30-60 letech, ne před 20. rokem • doporučení WHO: záleží na zemi, 1x ve 40 letech / á 5-10 let od 35-55 / á 3- 5 let od 25-60 • ACOG: OC 3 roky po 1. pohlavním styku/nebo v 21 letech, do 30 let OC á 1 rok, nad 30 let: po 3 negativních OC á 2-3 roky/OC + HPV dále á 3 roky

17. C53 II. prevence • návrh 1998 0-35 let oportunní 1-1-3 35 cyto + HPV HR 40 cyto 45 cyto + HPV HR 50 cyto 50- oportunní 3 roky • návrh 2003 25-60 cyto + kolposkopie 1 rok při sporném nálezu HPV HR akreditace laboratoří

18. C54 Karcinom endometria

19. C54 Epidemiologie • incidence 30, mortalita 6 2.

20. C54 Etiologie • syndrom ca endometria: obezita, (DM, hypertenze) nyní spíše: postmenopauzální syndrom • věk: 6., 7. dekáda • nulliparita (RR=2,8) • infertilita (RR=8) • pozdní menopauza (RR= 2,4) • tamoxifen (RR=2,4) • estrogeny produkující nádory, exogenní estrogeny (RR=2,3) • HAK, kouření • více živočišných bílkovin a tuků • nepolypozní kolorektální ca Kottmeier 1969, Gronroos 1993, Levi 1993, Grady 1995, Gal 1994

21. C54 Prevence • I. prevence • prevence obezity • vyšší parita • léčba sterility • dietní úpravy • II. prevence (77% onemocnění diag. v časné fázi) • biopsie endometria (kyrety Novak, Kevorkian, pipelle Unimar, minihysteroskopie) • UZ kontroly: tloušťka endometria nad 4 mm • onkologická cytologie: nízká senzitivita • biochemická detekce k-ras, p53, PTENMMAC1 • ke zvážení rizikové skupiny (nepolypozní kolorekt. ca) ACS guidelines, CA Cancer J Clin, 2003

22. C56 Karcinom ovaria

23. C56 Epidemiologie • incidence 21, mortalita 15 3.

24. C56 I. prevence • HAK • dietní návyky • vyšší parita • laktace

25. C56 II. prevence • není prokázáno, že detekce časnějšího stádia bude redukovat mortalitu, screening v současné době není uskutečnitelný U.S. Preventive Services Task Force Screening a) sérové markery • CA 125 • antigen fetálního amniálního a coelomového epitelu • doména A (Monokl Ig OC125), doména B (Monokl Ig M11) • detekce směsi, hodnoty do 36 U/ml • stadium I elevace v 50% • stadium III elevace v 90% • podle prospektivních studií (Švédsko, Nový Zéland) specificita 97%, pozitivní prediktivní hodnota 4,2%, což je nedostatečné • elevace u ca pankreatu, prsu, močového měchýře, plic, divertikulitis, uterus myomatosus, endometrióza Nelson,HD Agency for Healthcare Research and Quality, 2004

26. C56 II. prevence • sekvenční odběry CA 125 • u benigních o. jsou stacionární, u maligních stoupají • kombinace s transvaginálním UZ • specificita 99,9%, pozitivní prediktivní hodnota 26,8% • mammoglobin 2 (MGB2) • na základě gene expression microarray • mesothelin • HE4 • plasma lysophospatidic acid (LPA) Adib,T. Br J Cancer 2003

27. C56 II. prevence b) biomarkery • CA 72-4 • asociován s mucinózním ca ovaria • rozporuplné výsledky • M-CSF (makrofág - colony stimulating factor) • v kombinaci s CA 125 zvyšuje senzitivitu • OVX1 • kombinace (CA 125, OVXI, M-CSF) • galaktosyltransferáza

28. C56 II. prevence c) transvaginální UZ • suspektní známky: komplexní cysty, solidní, intraluminální papilace, ascites, snížení indexu pulzatility (pod1,0) a rezistence (pod 0,4) na flowmetrii, bilaterální nález d) vybraná populace (5-10% je vrozená) • věk nad 50, postmenopauzální • norm. populace má celoživotní riziko: 1,4% • 1 příbuzný s ca: 2- 4% • 2 příbuzní s ca: 40% • BRCA 1,2, p53 • 3 studie: 1228 žen u kterých CA 125 + UZ, žádný ca, falešná pozitivita 0,4-3,9%

29. C50 Karcinom prsu

30. C50 Epidemiologie • incidence 90, mortalita 36 1.

31. C50 Epidemiologie • pohlaví: žena x muž 135:1 • věk: 65 versus 30 let RR 17 • menarché časná RR 2 • 1. porod časný RR 2-3 • menopauza pozdní RR 2 • kojení déle než 1 rok RR 0,8 • HRT RR 1,5 • životní styl BMI nad 35, alkohol, vysoký sociálně-ekonomický standard • rodinná anamnéza 1. linie RR 2-3 2. linie RR 1,5 • genetická predispozice BRCA 1,2 • životní prostředí (xenobiotické estrogeny, genotoxické látky, radiace, léky - blokátory Ca kanálu)

32. C50 Prevence • I. prevence • komplex nutričních a hormonálních faktorů (kojení, porod, ) • redukce nepříznivých vlivů zevního prostředí (ionizující záření, kancerogeny) • chemoprevence (tamoxifen, fytoestrogeny) NSABP P-1, B-21 • II. prevence • screening - mamografie: 45 - 69 let, á 2 roky • doporučení ČGPS: • normální riziko: 30-35 samovyšetřování 35-40 klinické vyšetření á 1 rok 45-69 MG á 1-2 roky • rizikové faktory: - 5 let

33. Souhrn