Актуальность проблемы послеоперационных гнойно-септических осложнений (ГСО)

1. XVIII Международная научно-практическая конференция "ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ" 7-8 октября 2013 года, Москва Воробьев П.А., Безмельницына Л.Ю., Краснова Л.С., Муравский В.А., Давыдова Т.В., Сытов А.В., Гурачевская Т.С, Шиманович Е.В. Клинико-экономический анализ эффективности АТА-теста для диагностики гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде

2. Актуальность проблемы послеоперационных гнойно-септических осложнений (ГСО) • Частота послеоперационных ГСО в отделениях хирургического профиля составляет 2-10% несмотря на проведение антибиотикопрофилактики*; • Доминируют послеоперационный перитонит, абсцессы брюшной полости, острые пневмонии, а так же обширные флегмоны брюшной стенки; • Часто встречаются нагноения послеоперационной раны • ГСО влияют на длительность пребывания в стационаре, значительно увеличивают затраты на лечение, могут быть причиной инвалидизации и летального исхода *Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Матвеев С.И Проблема гнойно-септических инфекций в стационарах хирургического профиля

3. Основные функции альбумина • Поддержание онкотического давления • Транспортная (перенос жиров, токсинов, лекарств и др.)

4. Свойства сывороточного альбумина, как основного транспортного белка • За счет изменения структуры сывороточный альбумин способен переносить жирные кислоты и другие биологически активные вещества, а также токсины и молекулы лекарственных препаратов • На структуру альбуминов влияют патологические белки, что приводит к нарушению транспортной и детоксикационной функций альбуминов (Lowenthaletal., 2005)

5. Исследования - прототипы • Оценка величины эффективной концентрации альбумина (ЭКА) (Родман Г.В. И соавт., Москва, 2000 г.) • Метод флуоресцентного зонда К-35 (Андреева, Екатеринбург 2003 г., ) • АТА-тест в диагностике ГСО в раннем послеоперационном периоде (РОНЦ им.Н.Н.Блохина, 2006 г.) • Изучение показателя ЭКА как критерия эффективности терапии методом продленной гемофильтрации (Фомин А.М.и соавт., МОНИКИ, 2012 г.)

6. АТА-тест - инновационный диагностический метод оценки структурных и функциональных изменений альбумина. В основе метода лежит регистрация спектров электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) сыворотки крови, в которую добавляется спиновая метка (16-доксил- стеариновая кислота). Специфическое связывание метки альбумином сыворотки крови приводит к ее фиксации, спиновая метка становиться ограниченно подвижной, в результате чего изменяется ее ЭПР-спектр.

7. История создания метода • Метод был разработан на базе НИИ онкологии и медицинской радиологии Минздрава Белорусской ССР (конец 80-х – начало 90-х гг.) • В его совершенствовании приняли участие специалисты Университетского госпиталя Шарите в Берлине, Института трансфузиологии и Института Медицинской физики и биофизики Лейпцигского университета (Германия), Орегонского университета здоровья и науки (США). Работы осуществлялись под руководством Владимира Муравского (90-е – 2000-е гг.) • В Германии прибор и набор реагентов сертифицированы согласно нормам EU (CE) • В 2012-13 гг. прибор и наборы реагентов зарегистрированы в Белоруссии и в Российской Федерации

8. Области применения АТА-теста • прогнозирование, диагностика и мониторинг эффективности терапии гнойно-септических осложнений (ГСО) • оценка динамики злокачественного процесса • оценка качества трансфузионных сред invitro • доклиническая диагностика преэклампсии (гестоза)

9. Характеристика параметров, определяемых с помощью АТА-теста

10. Оборудование и наборы реагентов • АНАЛИЗАТОР ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭЛЕКТРОННОГО ПАРАМАГНИТНОГО РЕЗОНАНСА«ЭПР АХМ-09» (Регистрационное Удостоверение № ФСЗ 2012/12247 от 1 июня 2012г.) • НАБОР РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ АЛЬБУМИНА ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ («АТА-тест-Т-20», «АТА-тест-Т-80»)

11. «Оценка клинической и экономической эффективности АТА-теста для диагностики ГСО в раннем послеоперационном периоде» МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ОБЩЕСТВО ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ», 2012-2013 гг.

12. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Проспективное обсервационное контролируемое изучение типичной практики ведения больных после обширных хирургических вмешательств, с высоким риском развития гнойно-септических осложнений (ГСО) КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА: РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина

13. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ • онкологические больные с плановой операцией на органах малого таза, грудной и брюшной полостях, почках и крупных суставах; • онкологические больные с плановой операцией по поводу рака пищевода, требующего обширного хирургического вмешательства на грудной и брюшной полости (гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), субтотальная резекция пищевода с внутреплевральной пластикой широким желудочным стеблем с трехзональнойлимфодисекцией (Льиса) • возраст от 18 лет и старше; • ранний послеоперационный период; • отсутствие гнойно-септических заболеваний в течение 3-х месяцев до операции; • отсутствие печеночной (нормальный уровень билирубина, трансаминаз, иных показателей клеточного распада) или почечной недостаточности (нормальный уровень креатинина и мочевины) в предоперационном периоде

14. КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ • возраст менее 18 лет; • гнойно-септические заболевания в течение 3 месяцев до операции; • расширенные операции на поджелудочной железе, печени и желчных протоках; • признаки печеночной и почечной недостаточности у пациента до операции

15. Общая характеристика больных • Средний возраст пациентов – 60,3±12,6 лет (от 19 до 87 лет) • Соотношение по полу: мужчины — 59%, женщины - 36%, данные о 5% пациентов отсутствуют.

16. Онкологические заболевания включенных в исследование пациентов (n=132)

17. Антибиотикопрофилактика Все пациенты получали цефалоспориныII поколения или сульперазрон

18. График забора крови(все больные, n=132) • В первые 1-2 ч после операции • Через 10-12 ч после операции • Через 20-24 ч после операции • В течение 3-х суток после операции • В течение 5-ти суток после операции • В течение 7-ми суток после операции

19. КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Обязательные признаки: • Сочетание лихорадки свыше 38 градусов Цельсия в течение более суток после операции и лейкоцитоза свыше 9*10ⁿ, где n=9. Дополнительные признаки: • Признаки перитонита; • Признаки пиелонефрита; • Признаки пневмонии; • Признаки иной локальной инфекции; • Признаки сепсиса; • Гнойное отделяемое из послеоперационной раны

20. Характеристика ГСО в раннем послеоперационном периоде (n=27)

21. График забора крови(больные c ГСО, n=27) • Ежедневно с момента установки диагноза гнойно-септических осложнений, согласно критериям; • Максимальный период наблюдения – 14 суток; • Если купирование воспалительного периода происходило в более короткий срок, забор образцов завершался после нормализации клинических и лабораторных показателей (температура ниже 37С и лейкоцитоз в рамах 9*10ⁿ, где n=9 в течение 2-3 суток).

22. Расчет прямых медицинских затрат • Медицинские услуги • Лекарственные средства, кровь и ее компоненты • Парентеральное питание • Затраты на койко-дни

23. Прогностическая значимость АТА-теста

24. Показатели АТА-теста в первые 2 часа после операции (Т1)

25. DTE,% Детоксикационная активность DTE в первые 2 часа после операции(Т1) 70 60 50 40 30 20 группы пациентов 10 С ГСО Без ГСО

26. ВE,% 80 Эффективность связывания(ВE)в первые 2 часа после операции (Т1) 70 60 50 40 30 20 группы пациентов 10 С ГСО Без ГСО

27. RTQ,% 80 Реальное качество транспорта(RTQ)в первые 2 часа после операции (Т1) 70 60 50 40 30 20 группы пациентов 10 С ГСО Без ГСО

28. Оценка эффективности терапии

29. Детоксикационная активность альбумина (DTE)больные с ГСО (n=27) и без них (n=105) 120 ч. Часы после операции

30. Эффективность связывания альбумина (BE)больные с ГСО (n=27) и без них (n=105) 2 ч. 72 ч. 12 ч. 24 ч. 120 ч. 168 ч. Часы после операции

31. Реальное качество транспорта (RTE) больные с ГСО (n=27) и без них (n=105) 2 ч 168 ч. Часы после операции

32. Показатель детоксикационной активности альбумина (DTE)умершиебольные с ГСО (n=5)

33. Корреляция с лабораторными показателями – маркерами воспаления:1) Уровень лейкоцитов2) Лейкоцитарная формула3) РОЭ4) Фибриноген5) Прокальцитонин • Показатели АТА-теста позволяли выявить группу риска по развитию ГСО в первые часы после операции, другие определяемые маркеры воспаления реагировали позже • В динамике показатели АТА-теста соответствовали клинической картине и изменениями лабораторных показателей (уровень лейкоцитов и результаты подсчета лейкоцитарной формулы)

34. Прямые медицинские затраты на одного больного

35. Выводы • У всех онкологических больных в первые сутки после операции показатель детоксикационной активности альбумина (DTE) был ниже нормы (27±15, медиана 26; норма 40-175%); у больных с последующим развитием гнойно-септических осложнений (ГСО) показатель DTE был в 1,6 раза ниже по сравнению с показателями пациентов без ГСО и составил 16,4±7,5, медиана 7,5 • Показатели эффективности связывания (BE) и реального качества транспорта(RTQ) в группе пациентов с ГСО также были снижены в 2 раза в первые часы после операции по сравнению с показателями в группе без ГСО • У больных без ГСО показатели BE, RTE и DTEнормализовались на 7-е сутки после операции, при развитии ГСО отмечалась тенденция к их снижению • В первые сутки после операции уровень DTE ниже 10% был отмечен у всех умерших пациентов • Показатель DTE ниже 20% в 1-е сутки после операции может являться прогностическим по отношению к развитию ГСО • Прямые затраты на ведение одного пациента с ГСО составили 281 752 руб., что в 3 раза выше, чем суммарные затраты на одного пациента без ГСО, которые равны 95 372 руб.

36. Заключение • Определение показателя детоксикационной активности альбумина (DTE) имеет прогностическое значение для оценки риска развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у онкологических больных • Динамика показателя DTE может быть критерием оценки эффективности проводимой терапии гнойно-септических осложнений, в частности, правильности выбора антибиотика • Уровень показателя DTE может быть критерием оценки при выборе антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики

37. СПАСИБО и БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!Наши контакты:bezmelnitsyna.lyudmila@rspor.ruoffice@rspor.ruwww.rspor.ru