消化性潰瘍

1. 消化性潰瘍 署立台中醫院 外科部 消化外科 主治醫師 劉懷祖

2. 壹、前言 • 與消化系統有關的潰瘍，稱為消化性潰瘍，方便與身體其他部位的潰瘍區分。一般人所謂消化性潰瘍，包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍。 • 據統計，約有５～１０％的美國人一生當中曾受此疾病困擾，男性患者又比女性多，但隨著職業婦女的增加，女性患者的比例有增加之勢。除了診斷及治療消化性潰瘍的花費外，生產力的減少更造成社會莫大的損失。因此我們特別要重視消化性潰瘍的概念及處理。

5. 一、為什麼會發生 • 個人的胃壁都會分泌一種不很活躍的物質－胃蛋白脢原，當它和胃中的鹽酸混合之後，就變成一種非常活躍的物質--胃蛋白脢（胃酸），可以分解胃內的食物，胃酸能分解食物，也能侵蝕胃壁，但正常情況下，腸胃黏膜對胃酸的侵襲有很好的防衛能力，主要依靠表皮細胞及其分泌之黏液、胃黏膜細胞膜之阻酸作用及許多的內在因子等。健康的胃腸係因攻擊因子和防禦因子互相平衡，一旦破壞此一平衡，各種消化性潰瘍的症狀於焉出現。

6. 二、症狀和病程： • 典型的消化性潰瘍是心口燒灼痛，疼痛可以放射到胸部或背部。消化性潰瘍有胃潰瘍及十二指腸潰瘍，症狀能由服用制酸劑緩解，前者進食後可能症狀加劇。 • 患者也會打嗝、嘔酸水或腹脹等不適。身體檢查除了上腹部可能有壓痛外，多半沒有特別異常。 • 嚴重的消化性潰瘍會產生許多併發症，可能因消化性出血的情形，或因腸胃穿孔而出現腹部僵硬之急性腹部症狀，或因潰瘍處發炎變形而有腸阻塞的現象。消化性潰瘍若不加以治療，有一部份患者會自行癒合，但其中一大半會在一年內復發，其中少數更會發生出血、穿孔或阻塞的併發症。

7. 三、危險因子： • 潰瘍形成的促發因子： 1. 對黏膜的直接刺激 2. 影響黏膜保護或刺激胃酸分泌的因子

8. 非類固醇類抗炎藥（NSAID） • 眾所周知，NSAID是消化性潰瘍的危險因子之一，特別是胃潰瘍，劑量越高加上飲酒，胃出血的機率越高。

9. 幽門螺旋桿菌感染 • 目前有關消化性潰瘍致病因子的研究，這種革蘭氏陰性桿菌的角色是一個頗受重視的論點。約９５％十二指腸潰瘍、７５％胃潰瘍患者消化性細胞上皮找得到這種桿菌，患者年齡和社經地位也有相關。或許因為這種菌分泌的酵素導致潰瘍的形成。幽門螺旋桿菌是致〔炎〕的因子，而是否致癌則尚未有定論。但身上有幽門螺旋桿菌生長的人未必有消化性潰瘍，足見消化性潰瘍的產生，幽門螺旋桿菌、免疫狀態、胃酸量、環境因素（吸煙、藥物）都佔一席之地。

10. 幽門螺旋桿菌

11. 咖啡、酒精 • 咖啡不像阿司匹靈那樣對胃有害。實驗顯示，啤酒、牛奶、可樂、含咖啡因的咖啡、不含咖啡因的咖啡，及所有飲料，所刺激的胃酸都差不多，適量飲用都不致達到引起潰瘍的程度。事實上，我們吃喝的每一樣食物，都會刺激胃酸去消化它。如果喝了一杯咖啡即感到胃痛，可能因胃灼熱或不消化所引起，而不是胃酸增加太多的關係。不過既然因此造成疼痛，最好放棄這項嗜好，至少應該暫時不喝。

12. 煙抽煙是消化性潰瘍的重要危險因子，抽煙的潰瘍患者為不抽煙者的兩倍，此外更明顯降低潰瘍癒合率，並增加復發率。煙抽煙是消化性潰瘍的重要危險因子，抽煙的潰瘍患者為不抽煙者的兩倍，此外更明顯降低潰瘍癒合率，並增加復發率。 • 壓力壓力和潰瘍形成有關，但不易量化。而壓力大的環境中存在著較多高危險的行為，譬如:煙抽得較兇。

13. 其他 • 罹患慢性疾病，如慢性肺病，腎病，肝病的人較容易有腸胃潰瘍。類固醇的浮濫也是潰瘍和出血的原因之一。

14. 治療 藥物治療：藥物治療的機轉主要在於 • 減少胃酸分泌 • 加強黏膜保護 • 除去幽門螺旋桿菌

15. 常用藥物可分成六類： • 第二型組織胺接受體拮抗劑H2Blocker 這類藥物效果好，耐受力高且相當安全。服用八週後，胃潰瘍有近九成之癒合率，十二指腸則達九成以上。 • 質子幫浦抑制劑Protonpumpinhibitor 可抑制胃壁細胞分泌酸，效果顯著，解除疼痛的效果比H2Blocker來得快。 • Sucrafate 為氫氧化鋁的複合物，可選擇性地與潰瘍處結合，對抽煙者的預防潰瘍復發有特別好處。 • Misoprostol（Cytotec） 為前列腺素E的相似物，用以預防NSAID引起的胃潰瘍，副作用是拉肚子。此藥台灣還不普遍。 • 制酸劑Antacid 主要是氫氧化鋁、鎂或碳酸鹽，用以直接中和胃酸。飯後一小時服用效果最好。氫氧化鎂易引起腹瀉，而氫氧化鋁則會導致便秘。腎衰竭病人使用這些制酸劑應小心，切勿加重其電解質不平衡。 • 幽門螺旋桿菌的去除 鉍鹽（Bismuth）加上抗生素可除去此菌，減少潰瘍復發機會。

16. 非藥物治療 • 非藥物治療的配合與服藥同等重要，此觀點由上述之潰瘍機轉不難證實。煙酒或其他引起疼痛的食物應避免，而阿司匹靈或NSAID，甚至類固醇，除非醫師處方，有潰瘍的病人最好不要再服用這些藥物。 • 生活習慣方面之守則如下： • 定時定量、細嚼慢嚥、少量多餐、心情愉快、蛋白質要豐富並食用溫和食物。

17. 消化性潰瘍穿孔 • 消化性潰瘍穿孔（胃或十二指腸）破入腹膜腔內常以突發性的腹痛表現，除非正確而適當的治療，並成的近展會導致病人的死亡，它是最容易被診斷，也是最重要的急性腹症之一。雖然有些病人可以保守治療，但通常需要外科治療。 • 消化性潰瘍的延遲診斷或誤診會導致病人死亡。手術如在病發後六小時內進行，病人通常可復原，如超過十二小時，則復原較有疑義，如超過二十四小時尚未縫合此潰瘍穿孔，則預後極差。

18. 消化性潰瘍的徵候 • ㄧ、早期（二小時內）： • （ㄧ）嚴重且全面性腹痛 • （二）焦慮 • （三）臉色發青或發灰 • （四）肢端變冷 • （五）冒冷汗 • （六）體溫略低（低於36.5℃） • （七）脈搏微弱 • （八）呼吸短淺 • （九）噁心或輕微嘔吐 • （十）單側或兩側肩膀疼痛

19. 二、中期（二至十二小時）： （ㄧ）嘔吐停止 （二）腹痛略減 （三）臉色略恢復正常 （四）體溫正常或微燒 （五）脈搏正常 （六）呼吸仍淺且為胸式呼吸（costal type） （七）鼻翼略動 （八）腹壁僵硬、有壓痛、平坦或內縮 （九）骨盆腔腹膜有壓痛 （經由肛門或陰道指診） （十）肝部頓音減少 （十一）移動身體時會有劇痛

20. 三、晚期（十二小時以後）： （一）嘔吐更頻繁 （二）晚期腹膜炎的表情 （三）腹部有壓痛且腹脹 （四）脈搏更快且微弱，也許有低容積性 休克 （五）體溫上升 （六）腹壁僵硬度減少 （七）呼吸快且費力

21. 十二指腸潰瘍穿孔

23. 鼻胃管引流病患術後護理 • 為什麼要放置鼻胃管？ • 因為開腹部手術後，腸蠕動未恢復前（未排氣前），鼻胃管可以將積在胃內的液體引流出體外，減輕腹脹情形，避免嘔吐。其放置位置如下圖：

26. 引流出來液體是什麼顏色？ • 鼻胃管引流出來的液體為黃綠色或墨綠色。如果是胃切除手術，手術當天和手術後三天所引流的液體會是紅色、暗紅色或咖啡色，之後會慢慢變為綠色。 • 但引流液變紅、量增加且是溫熱的，則有出血可能，應通知醫師處理。

27. 鼻胃管留置時應注意那些事情？ • 引流袋位置應低於腹部，以免造成引流液逆流，引流袋若已充滿液體或空氣，需通知護理人員傾倒並計量。 • 護理人員會在鼻胃管由鼻腔延伸出來的位置劃上記號，用來確認鼻胃管是否有移位。 • 每日護理人員須為病人清潔鼻腔及鼻部皮膚，並更換膠布以固定鼻胃管。 • 每天仍要刷牙、漱口，以增進口腔、喉嚨的舒適，及減少口腔細菌的滋生。

28. 鼻胃管留置時應注意那些事情？ • 翻身時要注意勿拉扯到鼻胃管，可以用別針將鼻胃管固定在衣服上，管子會跟著身體穩定地移動；千萬不要固定在床單或枕頭上，以免翻身或坐起時忘了要跟著移動鼻胃管，而導致鼻胃管脫落。 • 為維護病人治療安全，病人意識不清或無法配合時，護理人員會視情況給予約束，如使用約束帶、包紮病人手部成拳頭（拳擊手套），以預防病人自拔鼻胃管，造成損傷 • 鼻胃管若有滑脫（或自拔）時，須通知醫師處理。

29. 鼻胃管留置時應注意那些事情？ • 什麼時候可以拔除鼻胃管？由誰來做？ • 通常在腸蠕動恢復後（排氣後），經醫師診察後由醫師決定是否拔除；一般由醫師或專科護理師為您拔除鼻胃管。 • 如鼻胃管接上機器固定抽吸，每班護理人員皆應檢查機器的抽吸功能是否良好。

30. Thank for your attention