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1. 道德推理課程網頁：http://homepage.ntu.edu.tw/~d97227201/道德推理課程網頁：http://homepage.ntu.edu.tw/~d97227201/ 第十七週 大體器官供給的倫理學與政治哲學：人有死後器捐的義務嗎？

2. 一、前 言 • 移植器官短缺的問題： • 以台灣為例，根據統計，至2013年1月為止，尚有8130人在等候器官移植。其中以等待腎臟者人數最多，高達六千多人。但每年可供器官移植的大體捐贈數目恐怕不超過200人。 • 因此，未來將有不少人會因等不到器官而死亡，洗腎費用佔健保支出的比例（目前約支出總額的7%）仍將居高不下。

3. 一、前 言 • 「財團法人器官捐贈移植登錄中心」資料： http://www.torsc.org.tw/ 日期：2013.6.9

4. 反思與討論 • 請問：你死後願意將自己的器官捐贈出來嗎？ 1.願意： • 你是否已經簽署了「器官捐贈同意書」？如果沒有，為什麼？ • 你願意捐贈部分（哪些？）還是所有器官？ 2.不願意：理由是什麼？ 3.其他：請說明你的想法。

5. 一、前 言 • 本文聚焦討論大體器官捐贈所涉及的互助義務（陌生人之間的義務）和政府的角色。 • 作者謝世民教授將指出 ，就原則而言，人有互助的義務，即有正當權威可以要求他人在一定條件下幫助自己。 • 就內容而言，互助義務要求我們彼此為對方做什麼，決定於具體脈絡中的幾項因素： 1.需要幫助者的處境有多惡劣。 2.提供幫助者必須付出的代價有多高。 3.彼此的距離有多近。

6. 一、前 言 • 就死後器捐而言，必須區分、面對兩個問題： 1.在越來越多病人需要器官移植才足以保存生命的情況下，人是否在道德上應該捐出自己死後的器官？ （倫理學的課題） 2.如果應該，那麼政府是否可以實施強制徵收大體器官的制度？（政治哲學的課題） • 本文試圖辯護的立場：人在道德上應該捐出自己死後的器官，但政府不可採取強制徵收大體器官制。

7. 一、前 言 • 作者的主張： 1.人有捐出自己死後器官的道德義務：因為人有拯救彼此生命的道德義務，而它將蘊含我們有義務捐出自己死後的器官去拯救他人的生命。 2.反對政府採行強制徵收大體器官制：個人同意仍然是大體器官移植的必要條件。 3.目前的死後器官勸募制度有調整的必要：應從目前的「推定不同意制」（當事人沒有明白表示同意，就算不同意）改成「推定同意制」（當事人沒有明白表示不同意就算同意）。

8. 二、死後器捐的倫理學課題 (一)陌生人之間「援助他人」的道德義務： 道德原則： （甲）人應該拯救彼此的生命，除非我們在採取行動去拯救他人生命的過程中必須付出巨大的代價――即使這些人對我們而言是陌生人。 • 可能的質疑：這裡的「巨大的代價」語意不清。

9. 二、死後器捐的倫理學課題 • 較弱的原則： （乙）在不會傷害到第三者的情況下，當拯救他人的生命對自己的代價很低（犧牲很小）時，我們就應該去拯救他人――即使這些人對我們而言是陌生人。 • 可能的質疑：如果這裡的「他人」是希特勒呢？難道我們也必須拯救罪該萬死的希特勒嗎？ • 回答：明確地把希特勒這類案例視為例外，排除在適用範圍之外。

10. 二、死後器捐的倫理學課題 (二)死後器捐的道德義務： • 假設同意（乙）在加上必要的限定後，確實是有效的道德義務原則，且假設死後器捐的代價真的很低，那麼我們也必須同意（丙）是有效的道德義務原則： （丙）在不會傷害到第三者的情況下，當我們死後的器官可以用來拯救他人的生命時，我們就應該將自己死後的器官讓給有需要的人去使用――即使這些人對我們而言是陌生人。

11. 二、死後器捐的倫理學課題 • 「同意（乙）的人也必須同意（丙）」，這個推論有一項關鍵的前提： （丁）將我們死後的器官移植給有需要的人去使用，以延長他們的生命，對我們自己而言，並不是犧牲。

12. 二、死後器捐的倫理學課題 (三)反對「死後器捐義務」的兩種策略： 1.訴諸（戊）來質疑（丁） ： （戊）對任何人而言，死後器官被移植出去都是一種重大犧牲。 • 證成（丁）的理由：人死後通常無法從自己的器官再獲得任何利益（人死無法復生），因此，只要謹慎處理死後的器官移植，讓大體在形貌上維持一定程度的體面，那麼死後器官被移植出去並不是犧牲。故（戊）不成立。

13. 二、死後器捐的倫理學課題 2.訴諸（己）來質疑（丁） ： （己）死後器官被移植出去，違反了我的終極價值觀（先不論這裡的價值觀是宗教性的、世俗的，哲學的，還是日常的），因此，對我自己而言，是重大犧牲。 • 這些論者同意（乙）是有效的道德義務原則，但由於他們認為（己）成立，所以（丁）有問題，因此，從（乙）無法推出（丙）。

14. 二、死後器捐的倫理學課題 • 對第二種反對策略的可能回應方式： (1)承認（己），把（丙）修改成（庚）： （庚）在不會傷害到第三者的情況下，當我們死後的器官可以用來拯救他人的生命時，除非我們的終極價值觀要求我們死後必須保持全屍，否則我們就應該將自己死後的器官讓給有需要的人去使用。 • 即承認（乙）這項道德義務原則在具體適用時，必須考慮到個人的終極價值觀來計算犧牲。

15. 二、死後器捐的倫理學課題 • 回應(1)的缺點：過於重視個人的終極價值觀，讓「犧牲太大」失去了客觀性， 並使得道德義務很容易失去約束個人行為的力道，甚至讓個人可以因為自己的終極價值觀而不必承擔拯救他人生命的道德義務。 • 就人際道德而言，訴諸宗教信仰並不足以限縮自己救人義務的範圍。因此，就拯救他人生命的道德義務而言，（己）即使成立，其力道仍不足讓個人可以合理地拒絕死後器捐。因此，有充分理由拒絕（庚）這類的修正。

16. 二、死後器捐的倫理學課題 (2)質疑（己）的合理性：因為任何要求死後保持全屍的價值觀是不正確的，沒有認識到屍體的價值以及恰當對待屍體的方式。 • 當一個人死後器官被移植出去，以供急需要器官者使用其實不是重大犧牲，而是更圓滿地實現了他的屍體所具有的價值。 • 回應(2)的缺點：它對個人的終極價值觀重視不足，且如果完全以「是否要求個人保持全屍」來決定一種終極價值觀是否正確，恐怕也有丐題的嫌疑。

17. 二、死後器捐的倫理學課題 (3)就拯救他人生命的道德義務而言，個人終極價值觀的相干性較低：作者認為此立場比較合理。 • 但就其他道德義務（例如，協助他人完成急迫要完成的人生理想，否則會覺得生不如死）而言，則給予個人的終極價值觀較高的相干性。 • 結論：（丙）可以成立。在器官供給嚴重不足的情況下，拯救他人生命的道德義務要求我們死後器捐，且任何人都不能免於這項助人義務的約束，即使死後器捐抵觸了他的終極價值觀。

18. 反思與討論 • 本文作者主張，人有捐贈自己死後器官的道德義務，請問：你是否同意他的結論？ • 如果要反駁作者提出的論證，你認為可以從哪個論點來加以批判？理由又是什麼？

19. 三、死後器捐的政治哲學課題 (一)政府可否採取強制徵收器官制？ • 問：如果死後器捐是人的道德義務，那麼政府是否可以強制徵收每個人死後的器官呢？ • John Harris：可以。理由是，強制徵收個人死後的器官是「利」遠大於「弊」的制度。 • 當政府違反個人意願，強制徵收其死後器官時，政府對死者的傷害，相較於潛在受益者及其親屬、朋友因政府尊重死者拒絕死後器捐的意願而受到的傷害或損失的利益來說，幾乎微不足道。

20. 三、死後器捐的政治哲學課題 • 作者接受Harris的這個經驗與價值判斷，也同意Harris主張「強制徵收比起以個人同意為條件的器官勸募制度更有效，可大幅增加器官供給」之論點。 • 但作者要進一步追問：為什麼政府因此就可以強制徵收每個人死後的器官？

21. 三、死後器捐的政治哲學課題 (二)拒絕強制徵收大體器官制的政治原則： • 作者認為，根據以下的政治原則，我們有充分理由拒絕強制徵收器官制： 必要時，政府可以透過法律去強制人民恪盡其道德義務，但僅限於「不傷害他人」的道德義務，不包括「協助他人」、「善的極大化」的道德義務。 • 可能的質疑：拒絕協助他人難道不是傷害他人嗎？就算兩者有差別，又何以能夠說明政府僅能強制個人恪盡不傷害他人的義務、而不能強制個人恪盡協助他人的道德義務呢？

22. 三、死後器捐的政治哲學課題 • 回應：區分「協助他人」和「不傷害他人」 • 以游泳比賽為例，越過水道去干擾、阻擾他人游泳，就是「傷害他人」；而越過水道去扶腳抽筋、可能會溺斃的人，就是「協助他人」的例子。 • 若一個人因為各種原因，拒絕越過水道去扶著腳抽筋、可能會溺斃的人，那麼他也許違反了「協助他人」的道德義務，但沒有違反「不傷害他人」的道德義務。 • 政府可以禁止我們越過水道去干擾、阻擾他人游泳，但不可以規定我們必須越過水道去救人。

23. 三、死後器捐的政治哲學課題 • 很少國家規定人民必須針對特定有需要幫助的個人見義勇為。幾乎沒有國家規定民眾必須為不特定但需要幫助的人提供協助。 • 對此，一種合理的說明是：一般人都接受上述政治原則，即政府不可以透過法律去強制人民恪盡「協助他人」和「善的極大化」的道德義務。 • 但實然如何不等於應然如何。就應然的面向而言，我們仍必須提出理由去說明，為什麼這項政治原則可以成立。

24. 三、死後器捐的政治哲學課題 • 支持「拒絕強制徵收制的政治原則」之理由： 1.政府對於個人道德義務之判斷，會因種類不同而受到不同程度的挑戰和質疑。 2.個人可以訴諸代價的高低去否認有幫助不特定的人之義務，主張自己有理由不必恪盡「善之極大化」的義務。 3.相較其他助人義務的問題，由於「死後器捐是否是我們的義務？」涉及某些人的宗教信仰或終極價值觀，不同意政府的判斷者會更多，不同意的程度會更強烈。

25. 三、死後器捐的政治哲學課題 • 政府採取以同意為先決條件的器官勸募制度（而非強制徵收制），就是尊重理性的人在道德推理上有犯錯的空間、尊重個人的理性能力。而基於宗教信仰不同意國家強徵自己死後的器官，可能就屬於這類的事情。 • 更重要的是，就強制力的行使而言，政府必須尊重個人理性能力才具有正當性。 • 因此，政府只能強制個人恪盡不傷害他人的道德義務，而不能包括互助和善之極大化的義務。

26. 反思與討論 • 請問：你們同意作者用來拒絕強制徵收大體器官制的政治原則嗎？ 必要時，政府可以透過法律去強制人民恪盡其道德義務，但僅限於「不傷害他人」的道德義務，不包括「協助他人」、「善的極大化」的道德義務。 1.同意：那麼除了器官捐贈外，這項原則可以推導出「哪些事是政府不可以要求人民做的」？ 2.不同意：那麼你們會針對哪個支持理由來加以反駁？

27. 反思與討論 • 作者主張「人有捐出自己死後器官的道德義務」，但「政府不可採取強制徵收大體器官制」。請問：你們認為這兩個立場之間有沒有不一致的問題？為什麼？

28. 三、死後器捐的政治哲學課題 (三)以「推定同意制」取代「推定不同意制」： • 問：政府應該採取什麼方式來決定，一個人是否同意死後捐贈自己的器官？ • 我國目前實施「推定不同意制」：如果個人沒有簽署死後器捐的同意書，那麼就是不同意死後器捐。 • 作者建議政府改採「推定同意制」：如果個人沒有簽署死後器捐的不同意書，那麼就是同意死後器捐（不作為就是同意）。

29. 三、死後器捐的政治哲學課題 • 為了順利實施推定同意制，國家除了充分宣導外，也應該同時推動一些配套措施，以降低可能的倫理風險。 • 在有適當的配套措施下， 「推定同意制」不僅可以讓各種病患獲得所需的器官，又可以節省巨額的健保經費，那麼放棄這個制度不僅不理性，而且也是在政治道德上不負責任的。 • 結論：政府不應推行「強制徵收屍體器官制」或維持目前的「推定不同意制」，而應改採「推定同意制」，逐步走出器官供需失衡的困境。

30. 三、死後器捐的政治哲學課題 補充資料 • 歐洲國家的器官捐贈比例分為兩個區塊：荷蘭、英國、德國、丹麥等國，捐贈比例最高不超過28%；保加利亞、法國、奧地利、瑞典等國，捐贈比最低不少於86%。 • 這當中的差異不是來自於文化或宗教因素。……真正的原因在於制度，也就是問卷設計的差異。 • 在歐洲領取或更換駕照時，須勾選捐贈器官的意願。捐贈比例極低的國家，與捐贈比例極高國家的差異，在於前者問卷設計為「若願意捐贈請打勾」，後者則為「若『不』願意捐贈請打勾」。

31. 三、死後器捐的政治哲學課題 • 行為經濟學家艾瑞利(Dan Ariely)主張，這種行為背後的原因，在於「是否捐贈器官」對人來說，是重大、嚴肅的問題。面對這種問題時人通常不知如何決定，而當人不知道怎麼辦的時候，通常就會依照「既定的選項」去做。 • 在人面對困難而難以抉擇時，或許所缺少的就是制度的輔助。若制度能在人最需要的時候，往正確的方向推上一把，將「正確的選項」預設為「既定的選項」，就能讓人更容易做出正確的決定。資料來源： [台灣醒報，2013.1.7]

32. 反思與討論 • 你們覺得這種在詢問捐贈器官意願的問卷上，把「願意捐贈」設為既定選項（ 不願意捐贈者要打勾）的作法是否妥當？為什麼？ • 上述作法跟本文作者建議的「推定同意制」有沒有差異？如果有，你們覺得哪一種作法比較好？為什麼？ • 本文作者主張「推定同意制」優於「推定不同意制」，對此，你們的看法是什麼？

33. 參考書籍 • 謝世民，〈大體器官供給的倫理學與政治哲學〉，《道德推理》，東吳大學哲學系 彙編，2013。 • 謝世民，〈大體器官募集制度的倫理學與政治哲學：辯護「認定同意制」〉，《科技、醫療與社會》，第16期（2013）：235-256。 • 賴天恆，〈鼓勵器官捐贈 可借鏡歐洲〉，《台灣醒報》，2013.1.7。

34. 進階閱讀 • 祝平次，〈謝世民〈大體器官募集制度的倫理學與政治哲學：辯護「認定同意制」〉讀後〉，《科技、醫療與社會》，第16期（2013）：257-266。 • 李尚仁，〈從歷史與社會科學觀點反思器官移植：回應〈大體器官募集制度的倫理學與政治哲學：辯護「認定同意制」〉〉，《科技、醫療與社會》，第16期（2013）：267-278。