Protocolli operativi ed evidence based medicine

1. Protocolli operativi ed evidence based medicine Gianpaolo RussiU.O.C di Immunoematologia e Medicina TrasfusionaleAz. Ospedaliera � Arcispedale S. Maria Nuova � Reggio Emilia

5. Decisioni cliniche basate sull�evidenza Scindere il problema clinico in pi� quesiti basati su: caratteristiche e problemi del paziente, interventi principali o alternativi, outcome clinici e obiettivi. Rispondere utilizzando l� �EVIDENZA INTERNA� (conoscenze acquisite attraverso lo sviluppo professionale e l�esperienza clinica) Ricerca in letteratura delle �EVIDENZE ESTERNE�(Evidenze scientifiche) Valutazione critica delle evidenze esterne attraverso 3 requisiti: Sono risultati validi? Sono risultati clinicamente rilevanti? Sono risultati applicabili al paziente? INTEGRAZIONE DELLE EVIDENZE INTERNE ED ESTERNE Valutazione del processo decisionale utilizzando indicatori d�esito

6. La nuova piramide dell�EBM

9. Evidenze sull�Aferesi TerapeuticaEMBASE 1981 � Aprile 2005

10. Revisioni sistematiche e protocolli sull�Aferesi TerapeuticaThe Cochrane Database of Systematic Reviews

12. Quali evidenze scientifiche produrre? STUDI CLINICI RANDOMIZZATI e CONTROLLATI (RCTs) Disegni sperimentali ottimali per rispondere a quesiti di TERAPIA Criteri qualitativi sia per produrre che per valutare i RCTs REVISIONI SISTEMATICHE Raccolgono tutti i studi clinici su un determinato argomento in modo �sistematico� secondo un protocollo predefinito Una tecnica clinico-statistica definita METANALISI (termine utilizzato talvolta impropriamente come sinonimo di RS) consente di assemblare, in un unico risultato cumulativo, i risultati di pi� studi clinici su di un medesimo trattamento. OUTCOME RESEARCH

13. LINEE-GUIDA in EBM Raccomandazioni fornite sulla base di evidenze scientifiche  Devono avere metodologicamente una doppia componente: Livelli di evidenza (I,II,III, ��..) componente scientifica graduata in base alla potenza dell�evidenza scientifica dalla quale derivano i Gradi di raccomandazione (A, B, C, ��.)componente soggettiva del gruppo che produce la LG

14. Indicazioni all�Aferesi Terapeutica (ASFA-AABB) Journal of Clinical Apheresis vol 15 n�1-2, 2000 CATEGORIA I: Terapia di prima scelta RCTs oppure ampia e non controversa serie di studi pubblicati. CATEGORIA II: Terapia di supporto. Talora RCT, spesso studi osservazionali o piccole serie di pazienti. CATEGORIA III: Si utilizza solo quando le terapie tradizionali non producono adeguata risposta o in corso di un protocollo di ricerca.Dati insufficienti per stabilire l�efficacia o per documentare un adeguato rapporto tra rischio e beneficio.  CATEGORIA IV: Non va utilizzata, a meno che non rientri nell�ambito di un protocollo di ricerca.Gli studi controllati non hanno documentato l�efficacia. 

16. QUALIT� DELLE EVIDENZE Classe I: Uno o pi� RCTs ben disegnati Classe II: Uno o pi� studi caso-controllo, studi di coorte, ben disegnati Classe III: Opinioni di esperti, controlli storici non randomizzati, case reports FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI Tipo A: fortemente positiva, evidenze di classe I, o, schiaccianti evidenze di classe II Tipo B: positiva, evidenze di classe II Tipo C: positiva, forte consenso di evidenze di classe III Tipo D: negativa, evidenze di classe II contrastanti o non conclusive Tipo E: negativa, inefficienza o mancanza di efficacia in evidenze di classe II o classe I

17. American Academy of Neurology Therapeutics and Technology Assessment Subcommitte Neurology January (2 of 2) 169-178 (2002) Livelli di evidenza Classe I: RCTs di alta qualit� Classe II: Studi prospettici di coorte con confronto tra gruppi o RCTs di bassa qualit� Classe III: Tutti gli altri studi controllati Classe IV: Studi non controllati, case report, o opinioni di esperti Gradi di raccomandazione A: Terapia accertata come efficace, inefficace, o dannosa 1 convincente studio di Classe I o almeno 2 convincenti e consistenti studi di Classe II B: Terapia probabilmente efficace, inefficace, o dannosa 1 convincente studio di Classe II o almeno 3 consistenti studi di Classe III C: Terapia possibilmente efficace, inefficace, o dannosa 2 convincenti e consistenti studi di Classe III U: Dati inadeguati o conflittuali. La terapia non � validabile viste le attuali conoscenze

20. PENSIEROAl centro dell'impegno politico e delle prime ricerche di Edgar Morin c'� una lucida e vivace analisi della cultura di massa quale complesso di miti, simboli e immagini della vita reale e della vita immaginaria, in cui l'uomo quotidianamente si attua e si riconosce. Successivamente Morin ha intrapreso una vasta indagine del rapporto natura-cultura in base al concetto di "complessit�". La cultura costituisce un sistema generatore di alta complessit� in cui, a partire da un certo stadio dell'evoluzione, la complessit� del cervello e la complessit� culturale si implicano a un punto tale che il ruolo della cultura risulta indispensabile per la stessa evoluzione biologica. Il cervello � per Morin il pi� interno e il pi� esterno di tutti gli organi: la mente � nel mondo che � nella mente, quindi l'organizzazione del tutto si trova all'interno di una parte che � in questo tutto. Il sistema non possiede perci� una unit� sostanziale, ma � un'unit� paradossale, che si compone di elementi forniti al tempo stesso di una identit� specifica o attuale e di una identit� totale o virtuale in antagonismo tra loro: l'unit� complessa del sistema crea e reprime a un tempo questo antagonismo. L'organizzazione nasce dalla differenza tra le parti, complementari, specializzate e in conflitto reciproco PENSIEROAl centro dell'impegno politico e delle prime ricerche di Edgar Morin c'� una lucida e vivace analisi della cultura di massa quale complesso di miti, simboli e immagini della vita reale e della vita immaginaria, in cui l'uomo quotidianamente si attua e si riconosce. Successivamente Morin ha intrapreso una vasta indagine del rapporto natura-cultura in base al concetto di "complessit�". La cultura costituisce un sistema generatore di alta complessit� in cui, a partire da un certo stadio dell'evoluzione, la complessit� del cervello e la complessit� culturale si implicano a un punto tale che il ruolo della cultura risulta indispensabile per la stessa evoluzione biologica. Il cervello � per Morin il pi� interno e il pi� esterno di tutti gli organi: la mente � nel mondo che � nella mente, quindi l'organizzazione del tutto si trova all'interno di una parte che � in questo tutto. Il sistema non possiede perci� una unit� sostanziale, ma � un'unit� paradossale, che si compone di elementi forniti al tempo stesso di una identit� specifica o attuale e di una identit� totale o virtuale in antagonismo tra loro: l'unit� complessa del sistema crea e reprime a un tempo questo antagonismo. L'organizzazione nasce dalla differenza tra le parti, complementari, specializzate e in conflitto reciproco

21. Come affrontare la complessit�? La nostra societ� scientifica per la competenza distintiva che la caratterizza in campo aferetico pu�: individuare la molteplicit� delle componenti alla base dell�aferesi terapeutica, analizzarle utilizzando modelli interpretativi e strumenti di indagine , ricomporle in una sintesi efficace, scientificamente solida e trasmissibile

23. Quali proposte?

24. Lo scopo � fornire ai colleghi strumenti e modelli interpretativi in modo che �possano porre e trattare problemi e principi, collegare i saperi e dare loro un senso�. (E. Morin)