Diabetik Ayak İnfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Yaklaşımı

1. Diabetik Ayak İnfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Yaklaşımı Prof Dr Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

2. Diabetik ayak infeksiyonları sunum planı • İnfeksiyonların sınıflandırılması • Etkenler • Antibiyotik tedavi esasları • Tedavi algoritması • Tedavi süreleri • Sonuçlar

3. Diabetik ayak infeksiyonu • Tüm dünyada diabet prevalansı • 2003 yılında 194 milyon • 2030 yılına kadar 366 milyona ulaşabilir. • Diabetik hastaların 1/4ünde ayak infeksiyonu gelişmekte • Diabetli hastada hastaneye her 5 yatışın birinde ayak infeksiyonu neden • En çok hastanede kalışa neden olan komplikasyonu • Diabetin en sık ve ciddi sonuçları olan komplikasyonu • İş gücü kaybı, sakatlık ve psikososyal travma nedeni

4. Diabetik ayak infeksiyonu maliyet • Alt ekstremite ampütasyonlarının sebebleri arasında diyabetik ayak infeksiyonları %50-70 arasında • Amputasyon oranı Diabetik olmayan kişilerden 22 kat fazla • Maliyet artışı • ABD’de ayak yaralarının tedavi maliyeti yılda 1 milyar dolar • Ampütasyon yapılmayanlarda 8500 dolar, • amputasyon yapılanlarda 43-65 bin dolar • Frykberk RG. Am J Surgery 2003; 44S-54S

5. Diyabetik hastalarda ayak infeksiyonunu kolaylaştırıcı faktörler • Diyabetik hastalarda alt ekstremite ülserlerine yatkınlık artmıştır. • İmmün sistemdeki defektler, • nöropati • vasküler yetmezlik • Travma (geçmişte ayak ülseri veya • ampütasyon öyküsü olması) • erkek cinsiyet, • diabetin süresi, glikoz kontrolünün bozuk olması, • deformite, ayağa basıncın artması, • Charcot eklemi deformitesinin gelişmesi, • hastanın ideal kilosundan 20 kg kadar fazla olması

6. Diabetik ayak infeksiyonları klinik tipleri • paronişi, • sellülit, • myozit, • apse, • nekrotizan fasiit, • septik artrit, • tendinit • osteomyelit

7. Klinik görünümler değişebilir: • invazyonun derecesi • bazı patojenlerin varlığı • Akut infeksiyonlarda belirtiler daha şiddetli, Kronik infeksiyonlarda daha az şiddetli!

8. Grade 0 Açık lezyon yok: deformite veya sellülit Grade 1 Derinin veya subkutan dokunun yüzeyel ülseri Grade 2 Tendon, kemik veya eklem kapsülüne ulaşan ülser Grade 3 Osteomyelit veya apsenin eşlik ettiği derin ülser Grade 4 Parmaklar veya ön ayağın gangreni Grade 5 Orta ayak veya arka ayağın gangreni Grade 1 İnfeksiyon yok Grade 2 Sadece deri ve yumuşak doku tutulumu Grade 3 Yaygın sellülit veya derin infeksiyon Grade 4 Sistemik inflamatuvar yanıt sendrom varlığı PEDIS (perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, and sensation). Wagner sınıflaması

9. Diabetik ayak infeksiyonları Yara infeksiyonları klinik olarak tanımlanmalı • En sık bulgu ve belirtiler : • İnflamasyon, • endurasyon, • eritem, • sıcaklık, • pürülans • Ağrı, hassasiyet,(nöropati nedeni ile olmayabilir) Benjamin A. Lipsky, et al. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. CID 2004; 39:885–910

10. İnfeksiyon deri-yumuşak dokuda sınırlı Ülser etrafında eritem 2 cm. veya altında ve Aşağıdaki bulgulardan biri var Lokal şişlik veya endürasyon Lokal hassasiyet/ağrı Lokal sıcaklık Ekstremiteyi tehdit etmeyen infeksiyonlar Hasta klinik olarak stabil ve sistemik tutulum bulguları yok Lipsky A, et al. Diabetes Metab. Res Rev 2004; S56-S64

11. Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlar Eritem ≥2cm üzerinde • infeksiyonun derin dokuya yayılımı,fasiit, derin nekroz, gangren, apseler, kas, tendon, septik artrit, kemik tutulumu olabilir. • Sistemik toksisite olabilir. • Metabolik kontrol yok

12. Yaşamı tehdit eden (Şiddetli) infeksiyon • Sistemik bulgular mevcuttur • Ateş, titreme, hipotansiyon, konfüzyon • Metabolik açıdan stabil değil • Ciddi hiperglisemi, asidoz, ketoz, azotemide kötüleşme • Yaygın nekroz ya da gangren, derin infeksiyon • Hızlı progresyon R.G. Frykberg/ The American Journal of Surgery 2003)44S–54S

13. Kronik yaralarda infeksiyonu düşündüren bulgular • Yarada koyu kırmızı, kahve veya gri renge dönüşme gibi renk değişimi, • kötü koku veya • yarada gevrekliğin/kanamanın artması, • yara iyileşmesinde gecikme

14. Osteomyelit • Klinik bulgu • kemikte görülebilir lezyon veya 6 haftanın üzerinde iyileşme olmayan non-iskemik ülser) • Sistemik inflamatuvar yanıt (ESR ve CRP) • Sıklıkla ESR>70mm/h • Radyolojik bulgular • Direkt grafi • Sintigrafi • MRI • Kemik biyopsi

15. Osteomyelit • Osteomyelitte düz grafi: • Enfeksiyondan 10–20 gün sonrasına kadar düz filmlerde genellikle saptanamaz. *Lökosit işaretli sintigrafi daha spesifik • MRI • Osteomyelit için MRI’nin tanısal duyarlılığı yüksek ancak spesivite sınırlı • osteoartropati gibi diğer tablolardan ayrımında zorluk

16. Osteomyelit • osteomyelit tanısında altın standart kemik biyopsi, • uygun teknikle alınmış kemik örneğinden bakteri izolasyonu • inflamatuvar hücrelerle birlikte osteonekrozun histolojik bulgularının olduğu patolojik tanıdır

17. Ayırıcı tanı • Charcot Ayağı • Tanımı: kemik ve eklemin nöropati ile ilişkili non-infeksiyöz destrüksiyonu • Eklem dislokasyonu, patolojik kırıklar ve ayak yapısının şiddetli destrüksiyonu ile karakterize progresif bir tablodur

18. Diabetik ayak: Etkenler • Yüzeyel ülser zemininde gelişen infeksiyonlarda sıklıkla gram (+) koklar etken • Beta-hemolitik streptokok ve S. aureus • Masere ülser • P. aeruginosa ile miks infeksiyon

19. Kronik yaralarda polimikrobiyal floraya rastlanabilir. • Pseudomonas aeruginosagibi non-fermentatif gram (-) basiller • enterokok, • enterobakter türleri, • zorunlu anaeroblar

20. Uzun süreli iyileşmeyen yara /uzamış geniş spektrumlu tedavi Yaygın nekroz veya gangren Aerob gram pozitif kok, difteroidler, Enterobacteriaceae, Pseudomonas non-fermentatif gram negatif basil, Düşük olasılıkla fungus Miks aerob gram pozitif kok, (enterokok) Enterobacteriaceae, non-fermentatif gram negatif basil, zorunlu anaeroblar Diabetik ayak infeksiyonlarında etkenler

21. Tedavi öncesi infeksiyon etkeninin gösterilmesi İnfeksiyon etkeni patojen izole edilmeli, Antimikrobiyal duyarlılık bilinmeli En az 2-3 uygun örnek al, en az 2 sini kültüre gönder. • Uygun örnek alınması • Ülser tabanın küretasyonu • Ya da pürülan materyalin Aspirasyon kültürü • Biyopsi materyali • Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 885-910.

22. Diabetik ayak infeksiyon tedavisi • Amaç infeksiyonu durdurarak ilerleyici doku hasarını önlemektir

23. Antimikrobiyal tedaviye ne zaman başlanmalı? • Tedavi klinik tanı konulduktan sonra mümkün olduğunca çabuk başlanmalıdır • Sıklıkla tedaviye ampirik olarak başlanır • Tedavi başlamadan önce uygun örnekler alınmalıdır. • Tedavi hastalığın şiddeti bazında seçilir • Ekstremiteyi tehdit etmeyen • Ekstremiteyi tehdit eden • Yaşamı tehdit eden

24. Tedavi seçimi • İnfeksiyonun şiddeti ve yeni alınan örneğin gram boyama yaymaları • hastanın önceki hastaneye yatışı, • varsa önceki kültür sonuçları, • önceki tedavileri • Daha önceye ait dirençli patojenlere dair hikaye ya da üreme yok ise MSSA’yı içeren bir tedavi başlanması yeterlidir.

25. Diabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seçim esasları • Etken mikroorganizma • Antimikrobiyal ajanın özellikleri • Hastanın özellikleri • Sağlık bakım sistemleri sorunu

26. Antimikrobiyal seçim esasları Etken mikroorganizma/lar • Kültür uygun alınmış mı? • Gram boyama ile kültür korele mi? • İnfeksiyon mu? kolonizasyon mu? • Tek mikroorganizma mı? Miks patojen mi? • Dirençli suşların lokal insidansı? • İzolatların antimikrobiyallere duyarlılığı? • Önceki antimikrobiyal tedavi?

27. Antimikrobiyal seçim esasları • Aktivite spektrumu • Oral ilaçların absorbsiyon/biyoyararlılığı • İnfekte alana penetre olma özelliği • Tolerans ve güvenirliği • Doz sıklığı • İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği • Klinik çalışmalarda etkinliği

28. Antimikrobiyal seçim esasları Hastanın özellikleri • İmmun suprese hastalıklar • Renal yetmezlik • Karaciğer ve diğer organ bozukluğu • Bilinen ilaç allerjileri • Gastrointestinal absorbsiyon problemleri • Kullanılan ilaçlarla etkileşmeler

29. Antimikrobiyal seçim esasları Sağlık bakım sistemleri sorunu • Antibiyotik lokal direncinin prevalansı • Sosyal güvence kapsamı (Hastaneye yatış v.b) • Hastane dışında parenteral tedavi olanağı (APAT) • Cerrahi işlemler olanağı • Yara bakım uzmanlarının olması

30. İnfeksiyonun şiddetini, • ekstremite iskemisini, • metabolik durumu belirle • Hastanın tıbbi ve fizyolojik koşullarını belirle • Ayağın grafisini çek • Eşlik eden durumları belirle Hastaneye yatışı gerekli değil • Yarayı debride et • Uygun kültür al • Yara bakımı uygula • Gerekli konsültasyonları düzenle • Ampirik Oral antibiyotikle tedavi başla • 48-72 saat sonra yeniden değerlendir • Eğer iyileşme yok ise parenteral tedavi düşünülmeli ve • hastaneye yatırılarak izlenmelidir

31. Oral yolla kullanımı önerilen Diklosasin Sefaleksin, Sefadroksil Klindamisin Amoksisilin/klavulanat Parenteral öneri Sefazolin antibiyotikler Alternatif tedavi Levofloksasin, Moksifloksasin Ayağı tehdit etmeyen infeksiyon • Hafif infeksiyonlar • Hastane dışında, hekimin yakın izlemi ile ayaktan takip edilebilir.

32. Hastaneye yatışı gerekli Şiddetli infeksiyonu veya kritik organ iskemisi var • Hastayı medikal açıdan stabilize et. • Yaranın cerrahi konsültasyonu, debritman vb • Uygun örnek alınması (yara ve kan kültürü) • Ek radyografik çalışmalar, (CT, MRI, sintigrafi v.b) • Ampirik parenteral tedavi • Hastayı en azından günlük değerlendir.

33. Tedavi başlangıçta parenteral olmalı Ampisilin/sulbaktam Tikarsilin/klavulanat Piperasilin/tazobaktam Kinolon+ klindamisin Seftazidim+klindamisin Sefotaksim +klindamisin Vankomisin+kinolon+ metronidazol Linezolid Daptomisin Tigesiklin İmipenem Ertapenem Ekstremiteyi tehdit eden enfeksiyon

34. Şiddetli infeksiyonlar (Yaşamı tehdit eden) • Piperasilin/tazobaktam ±Glikopeptid • Ampisilin/sulbaktam+aztreonam • Kinolon +klindamisin • İmipenem/silastatin • Glikopeptid (Vankomisin-Teikoplanin) + antipsödomonal sefalosporin ±Metronidazol • Kinolon+Glikopeptid+Metronidazol • Ertapenem • Tigesiklin

35. Prospektif, randomize çalışma Hastaneye yatan orta-şiddetli diabetik ayak infeksiyonlu hastalar 64 hasta (25’i kadın, 39’u erkek) Piperasilin / Tazobaktam, 3 x 4,5 gr IV; İmipenem / Silastatin, 4 x 500 mg IV Tedavi süresi 14–28 gün; osteomyelit varlığında, debridman sonrasında 15 gün; enfekte kemiğin total eksizyonu sonrasında 2 – 5 gün tedavi debridman veya rezeksiyon olası değilse, 6–12 hafta Saltoglu N, et al. Clinical Microbiology &Infection pubmed (2009) Piperacillin/tazobactam versus imipenem/cilastatin for severe diabetic foot infections: a prospective, randomized clinical trial in a university hospital

36. Etkenler % 40,3’ünde polimikrobiyal üreme % 42,6’sı gram pozitif bakteri, % 57,3’ü gram negatif bakteri polimikrobiyal kültür üremelerindeki MRSA için ( glikopeptid) eklendi. Ampütasyon %65 oranında -19’u (% 47,5) parmak, 4’ü (% 10) transmetatarsal, 8’i (% 20) tarsometatarsal (Chopart) ve 9’u (% 22,5) dizaltı ampütasyonu

37. İnfeksiyon iyileşiyorsa • Antimikrobiyal rejimi yeniden değerlendir • Dar spektrumlu, az pahalı, daha uygun ilaca geçmeyi düşün • Yara bakımını gözden geçir • Hastanede yatıyor ise hastayı ayaktan tedaviye hazırla • 1-2 haftada hastayı tekrar değerlendir.

38. Tedaviye yanıt zayıfsa Kültür için uygun doku örneği alındı mı? Hayır Evet Aspirasyon, küretaj ya da biyopsi ile örnek al Mevcut antibiyotik tedavi tüm etkenleri kapsıyor mu? Evet Hayır Patojen olabilecek tüm etkenleri kapsayacak tedaviyi düzenle (MRSA ve dirençli gram negatifler, anaeroblar) Cerrahi debritman, drenaj veya rezeksiyon uygun mu?

39. Cerrahi değerlendirme • Cildin durumu • Krepitasyon ve gaz varlığı • Varsa nekroz ve gangrenin boyutları • Derin apse olup olmadığı

40. Cerrahi değerlendirme • Kemik ve eklem etkilenmesi (osteomyelit) • Ayağın arteriyel beslenmesi

41. Tedaviye yanıt uygun değilse • Cerrahi debritman uygun mu? Değilse ilave işlem için cerrahla görüş Uygun ise Hastanın metabolik durumu ve yara bakımını değerlendir Uygun değilse • Metabolik durumunu düzelt • Yara bakımını yeniden değerlendir • Ekstremite ödemini azalt • İlave tedavi düşün • Hiperbarik oksijen, hemapoetik faktör uygun Ekstremite perfüzyonunu değerlendir

42. Tedaviye yanıt uygun değilse Ekstremite perfüzyonu uygun mu? Hayır Evet • Damar cerrahisi ile görüş • Anjiyografi gibi ek girişimleri düşün • Alt ekstremite revaskülarizasyonu • sağla • Antibiyotik tedaviye devam et • Uygun seviyeden amputasyonu düşün

43. Cerrahi tedavi • Ayağın tüm dokularının özellikle kalkaneusun etkilediği ağır enfeksiyonda • İskemik gangren varsa • Tekrarlayan debridmanlarla enfeksiyon kontrol altına alınamıyorsa • Cerrahi seçenek ayak amputasyonu

44. Antimikrobiyal tedavi süresi ne olmalı? • Hafif şiddetli, sadece yumuşak doku infeksiyonunda oral 1-2 hafta tedavi • Yaranın büyüklüğü ve şiddeti ile ilişkili • Orta şiddetli infeksiyonda ve şiddetli infeksiyonda en az 2 hafta tedavi • Başlangıçta parenteral • Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi süresi en az 2 hafta

45. Kemik veya eklem infeksiyonları • Akut osteomyelit tedavisi başlangıçta parenteral olmalı en az 6 hafta • Kronik osteomyelitte kür için genellikle infekte kemiğin debridmanı veya rezeksiyon • İnfekte kemiğin tamamı çıkarıldığı durumda ameliyat sonrası 5 gün gibi daha kısa süreli tedavi yeterli olabilir. • İnfekte kemik kalmaya devam ediyorsa (başlangıçta Parenteral) 4-6 haftatedavi • Cerrahi uygulanmamış veya post -op rezidü ölü kemik (başlangıçta parenteral) 3 ay üzerinde tedavi

46. Osteomyelitli hastada tedavi başarısızsa • Başlangıç tanı doğru mu? • Nekrotik veya infekte kemik çıkarıldı mı? • Seçilen antibiyotik tedavi rejimi neden olan mikroorganizmaları kapsıyor mu? • Tedavi yetersizliğinin nedeni mevcut yara problemi mi? • Klinik olarak stabil hasta 1 kür antibiyotik tedavisine yanıtsız ise, • tedaviyi kesmek, birkaç gün sonra optimal kültür örnekleri alınması düşünülür

47. Sonuçlar 1 • Ayak infeksiyonları diabetik hastalarda ciddi ve sık problem • Aerob gram pozitif koklar en önemli patojen • Kronik, komplike ve önceden tedavi alanlarda gram negatif basil ve anaeroblar da etken olabilir • Antibiyotik tedavi tüm infekte yaralarda gerçekten gereklidir. Ancak uygun yara bakımı ile birlikte yapılmaz ise yetersizdir. • Lipsky BA, Berendt AR. Diabetes Metab Res Rev 200; 16 (suppl 1): S446.

48. Sonuçlar 2 • Antibiyotik tedavi başlangıçta ampiriktir. • Sonra kültür ve duyarlılık sonucu ve hastanın tedaviye yanıtı bazında değerlendirilir • Ekstremiteyi tehdit eden infeksiyonlu hastaların yarısında sistemik bulgular görülmez! • İnfekte olmayan ülserlerde antibiyotik tedaviden kaçın!!!

49. Sonuçlar 3 • Hafif infeksiyonlu olgularda oral ajanlarla tedavi verilebilir • Tedavi şiddetli infeksiyonu olan hastalarda geniş spektrumlu düşünülmeli • Şiddetli infeksiyonu olanlarda tedaviye parenteral yol ile başlanmalı • Antibiyotik tedavi süresi yara iyileşene kadar değil, infeksiyon bulguları sona erene kadardır,

50. Sonuçlar 4 • Spesifik ajanın seçimi • Olası etken • klinik çalışmaların sonuçları, • infeksiyonun şiddeti, • kültür sonuçları dikkate alınarak yapılmalı • Önceki antibiyotik tedavi ve • lokal duyarlılık verileri özellikle MRSA ve diğer dirençli bakteriler için prevalans göz önüne alınmalıdır