1 / 28

Troubles des apprentissages après un traumatisme crânien chez l’enfant.

Troubles des apprentissages après un traumatisme crânien chez l’enfant. Marie CURT Journée du CRTLA - Rennes- 4/02/2011. Tu as mis ton casque ?. TROP TARD !. EPIDEMIOLOGIE (1). Une des 1ères causes de décès et de handicap durable chez l’enfant Problème majeur de santé publique

melosa
Download Presentation

Troubles des apprentissages après un traumatisme crânien chez l’enfant.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Troubles des apprentissages après un traumatisme crânien chez l’enfant. Marie CURT Journée du CRTLA - Rennes- 4/02/2011 Tu as mis ton casque ? TROP TARD !

  2. EPIDEMIOLOGIE (1) • Une des 1ères causes de décès et de handicap durable chez l’enfant • Problème majeur de santé publique • Incidence difficile à estimer, environ 1,5/1000 chez les enfants de moins de 5 ans et 5,5/1000 chez les plus de 5 ans. (Orliaguet, 1996) • 1ère cause de décès chez l’enfant soit 1/3 des décès de l’enfant et l’adolescent. • Etude de Mac Kinlay, 2008 • Incidence sous estimée ? Étude cohorte en Nouvelle Zélande TC 1750/100000 dont seulement 30% avaient consulté à l’hôpital ! • Sous évaluation des TC répétés soit 15 à 30%

  3. EPIDEMIOLOGIE (2) • Etiologies : • AVP ++ ; piétons > mobylettes … • Chutes (table à langer, lit, mezzanine, escaliers...) • Avant 1 an : Syndrome du bébé secoué ! • Sex Ratio: • Garçons: accidents 4 fois plus fréquents et plus violents que les filles. • Facteurs prédisposants: • Contexte social défavorisé • Tendance à plus de difficultés comportementales pré traumatiques chez les TC légers.

  4. Particularités du TC chez l’enfant (1) • Difficultés d’apprécier la gravité du TC: • GSC, Amnésie post traumatique • Difficulté de leur utilisation chez l’enfant • Société française de neurochirurgie: • Léger : GSC 13-15, +/- PDC initiale, pas d’APT, pas de signe neurologique focal, pas de fracture du crâne • Modéré: GSC 9-12, PDC 30min-6h; APT 24h à 14 jours • Grave: GSC < 9; troubles de la vigilance, PDC > 24h • Définition TC léger (OMS, 2004) • GSC 13-15 • Confusion ou désorientation • PDC<30min • APT<24h • Anomalie transitoire de l’examen neuro (Crise convulsive, lésion intracrânienne non chirurgicale, signe focal transitoire)

  5. Particularités du TC chez l’enfant (2) • Mécanismes : • Volume tête/corps élevé et musculature axiale peu développée  mouvements grande amplitude  lésions axonales diffuses • Tissu cérébral moins myélinisé  plus de lésions des fibres longues. • Lésions primaires + secondaires (œdème cérébral ++, HTIC, choc hypovolémique)

  6. Particularités du TC chez l’enfant (3) • Evaluation des séquelles difficile: • Les troubles cognitifs et comportementaux peuvent n’apparaître ou ne devenir évidents qu’après un long délai. • Comparer l’enfant à ce qu’il aurait dû devenir sans l’accident: • Perte d’une fonction acquise • non acquisition de fonctions qui auraient dues se mettre en place

  7. Particularités du TC chez l’enfant (4) • Remise en cause du principe de Kennard: • meilleur pronostic chez enfant après une atteinte cérébrale acquise en raison d’une plasticité plus importante  Non ! • Faibles acquis au moment de l’atteinte cérébrale. • Aires cérébrales immatures ou en cours de développement sont plus vulnérables • Dans les TC graves: • Meilleur pronostic vital et moteur que chez l’adulte: mortalité 18-25% vs 50% • MAIS déficits cognitifs plus sévères chez enfant que l’adulte • Pronostic d’autant plus mauvais que l’enfant est jeune et qu’il y a une atteinte des fonctions exécutives ++

  8. Troubles cognitifs (1) • Evolution temporelle: • Déficits importants à 3 mois du TC • Récupération partielle à 1 an mais moins nette après TC sévère • Puis stabilisation des progrès voire ralentissement des acquisitions • Sévérité des troubles fonction de l’intensité du TC, de l’âge de l’enfant au moment du TC. • Enfant jeune • TC grave • Lésions diffuses

  9. Troubles cognitifs (2) • Domaines les plus déficitaires: QI performance, mémoire antérograde, mémoire de travail, vitesse de traitement, fonctions exécutives. • Troubles attentionnels • Négligence spatiale unilatérale: • Décrite chez l’enfant après TC, moins fréquente que chez l’adulte mais pouvant atteindre 13% TC sévères A.Laurent Vannier, 2003;2006 • Chez l’enfant peut souvent être en lien avec un trouble attentionnel. • Teddy bear cancelling test

  10. Troubles cognitifs (3) • Difficultés de langage: • narration, accès au langage élaboré, polysémie, sens figuré, second degré… • Difficultés d’analyse de textes et discours (Chapman et al.2004) • 23 enfants TC sévère vs 32 témoins appariés, revus à 2 ans du TC • Moins de transformation d’informations, tendance à la paraphrase et répétitions, • Mauvaise capacité à effectuer des inférences. • Surtout si TC avant 8 ans

  11. Troubles cognitifs (4) • Mémoire • Mémoire de travail • Mémoire prospective (pouvant persister très à distance du TC  coût cognitif important . McCauley 2004) • Fonctions exécutives • Attention  Retentissement important sur la scolarité et les apprentissages ++

  12. Troubles comportementaux (1) • Immédiats ou différés • Exacerbation ou apparition à l’adolescence • Troubles comportementaux, sociaux et émotionnels • Personnalité égocentrée, • absence de tact social • Discours et comportements impulsifs • Désinhibition, • Apathie, indifférence, défaut d’initiative • Fatigabilité, irritabilité, lenteur

  13. Troubles comportementaux (2) • Etudes de cas Price et al. (1990) à propos de 2 enfants victimes de lésions cérébrales frontales bilatérales précoces • Revus à l’âge de 24 et 28 ans • Troubles sévères du comportement social, impulsivité au stimulus immédiat • Immaturité • Isolement social • N’apprenaient pas de l’expérience ou des punitions • Anosognosie • Obtention du bac grâce à une guidance parentale ferme • Inefficacité des ttt médicamenteux et psychothérapies

  14. Troubles comportementaux (3) • Bilans: • Pas de trouble des fonctions instrumentales, QI normal • Troubles des fonctions exécutives (TMT, Stroop, Go-no go) • Hypothèse: • Lésions préfrontales précoces  déficit majeur de maturation • des capacités de jugement, jugement moral • métacognition, • autocritique, • raisonnement abstrait • Capacité à changer de perspective • Comportement chaotique car fonctions qui n’ont jamais été acquises et donc absence de développement d’une cognition sociale adaptée.

  15. Troubles comportementaux (4) • Encore plus que dans les troubles cognitifs, impact de l’environnement sur le comportement. • Le fonctionnement familial pré et post traumatique diminuerait ou exacerberait significativement l’impact du TC. • Capacité d’adaptabilité avant le TC: prédictive de la capacité d’adaptation post traumatique. Tu es tombé sur la tête, de faire des trucs pareils ? Euh… pas encore

  16. Compétence sociale • Ensemble des capacités contribuant à une interaction normale avec les pairs • Percevoir et définir un problème, générer des solutions alternatives, anticiper et évaluer les conséquences de ses actes, choisir la meilleure solution et la mettre en œuvre. • Chez l’enfant normal, capacité à générer des solutions alternatives à un problème serait le meilleur prédicteur d’un comportement adapté en société. • Etudes de Warchauscky et al. 1997; Muscara et al. 2008 • TC génèrent moins de solutions que les témoins • Utilisation de stratégies indirectes • Difficultés à intégrer des stimuli sociaux complexes • Corrélation forte avec troubles des fonctions exécutives

  17. Scolarité • Etude sur le devenir scolaire à 5 ans post TC chez enfants victimes de TC entre 5-15 ans (Ewing Cobbs et al.2004) • Echec scolaire fréquent à long terme • Acquisitions plus nombreuses lorsque le TC est survenu tardivement • Décélération des apprentissages chez les plus jeunes • Retard qui s’aggrave avec le temps • Facteurs prédictifs • Peu d’effet de la durée du coma ni niveau socio économique • troubles cognitifs et comportementaux au 1er plan

  18. Les TC légers (1) • Syndrome post commotionnel: • Céphalées ++, fatigabilité, ataxie, flou visuel, nausées • Troubles cognitifs :troubles d’attention, troubles mnésiques, difficulté de concentration • troubles du comportement : irritabilité, anxiété, dépression, trouble du sommeil, émoussement affectif • Complications à long terme rares • 80% des troubles initiaux disparaissent en quelques semaines • Importance de dépister ceux dont les troubles s’inscrivent dans la durée

  19. Les TC légers (2) • Etude rennaise H.Le Tallec ,2006 • Etude descriptive des enfants victimes de TCL âgés de 5 à 15 ans, pris en charge au CHU de Rennes sur 6 mois, évaluation téléphonique à 3 mois post TC • 72% des enfants présentent un syndrome post commotionnel (restriction d’activité, fatigue, troubles attentionnels, troubles du sommeil et céphalées) • 12% des enfants ont une baisse de leurs résultats scolaires • Mise en évidence d’un lien significatif entre au moins 1 symptôme cognitif à 3 mois et un profil prémorbide de troubles attentionnels

  20. Les TC légers (3) • Eléments prédictifs de l’apparition syndrome post commotionnel • profil prémorbide de troubles attentionnels • GCS < 15 à l’entrée • une lésion à la TDM cérébrale • Pas de lien significatif entre le fait d’avoir été hospitalisé et la présence à 3 mois de syndrome post commotionnel (différent littérature) • 11% enfants déjà victime de TCL pas de lien significatif entre cet ATCD et symptômes post commotionnels à 3 mois

  21. Les TC légers (4) • Etude Mc Kinlay, 2002 • Cohorte de 1265 enfants nés en 1977 en Nouvelle Zélande • 132 TCL entre 0 et 10 ans. • Intérêt: cohorte avec donnée prospectives pré traumatiques, et groupe témoin • Pas d’effet du TC sur l’intelligence générale et les capacités scolaires • Groupe des TCL hospitalisés (<48h) revus à 10-13 ans • Fréquence plus élevée de troubles attentionnels, d’hyperactivité, de troubles du comportement • Par rapport aux TCL non hospitalisés ou TCL>5ans ou témoins

  22. Les TC légers (5) • Evaluation à 14-16 ans: • Plus de THADA (OR= 5,18) chez les TCL <5 ans hospitalisés • Troubles des conduites (OR=4, 95) • Abus drogues, alcool (OR= 3,70) • Evaluation à 25 ans, superposable avec troubles humeur (OR=3,68) • Pas d’effet significatif chez les patients TCL > 5ans

  23. Devenir à très long terme • Anderson et al. 2009 : étude rétrospective • TC entre 0 et 16 ans admis en neurochirurgie entre 1983 et 1999 • 124 patients recontactés (50%) entre 18 et 30 ans soit en moyenne 13, 7 ans post TC • 60 TCL • 27 TC modérés • 37 TC sévères • Résultats: • 3 fois moins d’obtention du bac que pop générale • 2,3 fois moins de diplômes universitaires • 2,1 fois moins d’emplois qualifiés et 1,7 fois plus de chômage • Surtout TC sévères mais tous degrés de sévérité

  24. Prise en charge (1) • Multi-intervenants, importance de la continuité des soins • Impact sévère et durable sur les capacités cognitives, sociales, académiques et professionnelles • Les déficits peuvent apparaître après un long délai quand les fonctions sont censées être mâtures. • Cohérence du projet • Evolution imprévisible des besoins: • Suivi à long terme • Agir sur les difficultés • Prévenir les complications

  25. Prise en charge (2) • Rééducation débute souvent à l’hôpital • Contacts précoces et répétés avec les professionnels de ville • Enfant et sa famille: acteurs au 1er plan • Importance de préparer la sortie ++ • Ecole: rôle crucial • Avant: renseignements, compétence scolaire, comportement • Pendant: dès que possible, adaptée, personnalisée, aide à l’élaboration du projet de sortie • Après: pas trop tôt, « handicap invisible » , recul. • Adaptations: temps/ rythme/ fatigue; • Importance du médecin scolaire: suivi et lien • Intérêt des réseaux de soins

  26. Prise en charge (3) • Mise en place d’un protocole de suivi des TCL à Rennes • Enfants admis aux urgences • GSC< 15 • Lésion traumatique au TDM initial • Profil prémorbide pathologique • Impact haute énergie • consultation spécialisée dans les 2-3 mois • Repérage des accidents domestiques graves avec transmission d’un courrier au médecin de PMI • Information écrite remise aux parents

  27. CONCLUSION • Séquelles après TC peuvent être importantes • Nombreux domaines sphère cognitive • Compétence sociale : fonctions exécutives ++ • Comportement • Conséquences Scolarité, insertion à l’âge adulte • Survient après tous types de TC • Ne pas négliger les TC légers • Dépister et accompagner • Développer des réseaux de soins avec un suivi au long cours • Prévention !

  28. Je me suis cogné la tête! J’ai mal et il y a tout qui tourne… Je suis fatigué Je ne peux pas travailler Çà m’inquiète Si çà t’inquiète, çà m’inquiète aussi…

More Related