噪声作业职业健康监护

1. 噪声作业职业健康监护 广东省职业病防治院 杨爱初

2. 前言 • 噪声特点在正常条件下强度低、剂量小，则对人体无害，有些是人体各器官系统生理功能所必需的外界条件、但当强度、剂量超过一定限度或接触时间过长，则会对人体产生不良影响，甚至引起病损。

3. 噪声 • 凡是不需要或不愿听的声音即噪声。人类生存空间无时无刻不为各种各样噪声充满，除自然界的噪声外，尚有人为的噪声。噪声已成为世界七大公害之首。噪声对人的危害是综合的、多方面的，它能引起听觉、心血管、神经、消化、内分泌、代谢以及视觉系统或器官功能紊乱和疾病。其中首当其冲的是听力损伤，对内耳的损伤为主。这些损伤与噪声的强度、频谱、暴露的时间密切相关。

4. 声学基本知识 • 声速：声波在媒质中传播的速度。单位为每秒米（m/s），以C表示 • 声压：有声波时，媒质中的压力与静压的差值。单位为帕[斯卡]（Passcal）、Pa • 声压级：声压与基准声压之比的以10为底的对数乘以2，单位为贝[尔]，但通常以dB为单位。基准声压必须指明。 Lp=2lg(/0)

5. 续 • 20-20000Hz为可听声，20Hz以下为次声，20000Hz以上为超声 • 声速=340+0.6 × T℃ （米/秒） • 媒质越密，声音传播越快。

6. 据统计，目前我国因职业接触噪声的人数约1000万，而我省的接触人数则超过100万，工业噪声对人体的主要危害是听力损失。据统计，目前我国因职业接触噪声的人数约1000万，而我省的接触人数则超过100万，工业噪声对人体的主要危害是听力损失。 • 据1034个工厂噪声调查，噪声污染85dB(A)以上的占40%，职业噪声暴露者高频听力损失发生率高达71.1%；语频听力损失发生率为15.5%。

9. 耳蜗听频率分布

10. 噪声听力损伤发病机制 • 1、机械破坏 蜗回间过度运动 • 2、代谢异常 毛细胞负荷增加，酶系统代谢衰竭 • 3、血液障碍 血管运动机能失调，耳蜗血流降低

11. 噪声作业 • 指平均每周工作40小时每年工作50周（每天8小时工作每周5天）的平均等效连续噪声级≥85dB（A）的作业岗位。达不到8小时及超过85分贝者按时间减半，噪声增加3分贝计算。如工作4小时为88分贝。

12. 工作地点噪声声级卫生限值

13. 噪声作业依据 • 其确定的依据在国际标准化组织（ISO）1971年公布了0～45年间连续噪声A声级与听力损害的危险率关系表（ISO-R1999），该研究标准表明环境噪声≤80 dB（A），其危险率为0%，而85 dB（A）组，开始出现听力损害危险率增加，5年内为1%。

14. 听力损失 • 针对单一具体频率的听阈而言，如500Hz听阈为10分贝，则说该频率的听力损失为10分贝，6000Hz听阈为35分贝，则说6000Hz听力损失35分贝。

15. 听力损伤 • 只是针对言语频率（500Hz，1000Hz，2000Hz）的平均听阈是否大于等于26分贝，存在平均听阈≥26dB，则说明出现听力损伤。不针对单一频率，也不针对高频。

16. 听阈 • 在规定条件下，以一规定的信号进行的多次重复试验中，对一定百分数的受试者能正确判别所给信号的最低声压。信号的特性、它达到听者的方式以及测量声压的地点都必须说明。听阈一般用相对于20μPa分贝数表示，一定百分数常取50%。

17. 注解 • 纯音听阈是受试耳对测试频率的纯音恰能听到的最轻的声音, 按GB 7583-87规定：某人的听阈是指在规定条件下,以一规定的声信号在多次重复试验中, 有一半以上的次数能确切地引起听觉的最小声压级。

18. 暂时性听阈位移 • 暂时性阈移(temporary threshold shift，TTS) 接触噪声后在听觉疲劳的基础上产生，当与声源脱离接触后，可在不同时间内完全恢复。

19. 永久性听阈位移（PTS） • 暂时性阈移逐渐积累，虽经休息不能恢复或遗留下未能完全恢复的听阈改变，即永久性阈移。平时称为慢性声损伤，早期受影响的频率范围窄，损伤比较轻，不易被人们察觉，无明显自觉症状，或仅有轻度耳鸣，随暴露时间延长，损伤逐渐扩展，听力减退日渐加重，累积频率过多；开始感到听觉障碍，若扩及到2 000 Hz、1 000Hz、500Hz时，会出现明显耳聋伴耳鸣。双耳多为对称性损伤，一般在噪声暴露初15年发展较快，以后平缓，一般不致全聋

20. 噪声聋 指长期接触噪声可出现缓慢的、进行性的、感音性听觉损伤。早期表现为暂时性阈移，不易被察觉，随着接触噪声时间的延长，听力下降逐渐加重，晚期为永久性阈移，听力难以恢复。纯音测听在病变初期仅表现在3-6kHz产生轻度可完全恢复的凹陷，继续接触噪，听力曲线在4-6kHz呈V型或U型下降，占70．98％。一般双耳听力曲线相似，近声源侧较重。

21. 感音性聋 • 耳蜗与听神经病变造成的听力损失。在感音性听觉障碍中，以耳蜗病变为主的听力损失多见，如药物中毒性聋、先天性聋、老年性聋、Mèniére病等。听神经病变以肿瘤常见。主要表现为高频听力损失、无气骨导差距、有重振、高调耳鸣、频率分辨力差、言语识别力低。 • 噪声引起的听力损失属于耳蜗病变的感音性聋。

22. 传导性聋 • 外耳、中耳病变造成的听力损失。 • 气导 • 声音通过振动空气使声能从外耳及中耳到内耳的传播。 • 骨导 • 激发颅骨的机械振动将声音传到内耳。或声音通过振动颅骨到内耳的传播。

23. 传导听力损失程度 • 外耳道堵塞30DB • 鼓膜扩音缺乏丧气26.5DB • 听骨链7.3DB • 圆窗相位消失5~16.2DB • 如鼓膜和听骨缺失可损失听力50DB

24. 纯音听阈测试 • 是通过观察、记录和分析受试者对可控的纯音刺激的主观反应来了解听觉系统功能状态的检查技术。包括气导及骨导听阈测听。

25. 听力图 • 用图或表的形式表示的，在规定的条件下按规定的方法测得的，受试耳在各测试频率上的听阈级与频率级的关系。

26. 年龄性别修正 • 纯音气导阈的年龄修正值：确定职业性噪声聋时，应考虑年龄因素，按GB7582耳科正常人 (18～70岁)听阈级偏差的中值(50％)进行修正。 • 性别校正(男>女)

27. 被测听人员确定 • 按照职业健康监护管理办法的规定，职业健康监护包括上岗前、在岗期间、离岗后及应急性职业健康体检。作为噪声职业危害，同样包括上岗前、在岗期间、离岗后及应急性职业健康体检。噪声作业按平均每周工作40小时每年工作50周（每天8小时工作每周5天）的平均等效连续噪声级≥85dB（A）来确定。

28. 测听时机 • 鉴于职业性噪声听力损失有暂时性阈移，故应将受试者脱离噪声环境后12～48h作为测定听力的筛选时间。 • 若筛选测听所得的结果已达听力损伤及噪声聋水平者，应进行复查，复查时间定为脱离噪声环境后一周。

29. 噪声作业职业健康监护 上岗前 在岗其间 离岗

30. 新标准特点 • 1:取消原有听力分区,听力损失描述与普通听力学接轨.分低频与高频听阈提高(轻中重). • 2:强调耳科专科检查及听力改变病史询问. • 3:上岗前与在岗其间职业健康检查职业禁忌接轨问题?,职业禁忌项目增多?. • 4:选检项目明确

31. 上岗前职业健康检查 • 【目标疾病】职业禁忌证： • ⑴ 各种病因引起永久性感音神经性听力损失（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈>25dBHL） • ⑵ 中度以上传导性耳聋 • ⑶ Ⅱ期以上高血压和 • (4)器质性心脏病 • (5)双耳3\4\6K Hz平均听力损失大于40dB

32. 【检查内容】 • ⑴ 症状询问 • 重点询问有无外耳道流脓、耳痛、耳鸣、耳聋、眩晕、以及头晕、头痛、多梦、记忆力减退、睡眠差、心悸、胸闷、胸前区疼痛、多汗、乏力等症状；同时也要询问可能影响听力的外伤史、爆震史、药物史（如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、妥布霉素、万古霉素、多粘菌素、氮芥、卡伯、顺铂、利尿酸、水杨酸类、含砷剂、抗疟剂等）、中毒史（如酒精、烟草、一氧化碳等中毒）、感染史（如中耳炎、流脑、腮腺炎、流感、耳带状疱疹、伤寒、猩红热、艾滋病、疟疾、麻疹、风疹、水痘、梅素等疾病史）、遗传史（如家庭直系亲属中有无耳聋等病史）等

33. ⑵ 体格检查 • a. 内科常规检查 注意甲状腺和心血管系统的检查 • b. 耳科检查 主要是粗听力、外耳和鼓膜的检查，如是否因听力原因影响交谈，双侧耳廓有无畸形，外耳道有无畸形、狭窄、闭锁、阻塞，鼓膜有无穿孔、肥厚、钙化，内陷、粘连、溢液等 • ⑶ 实验室和其他检查 • a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图、血常规、尿常规、肝功能 • b. 选检项目 声导抗、耳声发 射

34. 在岗期间职业健康检查 • 【目标疾病】 • ⑴ 职业病：职业性听力损伤 • ⑵ 职业禁忌证：噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000、4000、6000Hz中任意频率听力损失≥65dBHL）; • ⑴ 各种病因引起永久性感音神经性听力损失（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈>25dBHL） • ⑵ 中度以上传导性耳聋 • ⑶ Ⅱ期以上高血压和 • (4)器质性心脏病 • (5)双耳3\4\6K Hz平均听力损失大于40dB伴耳鸣

35. 【检查内容】 • ⑴ 症状询问 重点询问有无外耳道流液，耳痛，耳鸣，耳聋，眩晕等耳部症状和噪声接触史等 • ⑵ 体格检查 同上岗前 • ⑶ 实验室和其他检查 • a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图 • b. 选检项目 血常规、尿常规、声导抗、耳声发射 • 【复查】纯音听阈测试结果异常者，尽快复查。 • 【健康检查周期】一年

36. 离岗时职业健康检查 • 是确定其在停止接触噪声时的健康状况.如果最后一次在岗位期间的职业健康检查是在离岗前90日内,可视为离岗时的检查.

37. 复查 • 脱离噪声48小时复查纯音测听 • 脱离噪声7天后再次复查纯音测听，声导抗、耳声发射等

38. 离岗时职业健康检查 • 【目标疾病】 职业性听力损伤 • 【检查内容】 同在岗期间

39. 评价 • 1、结果 听力图描述、耳科疾病、高血压、器质性心脏疾病等 • 2、结论 是否职业禁忌、疑似职业听力损伤 • 3、处理意见待 是否调离、是否从事原工作，提请职业病诊断等。

40. 结果1(8种) • 1\双耳听力正常； • 2\双耳语频听阈正常(≤25dB), 双耳3000Hz 、4000 Hz 、6000Hz三个频率的平均听阈≤40dB • 3\①听力检查为传导性听力损失（或混合性听力损失）；②有鼓膜穿孔或慢性化脓性中耳炎者；③计算该耳500Hz 、1000 Hz 、2000Hz三个频率的气导平均听阈，平均听阈≤40dB

41. 结论1 • “未发现职业性听力损伤改变” 处理意见1 “未发现职业禁忌证及疑似职业病，可继续从事原工种工作”

42. 结果2 • 4\各种病因引起永久性感音神经性听力损失（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈>25dBHL）； • 5\听力检查为传导性听力损失（或混合性听力损失），且语频平均听阈＞40dB； • 6\噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000、4000、6000Hz中任意频率听力损失≥65dBHL）; • 7\任一耳听力为混合性听力损失，该耳骨导平均听阈≥26dB。? • 8\双耳3\4\6K Hz平均听力损失大于40dB伴耳鸣

43. 结论2 • “建议脱离噪声环境7天后来院复查”

44. 处理意见2 • 经复查确诊后，仍属以上情况应列为职业禁忌，结论为：“不宜从事噪声工作”——

45. 结论3 提请诊断 • 1\双耳3\4\6K Hz平均听力损失大于40dB(灵活掌握) • 2\好耳语频平均听阈≥26dB

46. 诊断原则 • 根据明确的职业噪声接触史，有自觉的听力损失或耳鸣的症状，纯音测听为感音性聋，结合动态观察资料，现场卫生学调查，并排除其他原因所致的听力损失，即可诊断。

47. 若出现语频听力损失大于高频听力损失应考虑非噪声性致聋原因。若出现语频听力损失大于高频听力损失应考虑非噪声性致聋原因。 • 只可以较好耳听阈值进行听力损失分级。

48. 当一侧耳为混合性聋，若骨导听阈提高符合职业性噪声聋的特点，并且与传导性聋不为同一病因，可按骨导听阈进行评定；当一侧耳为混合性聋，若骨导听阈提高符合职业性噪声聋的特点，并且与传导性聋不为同一病因，可按骨导听阈进行评定；

49. 鉴别诊断 疾病多 • 诊断原则中所述的排除其他致聋原因，主要包括：伪聋、外伤性聋、药物中毒性聋、传染中毒性聋、家族性聋、老年性聋、Mèniére病、突发性聋、迷路炎、听神经病、各种中耳疾患等。

50. 病史询问（感音性聋） • 遗传因素：Alport\Amarlric\Crouzon,etc • 孕期因素：胎儿风疹、早产、难产 • 药物因素:奎宁、氨基糖甙类、速尿、酒精、苯等 • 细菌因素、病毒因素：多数传染病，病毒感染等 • 外伤因素 • 环境因素：地方性克汀病