泻下剂

1. 泻下剂 学习目标： 掌握：大承气汤、大黄牡丹汤、十枣汤。 熟悉：泻下剂的概念、适用范围、分类及应用注意事项。 熟悉：温脾汤、大黄附子汤、麻子仁丸、黄龙汤、济川煎。 了解：大陷胸汤。

2. 定义：凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除肠道积滞，荡涤湿热，或攻逐水饮，寒积等作用治疗里实证的方剂，通称泻下剂。定义：凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除肠道积滞，荡涤湿热，或攻逐水饮，寒积等作用治疗里实证的方剂，通称泻下剂。 • 适应证：里寒证（与便秘及水邪有关者） 又分热结 寒结 燥结 水结 邪实而正虚者 五种情况。 • 分类：寒下 温下 润下 逐水 攻补兼施

3. 使用注意 1．泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时，若表证未解，里实已成，应权衡表证与里施证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解。若兼血证、虫积、痰浊哦则宜配合活血、祛淤。驱虫、化痰之法。 2．对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用，必要时宜配伍补益扶正之品。 3．泻下剂易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。 4．服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化食物，以免重伤胃气。

4. 大承气汤 大承气汤大黄硝 枳实厚朴先煮好 峻下热结急存阴 阴阳腑实重证疗 去硝名为小承气 轻下热结用之效 调胃承气硝黄草 缓下热结此方绕

5. 病机分析: • 本方证乃因伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成。 • 实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通，频转失气，脘腹痞满胀痛（痞满）。 • 热结于里，郁蒸于外，故潮热。 • 实热之邪逼津外泄，故见汗出，热结旁流。 • 津液大伤，故舌苔黄或焦黑燥裂，甚则发为痉病（燥）。 • 腹痛拒按，按之则硬，脉沉实，乃有形之实热内结之象（实）。里热阻遏阳气不能外达，则为热厥。浊热上攻神明则谵语，甚则发狂。 • 本方证主治各症虽异，病机则同，皆因实热积滞，内结肠胃，热甚而津液大伤。

6. 治法：峻下热结 峻下热结 釜底抽薪 阳明腑实证 正治法 急下存阴 痉病发狂 通因通用—热结旁流 寒因寒用—热厥 反治法

7. 配伍意义： 君：大黄—苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠 臣：芒硝—咸寒润降，泻热通便，软坚润燥 君臣相须为用，泻下热结 佐：厚朴—下气除满 行气宽肠 枳实—破气消痞 既能消痞、除满又助君臣推荡积滞

8. 配伍特点： • 泻下与行气并重 大黄、芒硝泻下热结 厚朴、枳实行气宽肠

9. 辨证要点：以 痞、满、燥、实四症及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。 使用注意： （1）本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、躁结不甚者，以及年老体弱者均应慎用。 （2）孕妇禁用。 （3）中病即止，以免耗损正气。 （4）先煎枳、朴，后下大黄，再纳芒硝微煮，分温再服。 • 类方比较：与小承气汤、调胃承气汤比较。

10. 大黄牡丹汤 金匮大黄牡丹汤 桃仁芒硝瓜子壤 泻热破瘀散结肿 肠痈初起腹痛康 • 主治：肠痈初起，湿热瘀滞证

11. 病机分析： • 湿热与气血互结成痈（痈者壅也）不通则痛。故右少腹疼痛拒按，甚成肿痞。按之则如淋而笑腹自调，即知非湿热淋证。 • 时时发热，自汗，恶寒是肠痈，气血郁滞，营卫失和使然，舌苔黄腻，脉滑数，为湿热内蕴之象。 • 综上所述，本方证病机为湿热郁蒸，气血壅聚。

12. 治法：泻热破瘀，散结消肿 配伍意义： 君：大黄 苦寒攻下，泻热逐瘀 泻热破瘀 荡涤肠中湿热瘀毒 丹皮—清热凉血，散瘀消肿 臣：芒硝—咸寒，泻热导滞，软坚散结 助大黄荡涤实热，使之速下 桃仁—活血破瘀，合丹皮散瘀消肿 佐：冬瓜仁—甘寒滑利，清肠利湿， 排脓消痈为治内痈要药

13. 配伍特点： 合泻下、清利、破瘀于一方，其中以泻下作用为强，意在荡涤湿热瘀滞从大便而解。 • 辨证要点：以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。 • 使用注意：凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。

14. 温脾汤 温脾附子大黄硝 干姜人参当归草 攻下寒积温脾阳 阳虚寒积腹痛疗 • 主治：阳虚寒积证

15. 病机分析： • 寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛，绕脐不止。 • 脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温，脉沉弦而迟，是阴盛里实之证。 • 故本方证病机乃脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻。 • 治法：温里散寒，通便止痛

16. 配伍意义： 君：附子（二两）—大辛大热，温壮脾阳 解散寒凝 大黄（五两）—大苦大寒，泻下积滞，荡涤邪实；与附子合用温下冷积 臣：芒硝—润肠软坚，助大黄泻下攻积 干姜—温中助阳，助附子温中散寒 佐：人参、当归 —益气养血，使下不伤正 佐使：甘草—既助人参益气，又可调和诸药

17. 配伍特点： 寓温补于攻下之中。 温阳以祛寒，攻下不伤正。 辨证要点：腹痛便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。 使用注意：大黄用量一般不超过附子。 类方比较：与大黄附子汤比较。

18. 麻子仁丸 麻子仁丸脾约治 杏芍大黄枳朴蜜 润肠泻热又行气 胃热肠燥便秘施 • 主治：胃肠燥热，脾约便秘证

19. 病机分析： 胃强（胃中燥热）脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，故小便数而大便硬。 本方证病机特点为胃肠燥热，脾津不足，肠失濡润。 • 治法：润肠泻热，行气通便 • 辨证要点：大便干结，小便频数，舌苔微黄少津。

20. 配伍意义： 君：麻子仁—性味甘平，质润多脂，润肠通便 臣：杏仁—上肃肺气，下润大肠 白芍—养血敛阴，缓急和里 佐：大黄 泻下通便 枳实 行气导滞 厚朴 以除胃肠燥热 佐使：蜂蜜—甘缓，既助麻子仁润肠通便 又可缓和大黄、枳、朴攻下之力

21. 配伍特点： 1、攻润结合——体现润下法 2、润而不腻，下不伤正——丸剂量小，意在缓下 • 使用注意：本方虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。 • 类方比较：与济川煎比较。

22. 十枣汤 《伤寒论》

23. 病 案 · 十枣汤 · 赵某，女，三十一岁，家庭主妇，十一月偶感风寒，但无表证，仅有咳嗽，初不以为意，未就医，后忽觉胸痛，以两侧胸胁痛为主，自觉是由咳嗽引起，即咳则胸痛，及至后来胸闷而喘，难以平卧。

25. 来诊时仍见有咳嗽胸胁引痛，X片显示胸腔积液。苔白滑，脉沉弦。来诊时仍见有咳嗽胸胁引痛，X片显示胸腔积液。苔白滑，脉沉弦。

26. 处方： 甘遂 1g 芫花1g 大戟1g 六剂，三药研末。 大枣（十枚）煎汤送服。

27. · 十枣汤 · • 主治： • 悬饮 • 水肿

28. 【病机与证候分析】 饮停胸胁 上扰清阳 饮停心下 饮邪犯胃 饮停脘腹 饮溢肌肤 苔白滑，脉沉弦 咳唾胸胁引痛，短气 头痛目眩 心下痞硬 干呕 腹胀 水肿 邪 正 俱 实 水饮壅盛 水饮之征 【治法】攻逐水饮。

29. 方 解 · 十枣汤 · 君：甘遂—善逐经遂之水湿痰饮。 臣：大戟—善泻脏腑中之水湿痰饮。 芫花—善消胸胁间的伏饮痰癖。 *佐使：大枣 —益气护胃；培土制水。 —缓和诸药的峻烈、毒性 功用：·峻逐水饮 峻下 逐水

30. 【文献选注】 柯琴：“此时表邪已罢，非汗散之法所宜，里饮实盛，又非淡渗之品所能胜，非选逐水至峻之品以折之，则中气不支，束手待毙也。然邪之所凑，其气必虚；以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。“

31. 思考题 · 十枣汤 · • 为何不用甘草？ • 仲景为何以“枣”命名？ • “十枣汤”的剂型是汤剂么？

32. 《医方论》 “仲景以十枣命名，全赖大枣之甘 缓，以救脾胃，方成节制之师”

33. 原方用法 · 十枣汤 · • 用法： • ·三味等分，各捣为散。以水一升半，先煮大枣 • 肥者十枚，取八合去滓，纳药末。 • 强人服一钱匕，赢人服半钱。 • 温服之，平旦服。 • 若下后病不除者，明日更服，加半钱。 • 得快下利后，糜粥自养。

34. 运 用 · 十枣汤 · 1．辨证要点 ·咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。 2. 现代用治： ·渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者。 3.使用注意： a.只可暂用，不可久服 b.若体虚邪实，本方与健脾补益剂交替使用。 c.孕妇忌用；忌与甘草配伍。

35. 小 结 • 主治证？ • 病机？ • 大枣配伍意义？ • 本方的用法及使用注意？

36. 第五节 攻补兼施 黄龙汤(《伤寒六书》) 黄龙汤枳朴硝黄 参归桔甘枣生姜 攻下热结养气血 阳明腑实气血伤 主 治：阳明腑实，气血不足证。 病机分析：肠胃燥热结实，兼气血不足。 治法：攻下通便，补气养血。

37. 配伍意义 君臣：大承气汤—攻下热结。 佐：人参、当归—益气补血，使下不伤正 桔梗—开肺气以利大肠，助大黄通腑与参、草合用使降中有升，防止气随下脱 佐使：姜、枣、甘草—补益脾胃，助参归扶正；调和诸药。

38. 配伍特点： (1)寓补于攻，使祛邪不伤正，扶正不碍邪。 (2)寓升于降，有“欲降先升”之理。 • 辩证要点：本方为攻补兼施的代表方，又是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。临床应用以大便秘结，或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚为辩证要点。 • 类方比较：与润下剂诸方比较。

39. 习题作业 • 1、试述泻下剂的含义、适应范围、分类及注意事项？ • 2、简要比较三承气汤在组成、功用、主治、用法方面的区别？ • 3、简述十枣汤的用法？