英国及欧洲的勃起功能障碍临床诊治指南

1. 英国及欧洲的勃起功能障碍临床诊治指南 严子云 武汉名仕泌尿外科医院 http://www.whmsyy.com/

2. 制定指南的目的：有助于正确的诊疗，避免不必要的诊疗费用。制定指南的方法：资料来源于相互交流的文章、会议和论著。 电子查询Cochrane图书馆、荷兰医学文摘、Medline和Embase，选出勃起功能障碍（ED）及相关主题的随机对照实验的文章。 手工查询了睾酮与ED、性腺功能减退症与ED以及过去三年国际ED研究杂志的相关文章。 资料也来自欧洲ED研究会（马德里，1998会议）、英国泌尿外科协会（1998和1999会议）和1996至1998年间各种关于万艾可的会议。

3. 资料的种类 1a：文章中有随机对照实验的分析 Ib：至少有一个随机对照实验 IIa：至少有一个非随机的空白对照研究 IIb：至少有一个其他类型的类似的实验研究 III：非实验的描述性研究如对比研究、相关性研究和病例研究 IV：专家委员会的报道或意见或权威学者的临床经验，或两者都有

4. 推荐等级 • A级（1a，Ib）：至少有一个随机对照实验作为文章主体的一部分，全文质量高，前后一致，受到特别推荐 • B级（IIa，IIb，III）：有很好的临床研究，但没有推荐主题的随机临床实验 • C级（IV）：专家委员会的报道或意见或权威学者的临床经验，或两者都有，没有高质量的直接临床研究。

5. 一、病 史 详尽的病史是评价一个患者最重要的方面。在治疗前应该详细了解患者可能患有的某些重要精神疾病如：焦虑状态、抑郁症、精神病、性别认定障碍和酗酒等。(Grade C, level IV.) 另外，还应该牢记ＥＤ与多种药物有关。

8. 二、体格检查 对大多数患者而言，体格检查应限制在最小范围，即血压和外生殖器检查（包括检查睾丸大小是否异常、阴茎纤维化和包皮过长）。此外，体格检查要根据年龄或病史－特别是关于心血管、神经、内分泌和泌尿系统。(Grade C, level IV.)

9. 三、其他检查 前列腺特异抗原浓度测定和直肠检查，应该作为激素替代疗法患者的基本检查。如果病史和体格检查提示性腺功能减退可能，则首先评估游离睾酮和雄激素指标。(Grade C, level IV.)

10. 四、治 疗 对大多数患者而言，最终治疗的决定将取决于他们自己的选择。 专家的作用是告知患者病情，并帮助他们做出合理的选择。 大部分勃起功能障碍是多因素的，器质性和心理因素都需要明确。

11. 治疗原则 ① 向患者告知所有可行的治疗方法、优缺点和可能的危险因素，使他们能够进行合理选择； ② 最终的治疗选择取决于病情的需要和患者的意见，鼓励患者伴侣参与讨论和选择治疗方式； ③ 在开始治疗时，医患双方治疗目标应达成一致； ④ 治疗中专家应给予相关的指导，包括当问题和并发症出现时的处理方法和联系人。(Grade C, level IV.)

12. 1. 性心理治疗 性心理治疗的成功取决于患者的动机，它需要患者和医生共同合作，找到阻止患者体验正常性唤起的心理原因。有一篇研究性心理治疗效果的报道中指出，自1970年以来，有50～80%的患者治疗成功。(Grade C, level IV.) 性心理治疗应和物理治疗联合运用。

13. 优点 生理上无创伤性，患者及其性伴侣能持续改善性功能和满意度，能增进其相互交流，解决心理问题。 • 缺点 并不适用于各种情况，患者及性伴侣可能不愿合作，且耗时，成功率报道不一。

14. 2. 口服西地那非 西地那非（万艾可，辉瑞）对勃起功能障碍有显著的疗效。据报道50～88%的患者勃起功能得到改善。3700多例患者使用证明其临床安全性。(Grade A, level Ib.)

15. 优点 有效，副作用小且短暂，无创伤性。 缺点 不适用于所有患者（使用硝酸盐类药物和肝功能损害严重、高血压、遗传性退行性视网膜病变、近期患中风和心肌梗死的患者）；起效比阴茎海绵体内注射和经尿道给药慢。

16. 3. 前列腺素海绵体内注射 Caverject海绵体内注射治疗有多种注射方案可供选择。由于影响患者及其伴侣的满意度和合作性，因此在选择这种方法时要慎重考虑。

17. 优点 能使阴茎迅速有效勃起，适应证广，禁忌症少，患者及伴侣满意度高，一部分患者能恢复勃起功能。 缺点 副作用有阴茎异常勃起、阴茎疼痛和海绵体纤维化。有创伤性，患者需要学习使用和熟练掌握。

18. 4. 前列地尔经尿道给药 前列地尔（MUSE）经尿道给药能使阴茎有效勃起。在器质性勃起功能障碍的患者中，有65.9%在临床测试中能勃起达到性交的要求，其中又有64.9%在3个月内，自己在家中使用能完成性交至少一次。(Grade A, level Ib.)

19. 优点 能使阴茎有效勃起，阴茎异常勃起比海绵体内注射的发生率更低，适应证广，包括对针头有畏惧心理的患者。 缺点 长期有效率尚不肯定。 副作用有阴茎疼痛和低血压。 需要熟练操作和良好的视力，且要在排尿后使用，比海绵体内注射起效慢。

20. 5. 真空负压装置 真空治疗适应证广，包括各种原因引起的长期或短暂的勃起功能障碍。有研究报道临床总有效率约90％，80％以上的患者仍继续使用该装置。但在另一项研究中，经过2周的试用，仅有23%的患者要求继续使用，53%的患者感到完全满意。(Grade A, level Ib.)

21. 优点 可长期使用，适应证广，包括其它治疗无效的患者。 缺点 副作用包括阴茎疼痛、麻木和射精延迟。 使用不当可导致出血障碍，缺少自发性，操作复杂。 患者及性伴侣达到性高潮的能力和满意比注射治疗要低。

22. 6. 阴茎假体 器质性因素导致的ED、不愿意接受药物和外用装置治疗、或使用后效果不佳以及不能再继续治疗的患者，应考虑行假体植入。(Grade B, level III.)

23. 优点 手术成功率高，随访研究表明，两年内假体调整率为2.5%和取出率为4.4%。患者及性伴侣信心增强，满意度报道为80%。远期效果好，特别为阴茎纤维化的患者提供了有价值的治疗方法。

24. 缺点 创伤性手术操作，感染是最普遍的并发症，报道为2～16%（其它并发症如溃烂、移位和阴茎坏死少见）。 会阴部疼痛可持续1～2月。 手术及材料费用高。

26. 阴茎异常勃起的治疗 治疗勃起功能障碍必须注意阴茎异常勃起的发生，且患者和医生均应知道如何进行处理。(Grade C, level IV.)

27. 随 访 随访对统计治疗方法、患者满意度和治疗效果十分重要。在四周至六个月之间的随访要考虑到治疗的改变或停止。然而，没有一种单一的随访适合于所有的患者和所有类型的治疗。随访应该个体化，随访计划应该在特殊治疗开始时就与患者讨论并达成一致。

28. 护理措施治疗勃起功能障碍的理想服务措施是多学科的，这种观念已深入人心。多学科康复综合小组的具体组成结构不一。护理措施治疗勃起功能障碍的理想服务措施是多学科的，这种观念已深入人心。多学科康复综合小组的具体组成结构不一。

29. 专业护理人员专业护理人员在向患者告知病情、实施和监测治疗过程中起着重要作用。 专业护理人员必须接受适当的培训。

30. 药剂师药剂师在讨论和决定购买治疗药物时起一定的作用，包括当地处方委员会所制定的药方和评估相对的价格。在患者不愿意寻求适当帮助的地方，社区的药剂师在指导患者进行正确护理中起着关键性作用。药剂师药剂师在讨论和决定购买治疗药物时起一定的作用，包括当地处方委员会所制定的药方和评估相对的价格。在患者不愿意寻求适当帮助的地方，社区的药剂师在指导患者进行正确护理中起着关键性作用。

31. 欧洲的勃起功能障碍 临床诊疗指南 E.Wespes (Chairman) E.Amar.D.Hatzichristou Dr.F.Montorsi, J.Pryor,Y.Vardi European Urology 2002 ，41：1～5

32. 男性勃起功能障碍（ED）指持续（超过6个月以上）不能获得和维持足够的勃起以完成满意的性交。男性勃起功能障碍（ED）指持续（超过6个月以上）不能获得和维持足够的勃起以完成满意的性交。 该诊疗指南，是基于该领域现有的科学信息，以及在当前研究和临床实践的综合回顾基础上，为临床治疗和评估制定的标准。

33. 一、该病诊断应基于以下步骤 1. 病史，包括详尽的药物史、手术史、药物滥用或其他事件史。 2. 该疾病特殊病史，包括持续时间和症状的严重程度、晨起勃起状态、性欲、情感状态、人际关系和ED治疗史。 3. 体格检查，应着重于生殖泌尿、内分泌、血管和神经系统检查。50岁以上者还应进行直肠指诊检查。 4. 实验室检查，内容应包括血糖、睾酮、催乳素、前列腺特异性抗原和血脂。

34. 二、特殊检查和实验 需要一些特殊的诊断性检查的情况： • 某些原发性勃起障碍患者，除精神因素外，需要排除一些器质性疾病； • 有会阴或盆腔创伤病史，有可能采用血管外科手术治疗的年轻病人； • 因患者或其伴侣要求，也可能是某些特殊检查的指征； • 因医疗法律原因。

35. 特殊检查包括： • 夜间阴茎胀大实验(NPTR)。应连续进行两夜，如出现一次硬度达到60％以上的勃起事件、并能维持10分钟以上应该被认为是有效勃起。 • 血管检查，如海绵体内活性药物注射、多普勒超声结合动脉造影或海绵体造影。 • 神经系统研究，如球海绵体反射潜伏时间和神经传导、内分泌研究和精神诊断性评估。

36. 三、 治 疗 对于ED患者而言，处理的首要目的是找到病因及进行治疗。治疗措施包括改变不良生活方式、去除药物相关因素、激素替代、盆底损伤后的外科重建及Peyronie’s病相关的治疗等。 当尚无特殊的治疗方法时（这些情况在ED病人中比较常见），应该采取以下的策略性的方法。但应尽可能地向病人及其伴侣介绍这种治疗的用药途径、创伤性、费用和是否可逆性。

37. 一线治疗 1. 口服治疗－西地那非 西地那非（万艾可）是一种强有力的选择性抑5-磷酸二酯酶抑制剂。 性交前60分钟口服并在性刺激下即可起效。 最常见的副作用有头痛、潮红、消化不良及鼻塞。可引起舒张压和收缩压的轻度下降，但一般不会造成低血压。

38. 对下列病人服用西地那非可能是有害的： • 活动性冠状动脉缺血 • 充血性心力衰减及血压位于正常值下限 • 心容积状态位于正常值下限 • 正采用复杂而多种抗高血压药物 • 正在服用能影响西地那非半衰期的药物 禁忌症： 不能与硝酸甘油类扩血管药物合用（无论长效或短效）

39. 2. 口服治疗－阿朴吗啡 阿朴吗啡为D1多巴胺受体激动剂，能增强性反应中正常的神经信号，促进阴茎外周血管的活动。 口服用20分钟后，在性刺激下即可起效。 最常见的副作用包括轻度至中度恶心，反复使用后该副作用可以消失。可有头痛和眩晕症状。

40. 禁忌症 • 阴茎解剖异常（在进行相关研究） • 服用其他中枢性多巴胺类制剂（在进行相关研究）

41. 建议剂量 轻度至中度患者建议剂量为2mg和3mg。该剂量有很好的耐受性，并未发现与其他药物、食物和酒精的相互作用。剂量过高会引起恶心。有心血管疾病，或心血管疾病相关危险因素，或服用各类抗高血压药物和硝酸甘油等服用阿朴吗啡可能有发生不良事件的低度危险。

42. 医生应告诫病人性交是一种剧烈的体力活动，可明显增加心率和心脏负担。因此，在治疗ED之前应对病人的心脏状态进行适当评估。医生应告诫病人性交是一种剧烈的体力活动，可明显增加心率和心脏负担。因此，在治疗ED之前应对病人的心脏状态进行适当评估。

43. 3. 真空负压装置 不愿接受药物治疗的病人可以采用该治疗。 通常更适用于年龄较大者。 副作用有阴茎疼痛、麻木和延迟射精。

44. 4. 精神性治疗 对于有明显精神问题的病人，精神性治疗可单独或与其他治疗合并应用。精神性治疗需要时间，而且效果各异。

45. 二线治疗 1. 阴茎海绵体内注射 多种药物可以单独或联合用于阴茎海绵体内注射（前列腺素E1、酚妥拉明-血管活性肠肽、酚妥拉明-罂粟碱、Maxislititrimx）。 患者的满意度和熟练操作是治疗的基本要素。 注射治疗的有效率大约为60～90％。根据剂量不同，每次勃起维持时间为5～15分钟不等。

46. 2. 尿道内给药治疗 前列腺素E1做成半固体的药丸经尿道注入。阴茎根部束缚一橡皮带能增加勃起的硬度。大约70％的病人有满意的疗效。副作用包括阴茎疼痛和低血压，临床成功率低于阴茎海绵体内注射治疗。

47. 阴茎异常勃起的治疗 勃起时间超过4小时则应建议病人就诊，以避免阴茎海绵体不可逆的损害，这些损害可能会造成永久性ED。 19号的穿刺针穿刺异常勃起的阴茎海绵体，吸出海绵体内的血液以减低海绵体内压力。

48. 如阴茎异常勃起仍然存在，采用苯福林阴茎海绵体内注射，开始剂量200mg，每5分钟一次，如需要可增加到500mg。如阴茎异常勃起仍然存在，采用苯福林阴茎海绵体内注射，开始剂量200mg，每5分钟一次，如需要可增加到500mg。 一旦发生异常勃起，此后阴茎海绵体内注射治疗的药物剂量应相应减少。

49. 三线治疗 阴茎假体 药物治疗失败，或病人愿意永久性治疗者可选择阴茎假体植入，手术应在专业的治疗中心进行。

50. 两种ED诊治原则的比较