פערים מגדריים ומגזריים באיזון מחלת הסוכרת

1. פערים מגדריים ומגזריים באיזון מחלת הסוכרת המחלקה לרפואת המשפחה מחוז שרון שומרון שירותי בריאות כללית ד"ר יאיר צרויה

2. רקע • סוכרת היא המחלה האנדוקרינית השכיחה ביותר במערב. • היא גורמת ל- • פגיעה באיכות חייו ובתפקודו של החולה • אשפוזים חוזרים וסיכון כפול לתמותה בהשוואה לבני אותו גיל • איזון מיטבי מונע הופעת סיבוכים מיקרו-וסקולרים ומאט הופעת תחלואה מאקרו-וסקולרית • רוב החולים כיום אינם מאוזנים. • ניכרת עלייה בשכיחות המשוייכת לאורח החיים הנהוג כיום, השמנה, העדר פעילות גופנית ועוד. • 3.6% מהאוכלוסיה בישראל חולה בסוכרת (7% בארה"ב),18% בקרב גיל 65-74.

3. סוכרת באוכלוסיה הערבית • שינוי באורח ובתוחלת החיים הוביל לעלייה בהארעות במגזר. • שכיחה יותר בערבים (8.3% מול 5.7% - דיווח עצמי) • האבחון והאיזון לקויים • מודעות נמוכה לפעילות גופנית, לתזונה, לסיבוכים • הענות לקויה לתרופות בשל מצב סוציואקונומי ותפיסות שונות. • שיעורי תמותה גבוהים • "מצב בריאות האוכלוסייה הערבית בישראל 2004", המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות 2005. • סקר תזונה ובריאות לאומי ראשון, המרכז הלאומי לבקרת מחלות והמחלקה לתזונה, משרד הבריאות, 2003. • סקר בריאות לאומי, 1999-2001, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 2002.

4. סוכרת באוכלוסיה הערבית • שכיחות יתר של השמנה • כל אישה ערבית שנייה סובלת מהשמנת יתר. • נשים ערביות סוכרתיות נוטות להיות צעירות יותר מהגברים בעת האבחנה ובעלות BMI גבוה יותר. • שכיחות הסוכרת מתחת לגיל 65 גבוהה משמעותית בנשים • אלפרט ג, גילאון מ, עתמנה א, קלטר-ליבוביץ' ע : "המצאות השמנת-יתר וסוכרת בקרב יהודים וערבים: ממצאי מחקר נפת-חדרה" . • Abdul-Ghani MA, Kher J, Abbas N, Najami T: Association of high body mass index with low age of disease onset among Arab women with type 2 diabetes in a primary care clinic. Isr Med Assoc J. 2005 Jun;7(6):360-3. • Abdul-Ghani MA, Sabbah M, Muati B, Dakwar N, Kashkosh H, Minuchin O, Vardi P, Raz I: High frequency of pre-diabetes, undiagnosed diabetes and metabolic syndrome among overweight Arabs in Israel. Isr Med Assoc J. 2005 Mar;7(3):143-7.

5. קבוצות גיל • חולים מבוגרים (מעל גיל 65) • איזון טוב יותר. • אורח חיים התואם למחלה. • סובלים פחות ממגבלות הקשורות למחלה. • התמדה במעקב – עיניים, רגליים, המוגלובין מסוכרר. • חולים צעירים • השמנה, עישון, אורח חיים לא פעיל - תחלואה ותמותה גבוהים • "עסוקים" מדי מכדי לטפל במחלת הסוכרת • מוטיבציה ירודה לטיפול. • National Diabetes Information Clearinghouse - http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/index.htm#7 • Desai JR, Solberg LI, Rush WA, Bishop DB: Variation in diabetes care by age: opportunities for customization of care. BMC Family Practice 2003, 4:16. • O'Connor PJ, Crabtree BF, Yanoshik MK: Differences between diabetic patients who do and do not respond to a diabetes care intervention: a qualitative analysis. Fam Med 1997, 29:424-428.

6. מטרת המחקר • בדיקת קיומם של פערים באיזון הסוכרת בין המגזרים והמגדרים השונים במחוז שרון שומרון של שירותי בריאות כללית • האם הבדלים אלה קיימים בכל שכבות הגיל

7. שיטות - המדגם • נדגמו 5278 נפשות ממחוז שרון שומרון של שירותי בריאות כללית • לצורך המחקר נדגמו רק חולים מעל גיל 30, גברים ונשים כאחד • הנתונים נאספו מבסיסי המידע הממוחשב וממאגרי הרשומות הרפואיות של "שירותי בריאות כללית". • הנתונים נותחו במאגר נתונים שנבנה בתוכנת Microsoft Access • לצורך המחקר נשלפו: • נתוניהם דמוגרפים (גיל, מין, מקום מגורים, מרפאה מטפלת ורופא מטפל), נתונים אודות מחלת הסוכרת (המוגלובין מסוכרר) • נתונים אודות איזונם המטבולי (פרופיל שומנים, מדדי הפרשת חלבון בשתן). לא ניתן היה להפריד בין חולי סוכרת מסוג 1 לבין חולי סוכרת מסוג 2. נהוג להתייחס לחולי סוכרת מעל גיל 35 כחולי סוכרת מסוג 2.

8. שיטות - המשתנים • לצורך המחקר ערכי המטרה הוגדרו כ: • המוגלובין מסוכרר נמוך מ-7%. • רמת Low-Density Lipoprotein נמוכה מ-100 מ"ג לדציליטר . • רמת High-Density Lipoprotein גבוהה מ-40 מ"ג לדציליטר • רמת טריגליצרידים גבוהה מ-150 מ"ג לדציליטר. • יחס מיקרואלבומין לקריאטנין גבוה מ-0.03. • קווי ההנחייה לאבחון וטיפול בסוכרת כפי שפורסמו באוגוסט 2006 בעיתון ה"רפואה" • קווי הנחייה המבוססים על קווי ההנחייה של ה-American Diabetes Association וה-International Diabetes Federation

9. תוצאות 47% 53% 57% 43% 5278 חולים מעל גיל 30

10. תוצאות

11. תוצאות • ערבים פחות מאוזנים מיהודים • ערכי המוגלובין מסוכרר - 1.95±8.58 מול ל-1.47±7.54 • כלל הנשים היו פחות מאוזנות מגברים • ערכי המוגלובין מסוכרר - 1.79±8.03 מול ל-1.75±7.93

12. ערכי המוגלובין מסוכרר לפי קבוצות גיל ומין 8.81 8.65 8.7 8.58 8.49 8.43 8.33 8.23 8.03 7.93 7.83 7.67 7.54 7.55 7.39 7.31

13. פרופיל ליפידים 158 200 151 183 109 97 114 101 42 46 39 52

14. מיקרואלבומין 0.16 0.1 0.2 0.04

15. הגעה לערכי מטרה 85 62 55 56 68 60 44 44 59 72 59 59 47 47 34 72 47 26 42 22 16 12 11 7

16. דיון • נשים יהודיות נטו לאיזון טוב יותר מגברים יהודים • משמעותי רק בשכבת הגיל 30-49. • בשכבת הגיל מעל 70 ערכו של ההמוגלובין המסוכרר היה גבוה משמעותית בקרב הנשים. • נשים ערביות נטו לאיזון גרוע יותר מהגברים הערבים אך ללא מובהקות סטטיסטית. • רושם שאין אפליה טיפולית משמעותית בין המינים באותו מגזר.

17. דיון • יתכן שהנטייה לאיזון לקוי בקרב נשים ערביות מוסברת חלקית על ידי • המבנה החברתי במגזר הערבי - דרגת עצמאות תפקודית פחותה של האישה לעומת הגבר ושכיחות חוסר ידיעת קרוא וכתוב. • שיעורי השמנה גבוהים בקרב הנשים הערביות - מודעות נמוכה להרגלי בריאות

18. דיון • ערבים צעירים ויהודים מבוגרים ? • הבדלים בתוחלת החיים בין המגזרים - משרד הבריאות. • יתכן גיל היארעות צעיר עקב שכיחות השמנת יתר, מודעות ירודה להרגלי בריאות, מרכיבים גנטיים ועוד. • שיפור באיזון עם העלייה בגיל ? • מובהק ברוב קבוצות הגיל במגזר היהודי והערבי למעט נשים ערביות בהן לא נצפתה מובהקות באף אחת מקבוצות הגיל.

19. דיון • שיעורי ההגעה לערכי מטרה היו נמוכים יותר במגזר הערבי, גברים ונשים כאחד. • בסקר מדדי האיכות לא נמצא הבדל בין המינים בשיעור החולים המאוזנים. • במחקרנו נצפה הבדל משמעותי בין אחוז הנשים ערביות המאוזנות (22%) לבין אחוז הגברים הערבים המאוזנים (26%).

20. דיון • סקרי מדדי האיכות מצביעים על מגמה של שיפור באיזון בארץ. • הבדלים בין המגזרים השונים ? • ארויו (2006) - ההבדלים באיכות הטיפול של חולי הסוכרת בין קבוצות אתניות שונות נמצאות לרוב בקורלציה למצב הסוציו-אקונומי. שיעורי אשפוז חולי הסוכרת היו בקורלציה הפוכה להכנסתם. • Rhee (2005) – מגבלת החינוך היוותה גורם לרמות המוגלובין מסוכרר גבוהות. מין זכר, גיל מבוגר, מוגבלות פיזית וחינוך יסודי בלבד הפחיתו את היכולת לרכישת מידע אודות המחלה.

21. דיון • פערי מגזר בטיפול ניתנים לשינוי במאמץ משותף של הצוות הרפואי. • וינקר (2005) – איכות הטיפול במרפאות הראשוניות ירודה מאיכות הטיפול במרפאות לסוכרת. פער בין הנחיות טיפול למצב במרפאות הראשוניות. • שיתוף בין המרפאות הראשוניות למרפאות הסוכרת עשוי להטיב את איכות הטיפול והמעקב. • רוזנברג (2004-2005) – העלאת שיעור אבחון ואיזון החולים במזרח ירושלים על ידי שיפור מיומנויות טיפוליות • שימוש במחשוב הרשומות, הרחבת סמכויות הסיעוד, סיקור אוכלוסיות בסיכון, מתן משוב, תמריצים הדרכות וייעוץ מרפאת סוכרת לרופאים, יעוץ דיאטנית דוברת ערבית וייעוץ סוכרת אישי.

22. דיון • קיים מידע רב אודות שיפור איכות הטיפול באוכלוסיית חולי הסוכרת המבוגרים. • הרושם שדווקא האוכלוסייה הצעירה זקוקה לתשומת לב מוגברת. • שכיחות השמנת יתר, עישון, אורח חיים לא פעיל, איזון לקוי • הכחשה בחולים עם משך מחלה קצר.

23. סיכום • פערים באיזון הסוכרת בין המגזר היהודי לערבי ? • פערים בין המגזרים • פערים במישור התרבותי-כלכלי-חברתי, ביעילות ההסברה הרפואית, בהשקעת משאבים, במעקב ובממשק חולה-מטפל • תפירת טיפול לאוכלוסיה רב מגזרית • התאמת טיפול אישית על פי מאפייני גיל, תחלואות במקביל, יכולת תפקודית, אמונות, גישה למחלה, גורמי סיכון. • מחקרנו מצביע על נטייה לאיזון לקוי בקרב נשים ערביות, בדגש על שכבות הגיל הצעירות.

24. תודה ד"ר שמואל גבעון ד"ר מרטין גרנק-קטריבס אורן מהמנהלת שירותי המחשב של שירותי בריאות כללית