1 / 54

Patientsikkerhed og den menneskelige faktor Drejebog 1

Patientsikkerhed og den menneskelige faktor Drejebog 1. Agenda. Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? Kan menneskelige fejl undgås? Årsag til fejl Rutinebaserede-, regelbaserede- og vidensbaserede handlinger Human Factors Management – design af sikre arbejdspladser

mikhail
Download Presentation

Patientsikkerhed og den menneskelige faktor Drejebog 1

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Patientsikkerhed og den menneskelige faktorDrejebog 1

  2. Agenda • Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? • Kan menneskelige fejl undgås? • Årsag til fejl • Rutinebaserede-, regelbaserede- og vidensbaserede handlinger • Human Factors Management – design af sikre arbejdspladser • Tips til succesfulde beslutninger

  3. Human Factor– den menneskelige faktor • Tænkningen stammer fra luftfarten og den nukleare og petrokemiske industri • Er universel overalt hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser • Handler om mennesker i deres arbejds-miljø – specielt i komplekse systemer

  4. Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? • Menneskelige fejl er stort set involveret i alle ulykker • (Helmreich 2002)

  5. FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF MANY YEARS

  6. Eksempel på sikkerhed i transportsektoren Større sikkerhed Større sikkerhed

  7. Design af udstyr

  8. Forskelligt gasudtag på to fødestuer i samme afdeling

  9. Medicinering Ens udseende ampuller med forskelligt virkende præparater

  10. Tbl. Panodil Tbl. Corodil Tbl. Hexabutin Tbl. Plendil Tbl. Cardil Tbl. Hexoptin Kommunikation Enslydende og ens udseende navne præparat øger risikoen for menneskelig fejlhandling Forveksling af præparater

  11. Paris • in the • the spring

  12. Kan menneskelige fejl undgås? • To syn på menneskelige fejl • Det individorienterede • Det systemorienterede

  13. Kan menneskelige fejl undgås? • JA – mente man tidligere

  14. Når menneskelige fejl er årsag til ulykker beror de på enkeltpersoners glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed, skødesløshed Derfor: Fejl nedbringes ved sanktioner Det antages, at den samme person ikke gentager fejlen ’Det gamle syn’ - individorienteret

  15. Kan menneskelige fejl undgås? • NEJ – det viser forskning, at de ikke kan

  16. Det er menneskeligt at fejle Menneskelige fejl betragtes som et symptom på dybere liggende problemer i et system Derfor: Barrierer, sikkerheds-foranstaltninger ’Det nye syn’ - systemorienteret

  17. ØvelseStorytelling

  18. Reasons svejtserostmodel – om årsager til ulykker Aktive fejl Hændelser Latente fejl Skade

  19. Forebyggelse af aktiveog latente fejl Hændelser Sikkerhedsbarrierer

  20. Fra den skarpe til den stumpe ende Frontliniepersonen Kommunikation Barrierer mod fejl Kompetence Procedurer og retningslinier Arbejdstilrettelæggelse Apparatur og udstyr Menneskets samspil med miljøet

  21. Fejl, sikkerhed og hændelser Ethvert team laver fejl... Myndighedskrav Producenten Indkøbsafdelingen Medicinskabet Fagpersonen

  22. Årsager til fejl • ”Svipsere” Uopmærksomhed (slips) & forglemmelser (lapses) • Fejltagelser (mistakes) • Overtrædelser (violations)

  23. ”Svipser” Ubevidst gør man noget forkert Forveksler to præparater – tager et forkert medicinglas • Fejltagelse • Man gør noget forkert, men tror det er rigtig • Fx ophælder Medicin (Methotrexat) til daglig indtagelse, i stedet for til en gang om ugen • Overtrædelse • Man gør noget ”forkert” og ved det (bevidst) • Fx Følger ikke en retningslinie

  24. Normalisering af variationer Man vænner sig til afvigelser og afvigelserne bliver normen To eksempler på overtrædelser

  25. Normalisering af variationer Man vænner sig til afvigelser og afvigelserne bliver normen Desensibilisering Man holder op med at bemærke ting To eksempler på overtrædelser

  26. Uvant med opgaven x17 Tidsnød x11 Dårligt signal/støj x10 Designer/bruger mismatch x8 Informations overflod x6 Fejlbedømmelse af risiko x4 Dårlig system feedback x4 Uerfaren x3 Dårlige instruktioner eller procedurer x3 Inadækvat kontrol x3 Forstyrret søvnmønster x1,6 Fjendtlige omgivelser x1,2 Monotoni/kedsomhed x1,1 Generelle fejlfremmendeomstændigheder

  27. Stress – private forhold 11 Bøde 12 Jul 13 Ferie 25 Ændringer i spisevaner 26 Større personlig bedrift 38 Ændringer i økonomi 39 Fødsel 47 Tab af job 50 Blive gift 53 Tilskadekomst, sygdom 63 Død i nærmeste familie 65 Separation 73 Skilsmisse 100 Ægtefælles død 3 – 5 – 50

  28. Den mentale funktion • Automatiske handlinger • Ubevidste • ’Hurtige’ • Problemløsende handlinger • Bevidste • ’Langsomme’

  29. rødblågulgrønblågulgrønrødgulgrønrødblågrønrødblågulrødblågulgrønblågulgrønrødgulgrønrødblågrønrød blå gulrødblågulgrønblå gulgrønrødgulgrønrødblågrønrødblågul blågrønrød

  30. Præstationsrelaterede fejl • Rutinebaserede ”Svipsere” (slipses & lapses) Fejl • Regelbaserede • Fejltagelser (mistakes) • Vidensbaserede • Fejltagelser (mistakes) (Reason 2002)

  31. Rutinebaserede handlinger • Handlinger udføres udfra stor rutine • opgaven løses automatisk uden at bevidstheden er involveret • Fejl er: • Uforudsigelige - begås ofte af eksperter Sikkert niveau at løse opgaver på

  32. Forebyggelse af rutinebaserede fejl • Se på de omstændigheder der producerer fejlen • Indlægge elementer der tvinger til at reflektere over opgaveløsningen

  33. Eksempel på forebyggelse ”Time Out” • Sikre korrekt • patient • sted • procedure • implantat/protese • billeddokumentation

  34. Regelbaserede handlinger • Kører efter faste skemaer og regler • Personen anvender bevidst tidligere erfaring men skal huske og koncentrere sig om opgaven, som ikke er daglig rutine • Forholdsvis sikkertniveau at • løse opgaver på

  35. Forebyggelse af regelbaserede fejl • Fejl kun mulige at lære af, hvis de gøres til genstand for refleksion og således bliver gjort bevidste

  36. Vidensbaserede handlinger • Der kan ikke anvendes en kendt løsning, så løsning udarbejdes på stedet • Handlinger er baseret på aktive vurderinger og beslutninger • Langsomme bevidste processer • Usikkert niveau at løse opgaver på

  37. Forebyggelse afvidensbaserede fejl • Simulation – supervision – træning - uddannelse • Brug af procedurer og retningslinier

  38. Human Factors Management • Handler om menneskets samspil med 1. Design af apparatur og udstyr 2. Procedurer og retningslinier 3. Andre mennesker – kommunikation

  39. ”Human beings make mistakes because the systems, tasks and procesesses they work in are poorly designed”Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health

  40. 1. Design af apparatur og udstyr

  41. Handlingsplan • Minimerer mulighed for misforståelser og forvekslinger • Stil krav til design af udstyr og emballage!

  42. 2. Procedurer og retningslinier

  43. Handlingsplan • Standardiserede arbejdsprocesser med så få trin som muligt • Kliniske retningslinjer

  44. Eksempel på sikkerhed ved kejsersnit • ACTION CARD • Rødt: 15 minutter til at få barnet ud • Gult: 30 minutter til at få barnet ud • Grønt: Efter aftale, men der må bruges mere end 30 minutter

  45. 3. Andre mennesker • Teamarbejde og kommunikation

  46. Handlingsplan • Kommuniker løbende din forståelse af situationen • Klar kompetencefordeling i teams

  47. Team - kommunikation ...når en person dominerer

  48. Hvad kan man gøre for at forbedre sikkerheden i relation til denne problemstilling?

  49. Individuelsituationsbevidsthed

  50. Individuelsituationsbevidsthed Mentale modeller Mentalt billede opdateret Mentalt billede fremtid Nuværende billede Fremtids- billede Tidligere erfaring Aktuel information

More Related