Фармакотерапия умеренных когнитивных расстройств

1. Ростов-на-Дону, 30.09.2011 Фармакотерапия умеренных когнитивных расстройств М.Ю.Фролов Зав. курсом клинической фармакологии ФУВ ККФ ВолгГМУ, Волгоград. Гл. внештатный клинический фармаколог КЗОА Волгоградской области.

2. Когнитивные функции (лат. cognitio - познание) - высшие мозговые функции: память, внимание, психомоторная координация, речь, гнозис, праксис, счет, мышление, ориентация, планирование и контроль высшей психической деятельности. www.humbio.ru Что такое Когнитивные функции?

3. Собирательное обозначение различных нарушений высших мозговых функций вследствие расстройства процессов получения, переработки и анализа информации и соотвествующей организации поведения. Обычно связаны с органическим поражением больших полушарий головного мозга . Могут выражаться в нарушении памяти, внимания, психомоторной координации, речи, гнозиса, праксиса, счета, мышления, ориетации, планирования, и контроля психической деятельности. Стойкое выраженное расстройство когнитивных функций лежит в основе деменции . Когнитивные расстройства

4. Могут быть функциональными (стресс, переутомление, истощение). • Клинически значимые чаще связаны с органическим поражением больших полушарий головного мозга . • Органические поражения могут быть диффузными: • Вследствие хронической ишемии мозга (атеросклероз) • Вследствие специфических дегенеративных заболеваний ЦНС • Органические поражения могут быть локальными, очаговыми (последствия ОНМК, травм, новообразований). • Особые состояния (эпилепсия). Когнитивные расстройства

5. 5 Типичные симптомы начальной стадии деменции • Недостаточная концентрация внимания • Чувство чрезмерного напряжения • Быстрая утомляемость • Угнетенное настроение • Нарушения движений • Снижение круга интересов • Общая тревога

6. Когнитивный континуум: от легких нарушений - к развитию деменции 6 Мягкая деменция Средняя деменция Тяжелая деменция 24 Когнитивные нарушения 20 15 10 Появление зависимости MMSE Поведенческие нарушения Абсолютная зависимость от ухода 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Годы After Gauthier 1996

7. 7 Типичные проявления развернутой деменции • Существенные нарушения памяти (в т.ч. агнозия) • Дезориентация во времени и пространстве • Снижение мотивации к домашним делам • Пренебрежение персональной гигиеной • Нарушение социального поведения (в т.ч. раздражительность) • Нарушения ходьбы

8. Как выявить когнитивные нарушения?

10. Тест рисования часов

11. Неплохой результат… Нарушение не выявляется…

12. Результат относительно удовлетворителен… Но нарушения есть…

13. Проблема. Таких часов не бывает…

14. Со второй попытки… Нарушения есть…

15. Проблема налицо… Грубые нарушения

16. Проблема налицо… Грубые нарушения

17. Терапия всех этих пациентов может быть подвергнута критике. Все эти пациенты не получают специфического лечения. Все эти пациенты не знают, куда им обратиться с этой проблемой. Все эти пациенты не осознают направленности и скорости патологического процесса. Почему?

18. Чем и как им можно помочь?

19. Чем и как им можно помочь? Что может сделать терапевт?

20. Фармакотерапия пациента с сосудистой патологией • Должны быть выполнены стандарты оказания медицинской помощи • Учтены рекомендации национальных врачебных сообществ • Учтены индивидуальные особенности пациентов • Больному нужно помочь…

21. Фармакотерапия пациента с сосудистой патологией Больному нужно помочь: • улучшение самочувствия (повышение качества жизни), • сохранение (возвращение) трудоспособности • сохранение способности к самообслуживанию, • купирование синдромов и симптомов, • улучшение прогноза

22. Реабилитация больных с сосудистой патологией • Восстановление (улучшение) нарушенных функций. • Психическая и социальная реадаптация. • Профилактика постинсультных осложнений (спастичность, контрактуры и др.). • Лечение фоновой патологии. • Вторичная профилактика сосудистых катастроф.

23. Фармакотерапия сосудистого пациента • Антиагрегант (АСК, клопидогрель) или варфарин (при мерцательной аритмии). • Статин (симва-, аторва-, права-, розувастатин). • Ингибитор АПФ (периндоприл или рамиприл) или АРА-II (сартаны) + другие необходимые АГС. • Лечение диабета (если есть). • Специфическое ЛС для улучшения функций ЦНС.

24. Современное лечение любой органной дисфункции должно включать: • воздействия, направленные на основное заболевание (инфекция, атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты, и др.), • устранение клинических синдромов • улучшение органной циркуляции, • обеспечение и улучшение течения метаболических процессов • цитопротекцию – защиту клеток органа • предотвращение развития негативных исходов

25. выбор методов лечения и отдельных ЛС • Эффективность • Безопасность • Возможность назначения вместе с другими ЛС у пожилых и полиморбидных пациентов • Цена/доступность – фармакоэкономические аспекты • Включение в стандарты и формуляры

26. Антидепрессанты, анксиолитики (при ведущих синдромах депрессии, тревоги). Улучшающие мозговой кровоток (при ведущем гемодинамическом механизме). Улучшающие процессы нервной передачи. Преимущественно метаболического действия. Специфически влияющие на функции НС. Классификация лс для лечения когнитивных нарушений

27. Ноотропы… • Производные пирролидона • Пирацетам • Анирацетам • Оксирацетам • Pramiracetam • Производные диапирролидина • Фенотропил • Производные ГАМК: • Пикамилон • Фенибут • Гопантеновая кислота («Пантогам», «Пантокальцин») • Пиритинол • Галантамин • Селегилин • Меклофеноксат (Centrophenoxine, Lucidril) • Винпоцетин • Ergoloid mesylates (Hydergine) • Ницерголин • Нейропептиды и их аналоги : • Ноопепт • Семакс (синтетический аналог фрагмента адренокортикотропного гормона (АКТГ4-10)) • Селанк (синтетический аналог тафтсина) • Вазопрессин (антидиуретический гормон) • Desmopressin (DDAVP), синтетический аналог вазопрессина • Глицин • Витамины и витаминподобные вещества: • Acetyl-L-Carnitine (ALCAR) • Холин с Витамин B5 • НАДН • Витамин C • кофермент Q • сальбутиамин • Растительное сырье, обладающее ноотропным эффектом: • Гинко билоба • Элеутерококк (Сибирский женьшень) — тоник и адаптоген, который нормализует состояние при стрессах, увеличивает умственные способности • Celastrus paniculatus • Gotu Kola • Sutherlandia Frutescens • Аминокислоты и их производные: • Фенилаланин, тирозин, глицин, ацетил-аминоянтарная кислота

28. Акатинол Мемантин Радость жизни АКАТИНОЛ. Продли меня

29. АкатинолМемантин • В 2002 году компания Мерц получила Национальную премия за разработку препарата Акатинол Мемантин • В 2003 году зарегистрированы показания к применению препаратапри всех видах деменции натерритории ЕС • В 2004 году FDA одобрило регистрацию препарата на территории США

30. Фармакодинамикаакатинола • неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов, оказывает модулирующие действие на глутаматергическую систему. • регулирует ионный транспорт, • блокирует кальциевые каналы, • нормализует мембранный потенциал, • улучшает процесс передачи нервного импульса. • улучшает когнитивные процессы, • повышает повседневную активность.

31. Мемантин Плацебо Увеличение повседневной активности при назначении акатинола мемантина * Способность встать Способность к передвижению Способность умываться Способность принять душ / мыться Способность одеваться Пользование туалетом Групповая активность Хобби / интересы * * * * * * * * p < 0,05 0 20 40 60 Частота улучшения (%) Winblad B, Poritis N, Int. J. Geriat. Psychiatry 14, 135-146, 1999 (M-Best)

32. АКАТИНОЛ • Положительно влияет на поведенческие симптомы у пациентов с БА умеренной и тяжелой степени. • Показал значительно более высокий результат по сравнению с плацебо в доменах • Ажитация/Агрессия • Бредовые состояния • Раздражительность / Лабильность • Изменение аппетита/привычек питания • Положительное воздействие на ажитацию / агрессию было наиболее значимым и стойким, выявлены • уменьшение проявлений симптома, если он присутствовал в начале лечения • задержка развития симптома у асимптоматичных пациентов

33. 33 Эффективность мемантина в повседневной практике 531 пациент Без изменений17% Ухудшение 6% Улучшение77% Rüther E. et al., Pharmacopsychiatry 33, 103-108, 2000

34. 34 Переносимость мемантина Очень хорошая (56,5%) Нет данных (2,1%) Хорошая (37,3%) Плохая (2,1%) Средняя (2,0%) Rieke J, medwelt 47, 251–4, 1996. (n = 1420)

35. Ослабление памяти и способности к концентрации внимания; Депрессия; Синдром деменции; Заболевания, при которых требуется усиление вигильности, например после черепно-мозговых травм, открытых или закрытых мозговых повреждений, коматозных состояний, комы; Церебральный и спинальный спастический синдром, например вследствие повреждений мозга в раннем детском возрасте, черепно-мозговой травмы, рассеянного склероза, параплегии, инсульта; Болезнь Паркинсона, синдром паркинсонизма (ригидность, тремор, гипокинезия); Болезнь Альцгеймера; Болезнь Пика. Акатинолмемантин: Показания

36. Акатинолмемантин: П/показания • индивидуальная повышенная чувствительность к препарату, • выраженные нарушения функций почек, • беременность, грудное вскармливание, • дети до 18 лет (в связи с недостаточностью данных) • с осторожностью назначают больным тиреотоксикозом, эпилепсией • судорогами (в том числе в анамнезе), при инфаркте миокарда, • сердечной недостаточности.

37. Акатинолмемантин: взаимодействия • Может усиливать действие L-допы, агонистов допамина, антихолинергических средств • Может уменьшить действие барбитуратов и нейролептиков • Может изменить (усилить или уменьшить) действие дантролена или баклофена • Следует избегать одновременного назначения с амантадином, кетамином и дексаметофаном

38. Акатинолмемантин: дозирование Внутрь во время еды

39. СПАСИБО за внимание!