دستورالعمل كشوري فلج اطفال

1. دستورالعمل كشوري فلج اطفال

2. تعريف فلج اطفال : • فلج اطفال يك عفونت حاد ويروسي با دامنه اي متغير از عفونت بدون علامت تا مننژيت آسپتيك، فلج و مرگ است .  

3. عامل بيماريزا : • ويروس وحشي پوليواست كه در سه تيپ ( 1و2و3) مي تواند سبب ايجاد بيماري شود . از بيماران فلجي در اكثر اوقات نوع 1 ويروس جدا مي شود . نوع 3 كمتر از نوع 1 شايع بوده و نوع 2 از حداقل موارد جدا مي شود . نوع 1 مسئول اغلب اپيدمي هاست و اغلب موارد پوليو ناشي از واكسن را نوع 2و3 باعث مي شوند .

4. اپيدميولوژي : • با پيشرفت برنامه EPI و بويژه آغاز برنامه ريشه كني پوليو در حال حاضر به 3كشور پوليو آندميك محدود شده است

5. اپيدميولوژي : • موارد تك گير و اپيدمي ها اكثرا" در تابستان و پائيز رخ مي دهند . • فلج اطفال در هر سني ممكن است اتفاق افتد ولي بيشتر بيماري كودكان و نوجوانان است . • بهبود استانداردهاي زندگي مي تواند موجب بروز بيماري در سنين بالاتر در افرادي شود ، كه در كودكي به ايمني ناشي از عفونت دست نيافته اند . • در جاهايي كه ويروس پوليو شايع است ، پادتن عليه سه نوع ويروس ، از طريق بيماري خفيف يا عفونت بدون علامت در سنين زير 5 سال بوجود مي آيد .

6. اپيدميولوژي : • متعاقب ابتلاء به يك نوع ويروس فلج اطفال ، ايمني نسبت به آن نوع براي تمام عمر كسب ميشود ولي مصونيت متقاطع بين سه نوع ويروس فلج اطفال وجود ندارد و به همين علت فرد مبتلابه فلج اطفال را بهنگام ابتلا به بيماري بايد واكسينه نمود .

7. مخزن : • تنها مخزن ويروس ، انسان است . در محيط غيرزنده درمدت كوتاهي از بين مي رود.

8. راههاي انتقال : • در مناطقي كه وضعيت بهداشتي آنها در سطح پائيني است ويروس معمولا" از طريق مدفوعي – دهاني سرايت مي كند . • در جاهايي كه وضعيت بهداشتي مطلوبي دارند ، انتشار از طريق تنفسي است . • ويروس در مدفوع آسانتر و طي مدت زمان طولاني تري نسبت به حلق قابل جداسازي است .

9. دوره نهفتگي : • عموما" 14-7 روز در موارد فلجي است • از 35-3 روز نيز گزارش شده است

10. دوره سرايت : • دقيقا" شناخته شده نيست.درهر دو فرم فلجي و بدون علامت ، وجود ويروس فلج اطفال را مي توان ظرف 36 ساعت پس از بروز عفونت ، در حلق و يا پس از 72 ساعت ، در مدفوع اثبات نمود . • ويروس حدود 1 هفته از حلق و 6-3 هفته همراه با مدفوع دفع مي شود . • مبتلايان از حدود يك هفته پيش از بروز علائم عامل آلودگي هستند .

11. بيماريزائي : • تمامي افراد ،مستعد ابتلاء هستند . • ولي موارد فلجي نادر است . • عفونت بدون علامت سبب ايجاد ايمني طبيعي عليه همان نوع ويروس فلج اطفال مي شود. حمله ثانويه نادر بوده و ناشي از آلودگي به نوع ديگر ويروس پوليو است .

12. بيماريزائي : • نوزادان ، داراي ايمني غيرفعال مادري هستند. • تزريق هاي عضلاني در خلال دوره نهفتگي ممكن است موجب بروز فلج در همان عضو با ساير اعضاء شود .

13. تظاهرات باليني : • در عفونتهاي بدون علامت ، فرد آلوده علائمي از بيماري نشان نمي دهد و براي درمان مراجعه نمي كند ولي مي تواند ويروس پوليو را به ديگران انتقال دهد . • پوليوميليت فلجي داراي 2 فاز مينور و ماژور است . • در فاز مينور ( فلج اطفال خفيف ) ، تب ، بيحالي ، سردرد ، آبريزش از بيني و استفراغ وجود دارد كه در صورت تبديل آن به فاز ماژور (فلج اطفال شديد ) ، درد شديد عضلاني ، سفتي گردن با يا بدون فلج شل نيز به آن اضافه مي شود ضمن اينكه فلج عضلات تنفسي و بلع نيز زندگي بيمار را تهديد مي كند .  

14. تظاهرات باليني : • موضع فلج شده به ناحيه سلول هاي عصبي آسيب ديده در نخاع يا مغز بستگي دارد . • بروز عفونت بدون علامت و موارد خفيف بيماري معمولا" متجاوز از صد برابر موارد فلجي است بخصوص اگر آلودگي در اوايل عمر باشد . • فلج اطفال را مي توان بصورت باليني تشخيص داد ولي امكان اشتباه با عفونتهاي عصبي ديگر و ساير حالات فلجي نيز وجود دارد .

15. تظاهرات باليني : • انترو ويروس هاي ديگر ( نوع 70 و 71 ) و ويروسهاي كوكساكي (گروه A نوع 7 ) نيز ممكن است سبب عفونتهاي مشابه فلج اطفال شوند كه البته معمولا" خفيف تر و همراه با علائم عمومي كمتر ، فلج باقيمانده جزئي و ناچيز هستند

16. تظاهرات باليني : • سندرم گيلن باره نيز ممكن است شبيه فلج اطفال باشد ولي معمولا" با تب ، سردرد ، آبريزش بيني و استفراغ همراه نيست .

17. : تشخيص افتراقي ارزيابي اوليه باليني به پزشك اجازه مي دهد تا ساير علل فلج بويژه مننژيت باكتريال ، ضربه و فلج مغزي را حذف نمايد . فلج اطفال در بدو امر ممكن است با سندرم گيلن باره ، ميليت عرضي و نوريت ضربه اي اشتباه شود .

18. تشخيص افتراقي

19. تعريف مورد پرخطر يا Hot Case: • در صورتي كه بيمار مبتلا به فلج شل حاد بطور همزمان واجد شرايط الف و ب و يكي از حالات تعريف شده در قسمت ج (مندرج در ذيل ) باشد ، مورد پرخطر محسوب مي گردد : • الف - سن كمتر از 5 سال • ب - وجود علائم تيپيك پوليو (وجود تب در زمان بروز فلج ، تكامل فلج طي مدتكوتاه تر از 4 روز ، وجود فلج غير قرينه) • ج - سابقه واكسيناسيون ناكامل يا تعلق داشتن به گروههاي جمعيتي پرخطر نظير مهاجرين ، پناهندگان و …ياسابقه تماس با افرادي از كشورهاي پوليو آندميك  

20. تعريف مورد پرخطر يا Hot Case: • فقط در اين صورت بايد از 5 نفر از موارد تماس بيمار يك نمونه مدفوع جمع آوري شود (از هر نفر يك نمونه) ، و نيز بر روي ظروف حمل نمونه بيمار عبارت Hot Case ذكر شود . • همچنين لازم است بر روي فرم تحويل نمونه آزمايشگاه ، مهري به رنگ قرمز و با ابعاد 5×3 سانتي متر با مضمـــــون Hot Case درج گردد تا توجه آزمايشگاه ويروس شناسي جهت اولويت دادن به آزمايش نمونه واصل شده ، جلب گردد .

21. تشخيص آزمايشگاهي : • بر اساس توصيه سازمان جهاني بهداشت ، تشخيص آزمايشگاهي با جدا كردن ويروس از مدفوع بيمار انجام مي پذيرد . • چون دفع ويروس در مدفوع متغير است بايد 2 نمونه مدفوع بفاصله حداقل24 ساعت از يكديگر گرفته شود . • ويروس وحشي پوليو تنها علت بروز فلج اطفال نيست . بندرت فلج اطفال در اثر ويروس زنده موجود در واكسن خوراكي پوليو ( OPV ) نيز ايجــــاد مي شود . در چنين حالتي ، سابقه دريافت واكسن خوراكي فلج اطفال تا 28 روز قبل از فلج و يا تماس نزديك با فردي كه تا 75 روز قبل از شروع فلج واكسن دريافت كرده است ديده مي شود.

22. تشخيص آزمايشگاهي : • در صورت عدم امكان كشت و جداسازي ويروس ، از تشخيص سرولوژيك و افزايش تيتر آنتي بادي سرمي در دو مرحله حاد و نقاهت استفاده مي شود كه البته امكان افتراق بين عفونت ويروس وحشي پوليو و عفونت ويروس واكسن وجود نخواهد داشت

23. ايمنسازي : • واكسن فلج اطفال باعث حفاظت با درصد بالا در برابر ويروس مي شود و به 2 شكل در دسترس است . • واكسن خوراكي پوليو ( OPV ) : از راه دهان خورانده مي شود ، تجويز آن آسان اســــت ، ارزان مي باشـد ، ايجاد مصونيت روده اي كرده و باعث قطع انتقال ويروس وحشي به كودكان ديگر مي شود . در هر 10 ميليون دز تجويز شده سبب بروز 3 مورد فلج واكسينال مي گردد .

24. ايمنسازي : • واكسن تزريقي پوليو (IPV) : با ايجاد مقدار كافي پادتن در سرم ، از بروز فلج واكسينال جلوگيري مي كند ، مصونيت روده اي بسيار كمي ايجاد كرده در نتيجه كودك ايمن شده با IPV مي تواند ويروس وحشي را به ديگران منتقل كند ، گران است ، نياز به آموزش كاركنان و تجهيزات تزريق دارد .

25. ايمنسازي : • در ايران واكسن خوراكي فلج اطفال ( (OPV بصورت روتين در بدو تولد ، 2 ماهگي ، 4 ماهگي ، 6 ماهگي، 18ماهگي و 6-4 سالگي به كودك خورانده مي شود .

26. شاخص ويال واكسن يا VVM • براي كاهش ميزان ضايعات ، شاخص هاي ويال واكسن بر روي ويالهاي واكسن خوراكي فلج اطفال قـــــــرار داده شده اند . اين شاخص ، كاركنان بهداشتي را قادر مي سازد تا هر چه بهتر و بيشتر و با اطمينان از سلامت و تأثير واكسن به تجويز آن اقدام نموده و از مصرف واكسنهايي كه براثر حرارت صدمه ديده اند ، خودداري نمايند. • ويالهاي واكسن OPV باز شده را مي توان در جلسات بعدي واكسيناسيون نيز مورد استفاده قرار داد، مشروط بر آنكه تاريخ انقضاء واكسن نگذشته و در شرايط زنجيره سرما و استريل نگهداري شده باشد .

27. شاخص ويال واكسن يا VVM • اين شاخصها بصورت يك مربع كه در داخل يك دايره قرار گرفته ، بر روي برچسب واكسن نقش بسته است . • در صورت سلامت واكسن ، رنگ مربع روشن تر از دايره است. بنابراين اگر تاريخ انقضاء واكسن نگذشته باشد و مربع روشن تر از دايره باشد مي توان با اطمينان نسبت به مصرف آن ويال اقدام نمود. • در صورتيكه مربع و دايره همرنگ شده و يا مربع تيره تر از دايره شده باشد . عليرغم اينكه زمان انقضاء واكسن نرسيده باشد ،‌بايد از مصرف آن ويال خودداري نمود.

28. درمان : • تاكنون داروي اختصاصي مناسبي براي درمان فلج اطفال پيدا نشده است ، لذا : • الف – بيماراني كه تابلوي عفونت غيرفلجي دارند بايدتحت درمان علامتي با مسكن ها قرار گرفته، درصورت لزوم تا قطع تب در رختخواب استراحت كرده و از ورزش سخت تا چندهفته و هرگونه تزريق عضلاني اجتناب نمايند .

29. درمان : • ب – بيماراني كه دچار فلج شل حاد شده اند بايد توسط پزشكي كه در بيماريهاي عصبي تجربه دارد ارزيابي شود . بدليل خطر وقفه تنفسي ، بيماراني كه اشكال در بلع ، ضعف عضلات سر ، گردن يا تنه دارند بايد در بيمارستان مجهز بستري شوند .

30. پيش آگهي : • ميزان كشندگي فلج اطفال فرم فلجي معمولا" كمتر از 5% است . مرگ غالبا" در اثر وقفه تنفسي اتفــــاق مي افتد . • بهبودي به وسعت عضلات درگير بستگي دارد . تا شش هفته پس از بروز فلج آسيب هاي قابل برگشت بهبود پيدا كرده و عضلاتي كه پس از 6 هفته هنوز فلج هستند براي هميشه فلج باقي مي مانند . • هرگونه بهبودي كه پس از آن حاصل شود جزئي بوده و بيشتر به اصلاح مجدد عضلات بستگي دارد تا بهبود عصب .

31. ريشه كني فلج اطفال : • تعريف : يعني زماني كه هيچ موردي از فلج اطفال بروز نكند و عامل بيماري (ويروس وحشي فلج اطفال ) بطور كامل از محيط حذف شود . • فوايد : • صرفه جويي هزينه هاي ايمنسازي جاري عليه فلج اطفال ، • عدم ابتلاء به فلج اطفال در نتيجه از بين رفتن احتمال خطر مرگ و معلوليت ناشي از بروز فلج اطفال، • كاهش هزينه هاي توانبخشي و درمان و نيز ضايعات رواني ناشي از وجود فرد معلول در خانواده ، • تقويت ديگر برنامه هاي مراقبتهاي بهداشتي اوليه . 

32. راهكارهاي حصول به ريشه كني فلج اطفال : • ايمنسازي جاري (Routine Immunization): • واكسن خوراكي فلج اطفال ، واكسن انتخابي سازمان جهاني بهداشت بوده كه اثربخشي 3 دز آن حدودا" 85% مي باشد . هم اكنون اين واكسن بصورت جاري در كشور ما بكار مي رود . • حتي اگر پوشش ايمنسازي جاري 100% هم باشد نمي توان بيماري را در جامعه ريشه كن نمود و بايد از روش هاي ديگر ايمنسازي بهره گرفت .

33. راهكارهاي حصول به ريشه كني فلج اطفال : • ايمنسازي تكميلي (Supplementary Immunization): • الف - روزهاي ملي ايمنسازي ( NIDs ) : • يعني روزهايي كه در آن كليه كودكان سنين زير 5 سال بدون توجه به سابقه ايمنسازي قبلي ، واكسن خوراكي فلج اطفال دريافت مي كنند كه موجب قطع انتقال ويروس وحشي و جايگزين آن با ويروس واكسن و دستيابي سريعتر به پوشش بالاي واكسيناسيون در كشور مي شود . اين ايمنسازي بايد 6-4 هفته بعد تكرار شود . • زمان اين ايمنسازي بايد هنگامي باشد كه انتقال بيماري به پائين ترين حدخود رسيده باشد ( زمستان و بهار ) اين فعاليت گاهي در قسمتهايي از يك كشور به اجرا در مي آيد كه در اين حالت SNID ناميده مي شود.

34. راهكارهاي حصول به ريشه كني فلج اطفال : • ب - ايمنسازي پاك سازي ( Mopping – up ) :يكي ديگر از راهكارهاي دستيابي به ريشه كني فلج اطفال بوده و در نواحي پرخطر صورت مي گيرد . در اين روش همه كودكان زير 5 سال را بدون توجه به سابقه ايمنسازي قبلي به روش خانه به خانه و بفاصله يكماه با OPV واكسينه مي كنند . در ضمن بروز هر گونه فلج شل حاد طي 2 سال گذشته سئوال مي شود

35. مراقبت ( ( Surveillance : • بطور خلاصه : مراقبت يعني جمع آوري اطلاعات براي اقدام و مداخله • مراقبت يعني جمع آوري منظم و مستمر ، پردازش ، تجزيه و تحليل و تفسير داده هاي بهداشتي در جريان توصيف و پايش يك واقعه بهداشتي، با اين هدف كه از اطلاعات حاصله جهت برنامه ريزي ، اجرا و ارزيابي مداخله اي بهداشت عمومي و برنامه هاي بتوان استفاده نمود . مراقبت موجب تعيين جمعيت هاي در معرض خطر و محل هاي پرخطر مي گردد .

36. مراقبت فلج شل حاد: • تعریف استاندارد مورد فلج شل حاد: • هر بیمار مبتلا به فلج شل ناگهانی بدون سابقه قبلی یا ضربه از جمله هر کودک زیر 15 سال با تشخیص گیلن باره یا هر مورد مظنون به فلج اطفال در هر سنی • تعریف عامیانه: • شروع هر فلج ناگهانی

37. مراقبت فلج شل حاد: • بدين معنا كه همه موارد مظنون به فلج اطفال در كليه سنين و افراد مبتلاء به فلج شل حاد از جمله گيلن باره در سنين زير 15 سال بايد مورد جستجو و بررسي قرار گيرند كه از اين طريق مي توان جمعيت هاي در معرض خطر ، مناطق پرخطر و جاهايي را كه ويروس وحشي كماكان وجود دارد شناسايي ، و براي مقابله با آن برنامه ريزي نمود .  

38. مراقبت فلج شل حاد: • در شبكه هاي كارآمد بايد : • الف - هر مورد فلج شل حاد، حداكثر ظرف مدت 7 روز كشف و گزارش شود ، • ب - تمام موارد AFP گزارش شده ، حداكثر در عرض 48 ساعت بررسي شده و وقوع فلج شل حاد مورد تائيد قرار گيرد، • ج - 2 نمونه مدفوع مناسب حداكثر طي 14 روز پس از بروز فلج جمع آوري گردد، • د - نمونه ها حداكثر طي 3 روز به آزمايشگاه واصل شود.

39. مراقبت فلج شل حاد: • هـ - با توجه به ارسال جواب آزمايشگاه به واحد مراقبت فلج شل حاد طي 28 روز ، نتيجه آزمايش در موعد مقرر معين باشد، • و – پيگيري بيمار مبتلاء به فلج شل حاد پس از 60 روز بعد از بروز فلج صورت پذيرد، • ز - تمام موارد مبتلا به فلج شل حاد حداكثر ظرف 70 روز پس از بروز فلج طبقه بندي شده و تشخيص نهايي آن مشخص گردد، • ح - تمام موارد فوق بايد به دقت در فرم بررسي  بيمار در 3 نسخه تايپ شده و در مركز بهداشت شهرستان ، استان و مركز مديريت بيماريها نگهداري شوند .

40. مراقبت فلج شل حاد: • مراقبت فعال :مراقبت فعال يك استراتژي براي جمع آوري فعال اطلاعات و از طريق انجام بازديدهاي منظم و برنامه ريزي شده از مكانهايي است كه بيشترين احتمال مراجعه بيمار مبتلا به فلج شل حاد به آنها مي رود . اين كار بايد بطور كامل ، بهنگام ، دقيق و آينده نگر صورت پذيرد.

41. مراقبت فلج شل حاد: • اين مراقبت بايستي با مراجعه منظم (هفتگي ) كارمندان نظام بهداشتي به بيمارستانها و مراكزي كه احتمال مراجعه يك بيمار مبتلا به فلج شل حاد به آنها بيشتر است ، انجام شود. بهمين دليل بايد در سطح مراكز بهداشت شهرستانها، افرادي با ابلاغ رسمي و جهت انجام اين بازديدها و با تعيين دقيق محلهاي مورد بازديد ، تعيين گردند . همچنين بايد فهرست كليه بيمارستانهاي شهرستان كه داراي بخشهاي ذيربط مي باشند، جهت برنامه ريزي اين بازديدها ، موجود باشد .

42. مراقبت فلج شل حاد: • بخشهاي مورد نظر در اين بازديدها عبارتند از بخشهاي اطفال، اعصاب ، اورژانس ، عفوني ، فيزيوتراپي و مدارك پزشكي . لازم است اين مراقبت فعال علاوه بر بيمارستانها ، تمامي واحدهاي فيزيوتراپي شهرستان (اعم از دولتي ، بخش خصوصي ، بهزيستي و …) را نيز شامل شود.

43. مراقبت فلج شل حاد: • در همين راستا بايد يكنفر از پرسنل هر بخش بيمارستان (نظير سرپرستار) بعنوان گزارش دهنده تعيين گردد • همكاراني كه از طرف معاونت بهداشتي براي دريافت گزارش از موارد احتمالي فلج شل حاد در طي هفته گذشته به ايشان مراجعه مي نمايند ، در روزهاي ثابتي از هفته به اين كار اقدام نموده و از دفاتر ثبت بيماران بخشها نيز بازديد نمايند. • نكته اي كه در اين مورد واجد اهميت زيادي مي باشد ، برآورد دقيق تعداد بازديدهايي است كه بايد هر هفته صورت گيرد و مقايسه آن با بازديدهاي انجام شده است .

44. مراقبت فلج شل حاد: • نكته قابل تاكيد ديگر ، مستند سازي اين بازديدهاست. بدين معني كه در پايان هر يك از اين بازديدها ، فرد بازديدكننده از واحد ، بايد انجام بازديد را در دفتر بخش بطور خلاصه گزارش و امضاء‌نمايد تا در بازديدهايي كه توسط مسئولين ستادي دانشگاه يا وزارت بهداشت انجام مي گيرد، بتوان از انجام بازديدها ، اطمينان حاصل نمود. • روش ديگر ثبت امضاي مسئولين بخش در پائين گزارش فرد بازديد كننده و در دفتري مستقل از دفتر بخـــــش مي باشد .

45. فرم شماره 1 : به منظور اطمينان از انجام مراقبت فعال بصورت هفتگي ، نتيجه اين فعاليتها در قالب فرم شماره 1، ثبت و به معاونت بهداشتي دانشگاه ارسال مي گردد . با توجه به توصيه سازمان جهاني بهداشت در مورد انجام برنامه حذف بيماري سرخك در كشورهايي كه بيماري فلج اطفال در آنها حذف شده است ، پايش هفتگي سرخك نيز در اين فرم ادغام گرديده است .

46. نحوه پركردن فرم شماره 1 : • اين فرم بصورت هفتگي توسط كارشناس مسئول مبارزه با بيماريهاي شهرستان تنظيم و به معاونت بهداشتي دانشگاه / دانشكده مربوطه ارسال خواهد شد . • در ستون 2 ، تعداد بخشهاي فعال و موجود شهرستان قيد مي گردد. • در ستونهاي 3 و4 تعداد موارد فلج شل حاد و سرخك ثبت شده در مدارك پزشكي بيماران بستري و سرپايي، و به تفكيك موارد گزارش شده و گزارش نشده در بخشهاي مختلف درج مي گردند .

47. در ستون 5 ، جمع موارد ثبت شده در ستونها ي3 و 4 ذكر مي گردند . • در ستون 6، در صورت عدم گزارش موارد كشف شده طي مراقبت فعال ، دلائل عدم گزارش قيد مي گردند. • در ستون 7 ، تعداد بازديدهاي انجام شده طي همان هفته قيد مي گردد. • در ستون 8 ، نتيجه تقسيم ارقام ستون 7 بر ارقام ستون 2 ، به صورت درصد بيان مي شود كه بيانگر درصد تحقق بازديدهاي برنامه ريزي شده در ابتداي هفته است .

48. فرم شماره 2 : • اين فرم وضعيت اقدامات انجام شده در زمينه مراقبت فعال فلج شل حاد و سرخك در سطح دانشكده / دانشگاه علوم پزشكي مربوطه را بطور هفتگي به مركز مديريت بيماريها انعكاس مي دهد و بايد هر هفته اول وقت اداري روز شنبه به دفتر رياست دانشكده / دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تحويل گردد و يك نسخه از آن نيز به مركز مديريت بيماريها نمابر شود. 

49. فرم شماره 2 بصورت هفتگي توسط كارشناس مسئول مبارزه با بيماريهاي دانشگاه / دانشكده براساس جمع بندي فرمهاي شماره 1 دريافتي از سطح شهرستانها ، تنظيم مي شود . • در ستون 1 ، نام شهرستانهاي تحت پوشش دانشكده / دانشگاه ذكر مي گردد. • نحوه پركردن فرم شماره 2 : • در ستون 2 مجموع تعداد بخشهاي موجود در هر شهرستان كه مراقبت فعال در آنها صورت مي پذيرد قيــد مي گردد. • ستونهاي 8-3 نظير ستونهاي مشابه در فرم شماره 1 تكميل مي گردند.

50. فرم گزارش ماهانه موارد بيماريهاي قابل پيشگيري با واكسن • اين فرم علاوه بر گزارش موارد فلج شل حاد ، گزارش برخي از بيماريهاي قابل پيشگيري با واكسن شامل سرخك ، كزاز نوزادي ، ديفتري ، سياه سرفه و همچنين عوارض جانبي ناشي از واكسن را نيز در برمي گيرد.