Gouvernance et rapports de pouvoir à l’hôpital

1. Gouvernance et rapports de pouvoir à l’hôpital • 1. Les instances • 2. L’hôpital au filtre de la sociologie des organisations • 3. Une lutte de pouvoir • 4. Les pôles

2. 1. Les instances • Le conseil d’administration • La direction • La commission médicale d’établissement • Le conseil exécutif • Conseils de service et conseils de pôle • Les instances représentatives du personnel

3. Le conseil d’administration • Arrête la politique générale de l'établissement, sa politique d'évaluation et de contrôle • Délibère sur : le projet d'établissement et le contrat pluriannuel ; la qualité et la politique de sécurité des soins, les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; les questions financières ; l'organisation interne de l'établissement, ses structures ; la politique sociale ; les questions immobilières ; les politiques de coopération et de réseau de l'établissement • « Nouvelle gouvernance » ( « Hôpital 2007 »), le conseil d’administration se recentre sur les orientations stratégiques des hôpitaux, l’évaluation et le contrôle de leur mise en œuvre

4. La direction • Pouvoir décisionnel fort • Décisions relatives à la stratégie de l’hôpital, aux recrutements non médicaux, aux décisions d’achat, aux arbitrages financiers, de travaux, d’équipement • Composée des directeurs fonctionnels (finances, ressources humaines, achat, qualité), des ingénieurs (travaux, biomédicaux, informatique), du directeur des soins infirmiers et de la personne chargé de la communication.

5. La commission médicale d’établissement • Mission consultative à l’égard des questions d’ordre général ayant trait à l’organisation et au fonctionnement de l’établissement • Autorité décisionnelle sur les questions à caractère individuel qui concernent les catégories de personnel qu’elle représente. En coordination avec le chef d’établissement (dans les hôpitaux locaux) ou le conseil exécutif (dans les autres établissements publics de santé), elle prépare les décisions dans ces matières

6. Le conseil exécutif • Doit rapprocher le monde médical et le monde administratif • Présidé par le directeur • Associe à parité :- le directeur et les membres de l’équipe de direction- le président de la CME et des praticiens désignés par celle-ci, dont au moins la moitié doivent exercer des fonctions de responsable de pôle • Nombre de membres limité à 12 dans les CH autres que les CHU, et 16 dans les CHU

7. Le conseil exécutif (2) • Prépare le projet médical ainsi que les plans de formation et d'évaluation • Elaboration, mise en œuvre et suivi du projet d’établissement du contrat d’objectifs et de moyens • Contribue à l'élaboration et à la mise en œuvre éventuelle du plan de sauvegarde ou de redressement • Donne un avis sur la nomination des responsables de pôle d'activité clinique et médico-technique et des chefs de services • Désigne les professionnels de santé avec lesquels la commission des soins infirmiers peut conduire des travaux conjoints dans les matières relevant de ses compétences

8. Le conseil de service • Institué dans chaque service ou département • Permet l'expression des personnels • Favorise les échanges d'information • Participe à l'élaboration du projet de service ou de département et du rapport d'activité • Faire des propositions sur le fonctionnement du service

9. Le conseil de pôle • Equivalent du conseil de service au niveau du pôle • Participe à l’élaboration du projet de contrat interne, du projet de pôle et du rapport d’activité du pôle, dans le respect de la déontologie médicale • Permet l’expression des personnels, favorise les échanges d’information • Fait toutes propositions sur les conditions de fonctionnement du pôle et de ses structures internes – notamment sur la permanence des soins et la mise au point des tableaux de service

10. Les instances paritaires • Commission administrative paritaire : donne des avis « décisionnels » (avis toujours suivis d’effet) sur la carrière des agents titulaires • Comité technique paritaire : équivalent dans le secteur public du comité d’entreprise, est consulté et émet aussi des avis quant à l’orientation de l’activité de l’hôpital et sa gestion financière • Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail: également consulté s’agissant des questions relatives à son champ de compétence

11. 2. L’hôpital au filtre de la sociologie des organisations • L’empreinte religieuse de l’hôpital • Une structure de travail très ancienne (la plus ancienne ?) • Hôtel-Dieu de Lyon (549), de Paris (651) • Médecins laïcs et externes ; paramédicaux religieux et internes • Une institution charitable, humanitaire, aux mains de l’Eglise : confession à l’entrée • Le temporel et l’intemporel • L’appropriation du temps d’autrui comme marque de pouvoir

12. Les cinq parties constitutives de l’organisation selon Mintzberg • le centre opérationnel(agents chargés de l’activité constitutive de l’organisation) • le sommet stratégiquemanagers, membres et président du conseil d’administration, comité directeur, et leurs assistants) • la ligne hiérarchique opérationnelle(directeurs d’usines, responsables régionaux des ventes, chefs d’ateliers, responsables des ventes…) • la technostructure(planification stratégique, comptabilité, contrôle, formation, recherche opérationnelle, ordonnancement de la production, méthodes…) • les fonctionnels de support logistique(conseil juridique, relations publiques, relations sociales, recherche et développement, tarification, paie, réception, vaguemestre, restaurant d’entreprise…)

13. Le schéma type d’une organisation selon Mintzberg

14. Cinq types d’organisation suivant le poids relatifs des composantes • Entrepreneuriale simple • Mécaniste • Divisionnalisée • Bureaucratie professionnelle • Innovatrice ou adhocratie

15. Les parties clés des types d’organisation

16. Les quatre premiers types d’organisation Organisation entrepreneuriale ou structure simple Organisation mécaniste Organisation innovatrice ou adhocratie Organisation divisionnalisée

17. La bureaucratie professionnelle La bureaucratie professionnelle L’organisation type

18. Les caractéristiques des bureaucraties professionnelles • Partie clé de l’organisation : centre opérationnel • Séparation tranchée entre professionnels et non professionnels • Spécialisation horizontale importante • Regroupement en unités par fonction et par marché • Planification et contrôle faibles • Seuls mécanismes de liaison observables dans la partie administrative • Ligne hiérarchique contrôlée par les professionnels • Centre opérationnel caractérisé par un travail qualifié, standardisé, empreint d’une grande autonomie individuelle

19. Les tensions entre composantes • Opposition entre identité professionnelle et identité institutionnelle • Le professionnel s’identifie plus avec sa profession qu’avec l’organisation où il la pratique • Propension des professionnels à obtenir, en plus du contrôle sur leur propre travail, le contrôle collectif sur les questions administratives qui les concernent • Les administratifs ne conservent leur pouvoir qu’à deux conditions : que leur action serve efficacement les intérêts des professionnels ; que les questions stratégiques soient sous le contrôle de ces derniers

20. L’hôpital, une bureaucratie professionnelle • Division entre professionnels (soignants) et non professionnels (non soignants) • Centre opérationnel constitué par les médecins (surtout) et les filières médico-technique et soins/rééducation  • Au sommet stratégique : le Conseil d’administration, la commission médicale d’établissement (CME) et le conseil exécutif • Techno-structure : département d’information médicale ; cellule de contrôle de gestion ; certains membres de la direction des finances • Fonctions de support logistique tenues par la filière technique et la filière administrative • Deux lignes hiérarchiques

21. Commission médicale d’établissement chef d’établissement chef de service clinique/ chef de service méd.-technique filière méd. technique filière soin, rééducation filière administrative filière technique adjoint au chef de service adjoint au chef de service Coordinateur général Coordinateur général Directeur adjoint Ingénieur Adjoint des cadres Praticien hospitalier Praticien hospitalier Cadre supérieur Cadre supérieur Attaché d’administration Chef de clinique assistant Chef de clinique assistant Cadre Cadre Adjoint des cadres Interne Interne Agents Diplômés (laborantins, préparateurs en pharmacie, manipulateurs en radiologie…) Agents Diplômés (sages-femmes, infirmières DE, infirmières spécialisées…) Personnel d’assistance et d’exécution Personnel d’assistance et d’exécution Personnel d’assistance et d’exécution Personnel d’assistance et d’exécution Organigramme simplifié d’un établissement public de santé

22. L’architecture institutionnelle d’un EPS

23. chef d’établissement chef de service clinique/ chef de service médico-technique filière médico-technique filière soin/rééducation filière administrative Attachés, vacataires, temporaire, libéraux, associés… Cadre supérieur/cadre Cadre supérieur/cadre Encadrement administratif Agents Diplômés (laboratins, préparateurs en pharmacie, manipulateurs en radiologie…) Agents Diplômés (sage-femme, infirmière…). Personnel d’assistance et d’exécution Personnel d’assistance et d’exécution Personnel d’assistance et d’exécution Organigramme simplifié d’un établissement de santé privé

24. L’analyse stratégique des organisations : quatre principes • L’individu refuse de n’être qu’un instrument au service de l’organisation : il se comporte comme un stratège en se ménageant une zone d’autonomie autour de lui, la zone d’incertitude • La rationalité de l’individu dans l’organisation est toujours contingente et limitée (l’individu arrête son choix à la première solution satisfaisante qui se dégage) • Le pouvoir est une relation d’échange qui fait l’objet de négociations • La somme des relations entre les acteurs constitue un système d’actions concret que l’analyse stratégique a pour vocation de révéler

25. L’analyse stratégique des organisations : trois concepts • Le système d’action concret • la zone d’incertitude • le pouvoir

26. Le système d’action concret • L’organisation inscrit son existence et son activité dans un environnement en perpétuelle mutation • Face à cette évolution incessante, elle doit procéder à des ajustements selon un rythme que ne peut suivre son organisation formelle, stable et/ou inerte • L’adaptation aux évolutions de l’environnement de l’organisation se fait donc par le biais des relations entre les membres de l’organisation • Ces ajustements ne sont pas naturels, ils sont construits. • Un système d’action concret est donc à définir : « (…) comme un ensemble humain structuré qui coordonne les actions de ses participants par des mécanismes de jeux relativement stables et qui maintient sa structure, c’est-à-dire la stabilité de ses jeux et les rapports entre ceux-ci, par des mécanismes de régulation qui constituent d’autres jeux » (Crozier, Friedberg)

27. Le pouvoir • « Le pouvoir de A sur B se résume en la capacité de A d’obtenir que B fasse quelque chose qu’il n’aurait pas fait sans l’initiative de A. » • Le pouvoir du « demandeur » vers le « demandé » • Du « demandé » vers le « demandeur »  • Pouvoir et capacité de rétorsion • Pouvoir et responsabilité

28. Capacité d’action et possibilité d’agir

29. Les sources de pouvoir • Quatre sources de pouvoir correspondant aux différents types de sources d’incertitudes particulièrement pertinentes pour une organisation • Issu de la compétence • Issu des relations organisation/environnement • Lié à la transmission des informations pertinentes  • Lié à l’utilisation et à la transformation des règles organisationnelles

30. Trois moyens d’exercice du pouvoir  • La coercition • La rémunération • L’allocation et la manipulation de rétributions symboliques

31. Les zones d’incertitude • « Le pouvoir réside donc dans la marge de liberté dont dispose chacun des partenaires engagés dans une relation de pouvoir » • Aucun individu n’accepte d’être considéré comme un simple ustensile • Chacun poursuit des objectifs propres qui ne sont pas nécessairement conformes à ceux de l’organisation • L’objectif des individus engagés dans une lutte de pouvoir est d’accroître leur marge d’autonomie en restreignant celle des autres • Importance est liée à celle que revêt cette zone d’incertitude pour l’organisation 

32. L’hôpital, toujours une bureaucratie professionnelle ? • Une « double dualité » • Deux légitimités, avec composante interne et externe, qui ne se plaquent pas sur les deux filières hiérarchiques • Trois composantes professionnelles : médicale, soignante et administrative

33. 3. Une lutte de pouvoir • L’hôpital confronté à la rareté depuis le début des années 1980 • L’organisation support transformée en organisation dirigeante • Les administrateurs professionnalisés aux yeux des professionnels • La réaction de l’organisation soignante • La lutte de pouvoir entre organisation soignante et organisation dirigeante • La « Dysorganisation » • L’impuissance relative du management • La dispersion du contrôle des dépenses

34. 4. Les pôles • Un apport certain : une tentative de dépassement de l’esprit de clocher hospitalier • « Patrimonialisme » et « féodalité » hospitalière • « Biologie A et biologie B » • Association des soignants à la gestion des unités de soins et de l’établissement

35. Les précédents • Services • Fédérations de médecine • Centres de responsabilité • Amendement « liberté » (organisation des soins et fonctionnement médical de l’hôpital dans le respect du projet d'établissement) • Les départements (1984 à 1987) en remplacement des services

36. Les mirages de la nouvelle gouvernance • Des facteurs de crise toujours présents • Un changement d’échelle des difficultés ? • Une déconcentration des insuffisances organisationnelles ? • Une exportation des difficultés financières ? • La coexistence des services et des pôles • Un niveau supplémentaire de décision • Un « patrimonialisme » de pôles ?

37. Bibliographie • CROZIER M. (1986), « L’analyse stratégique appliquée en milieu hospitalier : pertinence et méthodologie », Gestions hospitalières, n° 261, décembre, p. 787-791. • CROZIER M., FRIEDBERG E. (1977), L’acteur et le système, Editions du Seuil, Paris. • CROZIER M., FRIEDBERG E. (1987), [Le pouvoir comme fondement de l’action organisée], in CHANLAT J. F., SEGUIN F. (Ed.), L’analyse des organisations. Une anthologie sociologique, tome II, Les composantes de l’organisation, Gaëtan Morin Editeur, Boucherville, p. 377-396. • FRIEDBERG E. (1988), « L’analyse sociologique des organisations », Pour, n° 28. • HOLCMAN R., (à paraître), « La dysorganisation, un fonctionnement sous-optimal recherché par ses acteurs et qui les satisfait », Revue française de gestion. • HOLCMAN R., (2007), La fin de l’hôpital public ?, Rueil-Malmaison, Lamarre. • HOLCMAN R., (2006), « L’avènement de la gestion par pôle, dernier avatar de la lutte de pouvoir à l’hôpital ? », Gestions hospitalières, n° 456, p. 329-337.

38. Bibliographie (2) • HOLCMAN R., (2006), L’ordre sociologique, élément structurant de l'organisation du travail. L’exemple des bureaucraties professionnelles : ordre soignant contre ordre dirigeant à l’hôpital, Th. Doct. Sciences de gestion, Paris, Conservatoire national des Arts et Métiers. • MINTZBERG H. (1982), Structure et dynamique des organisations, Editions d’organisation, Paris. • MINTZBERG H. (2003), Le pouvoir dans les organisations, Editions d’organisation, Paris. • MINTZBERG H. (2004), Le management. Voyage au centre des organisations, Editions d’organisation, Paris. • SMITH H. L., (1970), [Un double système d’autorité, le dilemme de l’hôpital], in HERZLICH C. (textes présentés et commentés par), Médecine, maladie et société, Ecole pratique des Hautes études-Mouton, Paris, p. 259-262. • VINCENT G. (1988), « La répartition des pouvoirs à l’hôpital. Synthèse de la législation hospitalière », Journal d’Economie médicale, n° 3, p. 169-176.

39. Liens