人感染猪链球菌病暴发

1. 人感染猪链球菌病暴发 卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组 20061212

2. 学习目的 • 掌握不明原因疾病暴发流行病学调查的方法 • 掌握暴发调查中基本原则和要素 • 熟悉常用的流行病学方法在暴发调查中的应用，潜伏期估算等 • 熟悉病因推断的基本原则 • 了解暴发疫情调查与控制过程中，与政府及其它相关部门沟通、协作的重要性

3. 第一部分 病例发现与报告 教学建议：阅读和讨论，时间30～50分钟。教员从基本的信息开始，引导学员逐步深入进行讨论。

4. 2005年7月11日，四川省资阳市YJ区CDC接到资阳市第三人民医院报告2005年7月11日，四川省资阳市YJ区CDC接到资阳市第三人民医院报告 • 收治1例疑似流行性出血热病人，但无流行病学证据，请调查、核实 • 问题1 • 区CDC接到上述报告后，应该怎么做？

5. 参考答案 • 基层CDC应对辖区内医疗机构报告的每例法定传染病病例进行审核 • 上级CDC应及时提供相应的技术指导和服务 • 对于本次案例，区CDC应 • 立即派员到医院进行个案调查（鉴于医院有疑似流行性出血热的诊断，可使用出血热个案调查表，并重点了解临床表现和流行病史） • 同时准备采集标本进行病原学和血清学等方面的检测（根据本地以及上级部门的检测能力决定标本采集的种类及保存、运输方式）以明确诊断 • 了解病例周围是否还存在类似病例，以及引起病例发生的可能危险因素，决定是否需要采取预防控制的措施和相关的建议

6. 事件进展 • YJ区CDC当日派员到医院调查并采集血样 • 7月12日送血样至省CDC检测流行性出血热抗体 • 7月12日下午，YJ区CDC接到资阳市第三人民医院报告“再次收治1例疑似流行性出血热病人，病危” • 区CDC再次前往调查，实施调查过程中第2例病人死亡

7. 7月12日：医院回顾调查 • 时间： • 近半月来，该院共收治4例类似病例，其中2例死亡，1例不详（自动离院），1例尚在治疗中 • 地点： • 3例病人发生于YJ区，1例发生于邻近的县 • 危险因素： • 均有进食或接触不明原因死亡病死猪、羊肉史 • 分布： • 病例的分布较散在，病例之间无任何接触史 • 临床表现： • 突发高热、乏力，伴恶心、呕吐，进而出现低血压、晕厥、休克症状，以及面部、上臂、胸部淤斑等 • 白细胞进行性增加、血小板进行性减少、尿蛋白增高

8. 问题 2 • 你是否认为这是一起疾病暴发？是否需要作进一步调查？

9. 参考答案（1） • “暴发”概念：指一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有较多相同的病人出现，这些病人多有相同的病因（传染源）或致病因素（传播途径等） • 短期内在1家医院发现4例症状相似的严重病人，诊断不明确并已死亡2例，可以认为是一起异常疾病事件 • 认定本起事件是否为疾病暴发，尚有以下问题待明确 • 4例病人是否由于共同的病原因子而致病？ • 上述病例是否在时间、空间上呈聚集性特征？ • 需通过进一步调查才能确定是否为疾病暴发 • 需进一步了解疾病的性质，评估对人群的影响 • 尽快采取预防控制措施来减少新病例的发生。

10. 参考答案（2） • 暴发疫情、突发公共卫生事件以及原因不明的严重疾病，均应开展流行病学调查，以了解事件性质，明确病因，评估对人群的影响，落实有效控制措施 • 本起事件原因未明、后果严重，为了明确本起事件性质，防止事态扩大，尚需开展进一步的流行病学调查 • 了解既往同期、相同区域范围内的类似疫情或疾病发生情况； • 在病例居住地以及同一地区不同医院或其他医疗机构开展类似病例的主动搜索，必要时，了解居民发病未就诊情况； • 在疾病早期，采集病人血、大便、尿液、鼻咽拭子等标本备查，排除已知传染病的可能性，采样同时应注意加强自身安全防护； • 鉴于初步调查认为病例有不明原因死亡病死猪、羊接触史，应了解当地动物疫情状况，尽可能采集可疑动物标本； • 了解病人病前活动史，重点了解发病前与动物接触方式及程度等

11. 事件进展 • 7月12日19:00，YJ区CDC向资阳市CDC报告了上述情况，资阳市CDC专业人员至医院调查，情况基本相同 • 此后两日内，就诊新病例和死亡人数增多 • 7月14日四川省CDC检测病例血清出血热抗体 IgG、IgM阴性 • 7月15日12:00，鉴于血清学检查结果不支持出血热，资阳市卫生局向省卫生厅电话报告 • 资阳市发生不明原因疾病，共计发病5人，4人死亡；病人急性起病、高热、头痛等全身症状，严重者出现中毒性休克症状并死亡

12. 事件进展 • 7月15日，四川省卫生厅组织省疾控中心、省级医院临床专家赴资阳调查 • 专家组首先到医院对病人的病情和治疗等情况进行了解，再到病家对其周围环境情况进行调查 • 疾控中心工作人员怀疑发病与病（死）的猪有关系，当发现病家邻居有病（死）猪时，立即采集了死猪的标本，同时采集了病人血液、病人家属的血液待检 • 经过调查和会诊后，专家的意见不一致，部分专家倾向于诊断出血热，部分专家认为发病与病（死）猪羊有关，可以排除出血热

14. 事件进展 • 7月15日晚，四川省卫生厅将该起疫情传真报告卫生部应急办 • 7月16日0:45，资阳市YJ区CDC通过“突发公共卫生事件报告管理信息系统”以“不明原因疾病疫情”上报 • 7月16日，四川省CDC使用免疫荧光法，用羊抗人IgG标记病人血清后和病死猪肉进行反应，结果为阳性，提示病人的发病与病死的猪有关系

15. 问题3 • 对本起疫情的报告，特别是以“不明原因疾病疫情”报告，提出自己的看法？

16. 参考答案 • “群体性不明原因疾病”是一类突发公共卫生事件，该类事件容易被媒体炒作，给调查处理工作带来较大压力 • “不明原因”名字易引起公众的恐慌和过多的行政干预，不一定利于客观调查处理 • “不明原因”是一个相对的概念，可能是指流行病学原因不明，更多地是指病原学病因不明 • 因时因地因人不同，存在“不明”到“明”的差别 • 应谨慎直接使用“不明原因”为事件定性 • 有时暂时以“不明原因”给事件命名，能促进对疫情进行调查 • 不论以何名字，我们目前对疾病的认识、应该采取的调查控制措施都不应有所不同

17. 参考答案 • 对事件的认识，是一个不断发展的过程 • 事件定性既要充分反映“目前”对疾病的认识水平，也要“留有余地”——对不确定的、存疑的不可在证据不充分的情况下简单排除或确定 • 要反映事件的特点——尤其是利于疾病的预防控制 • 建议本起疫情可考虑以“聚集性感染性休克，初步认为与密切接触病死猪有关”或“聚集性疑似流行性出血热病例”上报 （在有临床医生怀疑为流行性出血热时），根据进展或认识的深入，可使用更精确的病名

18. 第二部分 流行病学调查 • 教学建议：讨论为主，时间60～100分钟，教员可根据第一部分教学中学员的思路对教学进行调整，把相关问题展开。也可把第一、二部分合并组织教学。

19. 7月17日，四川省疾控中心第二次派出流调人员赴现场进行调查7月17日，四川省疾控中心第二次派出流调人员赴现场进行调查 • 与市、区CDC共同讨论制定病例定义 • 开展主动搜索病例和个案调查 • 根据当时的情况，拟定搜索病例的标准为： 近期在YJ区或邻近农村地区，与病（死）猪（羊）有过接触，急起发热并伴有皮肤淤点、淤斑等感染性休克症状的病例。 • 问题 4请根据现有资料，制定上述搜索病例的标准—病例定义

20. 参考答案 • “病例定义”的作用，主要是确定发现病例的统一标准，使发现的病例具有同质可比性，并符合疫情调查或其它工作的要求 • 根据工作目的不同，对同一事件可有敏感性与特异性各不相同的多种“病例定义” • 制定病例定义时可考虑以下几点 • 是否为了诊断与治疗 • 当前工作处于流行病学调查的哪个阶段 • 是否为了确定病因 • 是否为了常规监测与报告 • 是为了内部工作目的，还是需对外公布信息等

21. 参考答案 • “病例定义”可分为以下几类： • 疑似病例（possible/suspect case） • 临床诊断病例（可能病例，probable case） • 实验室确诊病例（confirmed case） • 调查早期，为了尽可能多地发现病例，病例定义宜“敏感”，可选择“疑似病例”定义标准 • 调查中期，对病例信息的掌握更加丰富，病例定义可趋于“特异” • 资料分析阶段要求剔除非病例，因此在分析流行病学研究中，提倡使用“实验室确诊病例”及“临床诊断病例”，以避免包括太多的其他原因引起的疾病，降低研究的效率

22. 参考答案 • “病例定义”内容可包括如下信息 • 流行病学信息：疫情时间、地点、人群三要素，危险因素或流行病学接触史等 • 临床信息：临床征状、体征，临床检验、体格检查和特殊检查，治疗效果等 • 针对病因的实验室检查信息等

23. 参考答案 • 目前情况不是很清楚，发现的病例都相对较重，有无轻型病例不得而知，况且农村养猪的较多，接触机会较多，应该注意敏感性，建议的搜索病例定义： 近期在YJ区和邻近地区，急起发热并伴有皮肤淤点、淤斑等感染性休克症状病例，或发热并与病（死）猪有过接触的病例。 • 病例搜索：在YJ区和邻近地区的各级医院、卫生院以及病人所在村搜索未被发现的病例或新发生的病例 • 目前未提示有大规模的疫情发生，参与疫情搜索的人员不必太多，可视情况再予以增加

24. 事件进展 • 7月18日，工作组于收治病例的资阳市第三人民医院及病家周围邻居中了解是否有符合以上病例定义的病例存在 • 经搜索共发现了7例病例（死亡5人） • 并对上述病例进行了个案调查，了解到本次疫情的基本特点 • 首例病人：吴××，男，52岁。6月24日上午11时50分出现发热（38.2℃）、寒战、恶心、呕吐、全身疼痛、淤斑等症状，下午19时在送往医院途中死亡。6月22日上午11时接触彭××（另一病例）家的病死羊

25. 7例病人的发病时间为6月24日、6月26日、7月5日、7月9日、7月10日、7月16日、7月17日7例病人的发病时间为6月24日、6月26日、7月5日、7月9日、7月10日、7月16日、7月17日 • 分布于资阳市的2个区（市）、4个乡镇、6个村、7个社 • 男性6例，女性1例，均为农民 • 5例死亡病例从发病到死亡的病程最短4小时，最长21小时，平均11.6小时

26. 病例发生前，当地农村即有病（死）猪的情况发生病例发生前，当地农村即有病（死）猪的情况发生 • 5例发病前宰杀过病（死）猪、羊，2例发病前参与了病死猪（羊）的加工处理 • 患者发病时间距最近一次宰杀或接触病死猪（羊）时间，最短＜1天，最长达5天 • 个别病例手、臂部见皮肤破损，伤口发黑，化脓少 • 另有6名参与宰杀者未发病；参与烹煮食用病、死猪肉的140名村民也无发病 • 病例的密切接触者，包括家人、邻居、亲属、医务人员、同病房病人等均未出现类似病例 • 7例病例中，除彭××和吴××共同接触同一只死羊外，其他病例都有接触病（死）猪史

27. 问题 5 • 以上述资料初步描述疫情特征能为下一步流行病学调查提供什么线索？

28. 参考答案 • 疾病特点：起病急，全身中毒症状较重，病死率高，病程较短，病例间互不关联，流行病学证据不支持人与人之间的传播 • 发病时间相对集中，但病例在地理上相对散发 • 发病者均为当地农民 • 病例均与病（死）动物有接触史，加上前期病人血清和病死猪标本的特异性反应阳性，提示有动物疫情存在，极有可能是人畜共患病 • 发病者多有宰杀病、死动物史，参与食用肉品者及周围人群无发病，故不支持呼吸道、消化道感染的假设，感染途径极有可能为密切接触 • 根据以上信息，我们可以在下一步的深入调查中，重点关注当地动物疫情，以及病人与动物的接触方式、程度等

29. 问题6 • 根据已发现病例的临床表现与接触史，可能的疾病有哪些？

30. 参考答案 • 与动物相关、症状与本病类似的传染病，可考虑下列疾病 • 炭疽 • 耶尔森氏菌感染 • 李氏杆菌病 • 钩体病 • 出血热 • 猪丹毒 • 猪链球菌感染 • 猪巴氏杆菌病

31. 卫生部接到报告后，非常重视 • 7月19日，卫生部派出专家组（包括流行病学、微生物学、临床专家）至四川省资阳市，与四川省卫生厅、CDC联合调查处置本起“不明原因”疾病暴发 • 回顾前期调查工作，经讨论认为，该起疫情与1998年在江苏省发生的一起猪链球菌感染疫情极为类似 • 7月20日，专家组结合临床表现主要以中毒休克为主，临时将该病命名为“中毒性休克综合症” • 同时流行病学调查全面展开 • 临床专家积极投入医院，协助和指导当地医务人员开展病例救治

33. 问题 7 • 根据已有信息，将如何设计本次疫情的个案调查表？

34. 流行病学个案调查表设计主要原则 • 突出所调查疾病的特征：包括临床特征、流行病学特征等 • 调查项目合理适当：每个调查项目必须有明确的目的，而不是可有可无；调查内容不要盲目贪多，不需要的项目一个不要，必要的项目尽量不漏 • 问题设计：尽可能使用标准问题，保证答案理解无歧义；一般采用封闭式问题；避免双重问题；避免诱导性与强制性问答 • 用词原则：用词简洁，任何应答者均能正确理解；问题不宜过长，不宜包含过多的专业知识 • 问题的设置最好遵循一定的顺序：一般先问过去，再问现在；一般性问题在前，特殊问题在后；易答题在前，难答题在后；熟悉问题在前，生疏问题在后 • 调查表的设计应适应电脑数据录入格式 • 不同项目的设计，需与相关业务人员（临床、微生物等）达成共识 • 在时间来得及的情况下，提倡先开展预调查

35. 参考答案 • 该病为一种新的或过去罕见的疾病，且极可能由动物传至人类，因此除需详细描述临床表现的基本特点外，个案调查表设计应重点考虑调查动物情况以及病例与动物的接触情况，包括如下内容： • 识别信息：个案编号（唯一标识）、姓名、电话身份证号码 • 人口学信息：性别、年龄、职业、家庭住址等； • 临床资料：发病日期、就诊日期、住院日期、死亡日期等日期信息，首发症状、临床症状与体征、疾病的发展进程，转归情况，主要临床检验以及病源学、血清学检验结果 • 流行病学资料：动物养殖情况（种类、数量、条件），动物死亡情况（数量、时间），病人与动物接触方式（时间、方式、程度），病例接触时保护情况及皮肤破损情况等 • 其它需补充的信息（附件2-2 人感染猪链球菌病个案调查表。调查完成后经过重新修改、完善）

36. 在搜索病例的过程中，发现除中毒性休克表现外，在上述地区发生的以脑膜炎症状为主要表现的农村病例也同样有病死猪的接触史在搜索病例的过程中，发现除中毒性休克表现外，在上述地区发生的以脑膜炎症状为主要表现的农村病例也同样有病死猪的接触史 • 随着现场工作的深入和病原学诊断工作的进展，对该病的认识越来越深入，逐步又将以脑膜炎为主要临床表现的病例、有接触史的轻型病例也纳入“病例定义” • 病例定义调整为：自6月份以来，在YJ区或邻近农村地区，与病（死）猪（羊）有过接触，急起发热并伴有皮肤淤点、淤斑，可并发脑膜炎或感染性休克等症状的病例

37. 第三部分 分析流行病学 • 教学建议：讨论为主，个别理论问题讲解。时间90～120分钟。此为重点。主要让学员掌握病例对照方法在调查中的应用，尤其是常见的问题分析尤为重要。

38. 1.病例一般特征 • 55例病例均为当地农民 • 男性多于女性 • 发病最小年龄32岁，最大年龄75岁，平均发病年龄为51.6岁 • 发病最多的为50-60岁年龄组，占总数的32.7% • 首例病例发生于6月24日，自7月上旬疫情上升，7月19日为发病高峰

39. 2.临床表现： • 初期大多表现为畏寒、发热 • 伴有头痛、头昏、全身不适、乏力等症状 • 部分出现消化道症状如恶心、呕吐，少数患者出现腹痛、腹泻 • 重症有进行性休克表现：血压下降，脉压差缩小；多数病例皮肤有出血点、瘀点瘀斑 • 部分病例无休克表现，但脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变，重者伴昏迷 • 重症脏器损害表现为间质性肺水肿、肝脏损害和肾脏损害等 • 白细胞计数升高（病情严重者发病早期可降低或正常） ，中性粒细胞比例升高，重症患者血小板下降。尿常规蛋白阳性，部分患者酮体阳性

40. 表1 四川省资阳市人-猪链球菌病不明原因病例早期临床表现（47例）

41. 二、暴露危险因素调查 • 55例病例中，49例有可疑危险暴露史，6例不详，其中接触病死猪的47例，接触病死羊的2例。 • 暴露方式包括喂养、屠宰、销售、洗切加工、食用、埋葬病、死猪（羊）等；37.2%的病例接触时手臂皮肤有破损或划伤。 • 病例无其它明显的动物、食物和水源等共同暴露因素。未发现病例之间有明确接触史；病例的密切接触者和家庭成员中尚未发现二代病例。

42. 三、实验室检测 • 自3名患者和5只猪的标本中分离到猪链球菌

43. 四、潜伏期计算 • 对有实验室确诊，明确单次暴露（参与屠宰的最初时间）的36例病例计算 • 最短潜伏期2天 • 最长潜伏期13天

44. 问题8 • 根据上述潜伏期计算的描述，请谈谈计算潜伏期有哪些要点？

45. 参考答案 • 暴发疫情不同阶段，由于掌握资料不同，所计算出的潜伏期也不一致。这也说明暴发疫情调查、控制过程是一个动态、发展的过程。 • 一般以发病时间减去暴露时间得出，其基本原则包括如下几点： • 选择单次暴露的病例，即病例的暴露时间明确。在发病前有数次暴露史者，不能肯定是哪一次暴露导致感染，一般不予选择。如果大部分病例存在多次暴露可用最长暴露时间或者最短暴露时间分别计算，或者可以用单次暴露时间的平均值计算，但偏差较大，需要调整。 • 病例选择尽量选择确诊病例或者临床诊断病例，减少误差。

46. 参考答案 • 病例的发病时间明确。 • 暴露时间、发病时间要精确到什么程度，可视潜伏期的长短而定。如果潜伏期普遍长达一周以上，则暴露时间与发病时间精确到“天”，就能得到明确结论；如果潜伏期在数小时内，暴露时间与发病时间宜精确到小时数（精确到分钟在现实中不可实现），个别情况如食源性疾病可以精确到分钟。

47. 7月22日晚，卫生部首次在新闻媒体上公布了四川省资阳市发生不明原因疾病流行的消息，正式将本次疫情向公众公布7月22日晚，卫生部首次在新闻媒体上公布了四川省资阳市发生不明原因疾病流行的消息，正式将本次疫情向公众公布 • 7月25日，在实验分离、鉴定病原成功的基础上，确定本病名称为“人感染猪链球菌病”，并确定了最终“诊断标准”，分别将轻症表现、脑膜炎表现、休克表现纳入诊断 • 7月25日，卫生部公布了本次疾病的 • 正式名称（人感染猪链球菌病） • 病原学病因（猪链球菌Ⅱ型） • 主要感染方式（直接接触病死猪，与食用猪肉无关） • 同时也公布了应采取防治猪的链球菌病的发生和禁止私自宰杀病（死）猪等综合性的预防控制措施

50. 问题 9 • 根据上述资料，请尝试制定本次调查的“诊断标准”，简述其基本要素及具体内容