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腦性麻痺兒童的水療

樹人醫護管理專科學校物理治療科 講師及物理治療師 劉金枝 chinchih@szmc.edu.tw 07-6979814;6979315(O). 腦性麻痺兒童的水療. 簡歷. 劉金枝 物理治療師： 學 歷：私立中山醫學大學復健醫學系物理治療組學士 國立台灣大學物理治療研究所小兒物理治療組碩士 國立成功大學醫學工程研究所 博士班 進修中 實務經歷：屏東基督教勝利之家物理治療師 台中市立復健醫院物理治療師 台中瑪利亞啟智學園物理治療師

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腦性麻痺兒童的水療

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Presentation Transcript

  1. 樹人醫護管理專科學校物理治療科 講師及物理治療師 劉金枝 chinchih@szmc.edu.tw 07-6979814;6979315(O) 腦性麻痺兒童的水療

  2. 簡歷 • 劉金枝 物理治療師： • 學 歷：私立中山醫學大學復健醫學系物理治療組學士 • 國立台灣大學物理治療研究所小兒物理治療組碩士 • 國立成功大學醫學工程研究所 博士班 進修中 • 實務經歷：屏東基督教勝利之家物理治療師 • 台中市立復健醫院物理治療師 • 台中瑪利亞啟智學園物理治療師 • 台北啟明學校物理治療師 • 台北市、台東縣及金門縣教育局國民中小學巡迴物理治療師 • 專 長: 小兒物理治療 • 殘障運動:馬術治療/重度身心障礙者地板滾球/水療 • 科技輔具:擺位輔具/副木/行動輔具/溝通輔具 • 有任何指教,歡迎聯絡! E-mail: chinchih@szmc.edu.tw • office:07-6979814;07-6979315; FAX:07-6979398 地址:高雄縣路竹鄉環球路452號 樹人醫護管理專科學校 物理治療科

  3. 水療的重要性 • 治療性:生理機能與肢體功能整合之復健 • 教育性: • 學習在水中環境活動肢體 • 學習游泳技能及自救或救人技巧 • 五育並進促進身心靈平衡發展 • 藉團體互動過程學習人際互動 • 發展運動精神 • 娛樂性:在生活中維持工作與娛樂之平衡促進身心靈健康 • 競技性:自我成就與肯定

  4. 適當的運動對幼兒、高齡者及身心障礙者的重要性適當的運動對幼兒、高齡者及身心障礙者的重要性 • 聯合國憲章(1945) • 第一條:『運動，為人格發展上所不可或缺』 • 第一條第三項:對於『包括學齡前兒童在內的青少年、高齡者及身心障礙者』應給予特別的運動機會。 • 醫學衛生相關研究指出: • 『一般人若健康狀況欠佳，則引起疾病或造成失能的可能性較高，並因此造成醫療費用的增加，而這些醫療費用許多是花在處理因缺乏運動所引起的二度或三度傷害上，若能夠提供失能者生理或心理上的協助與輔導，則會有意想不到的結果，而身體活動就是其中一種最佳的方式』。 • 世界衛生組織(WHO)指南 • 特別強調『促進高齡者的身體活動』，『為減少許多因增齡而併發的身體、心理(精神)及社會性的障礙，並儘可能使症狀好轉， 習慣化的身體活動是非常有效的方法』。 From林曼蕙:「台灣適應體育運動與健康學會簡介」，http://www.tapas.twmail.org/

  5. 水療的時代意義 • 醫療趨勢: • 預防勝於治療 • 全人的關懷(多專業整合與身心靈均衡的照顧) • 現代生活趨勢: • 健康養生概念 • 工作與娛樂均衡 • 社區中運動空間之重視與規劃 • 趨於普及便利與平價

  6. 從水療的基礎理論開始講起……

  7. 水的特質與應用

  8. 水是大家熟悉的 （1）天天使用的，包括清洗東西、洗手、洗澡。 （2）小孩喜愛的遊戲活動之一， • 包括洗澡時泡在浴缸裡玩玩具，洗手、遊戲時潑水、打水仗、丟水球。

  9. 水給人舒服的感覺 （1）水靜靜地包圍身體（觸覺） • 提供身體壓力（壓覺）的效果， • 撫觸安慰。 （2）水波的震動或渦流 • 醒覺的效果（癢癢的；觸覺）， • 身體晃動的效果 • 身體被搖晃的感覺，身體此時要維持姿勢，控制身體的平衡；本體感覺）。

  10. 水的溫度 （1）溫溫的水 • 使人覺得放鬆、神經鎮定、舒適、平靜、想睡。 （2）熱呼呼的水 • 使人覺得肌肉放鬆、軟組織的柔軟性增加（例如：關節韌帶、肌腱）、流汗、心跳加快、新陳代謝增加，例如三溫暖。 （3）室溫的水 • 使人覺得醒覺、涼快，在夏天泡在水裡覺得愉快。 （4）冷冷的水 • 使人覺得醒覺、血管收縮、血壓升高、心跳速率降低、降低神經傳導速率、減少疼痛感、降低發炎及水腫現象。

  11. 水的浮力 • 因為人體的比重比水小（人體的比重＝0.87~0.97；水的比重＝1），所以在水中，人的身體向保麗龍一樣會浮在水面上。 （1）藉著浮力，身體在水中能漂浮在水面，在陸地上不容易做出來的動作，在水中比較容易做的出來。例如：在水中走路。 （2）身體放鬆程度與浮力 身體放鬆時，體表面積較大，身體比重較小，浮在水上較多。身體緊張時，身體較緊實，體表面積較小，身體比重較大，浮在水面上較少。 （3）肌肉協調與浮力 當身體藉助水的浮力浮在水面上時，將身體平均對稱地展開，可使身體水平的浮在水面上。當身體只動一邊軀幹的肌肉或肢體時，藉助水的阻力，身體可以在水面上翻轉，不需牆壁或地面的協助。

  12. 水的壓力 • 根據淨水壓的原理（巴斯卡原理：Pascal’s Law＝d*g*h d＝密度 g＝重力加速度 h＝身體浸在水面下的深度） • 身體浸在水面下的深度越深，身體受到的淨水壓越大。 • 當身體直立在水中，腳受的淨水壓最大，依序往上，則淨水壓越小， • 有助於靜脈血液回流心臟 • 卻使心臟要多用一點力氣送血液到末梢肢體中。

  13. 水的阻力 • 水的黏滯性比空氣大，活動的阻力較大。 （1）動作的速度越大，則受到水的阻力越大。 （2）活動的肢體表面積越大，則受到水的阻力越大。 • 例如：滑動手臂時，張開手掌並且併攏手指比握拳時受到水的阻力大。

  14. 水在治療上的應用 治療生理機能失調： （1）利用溫水 • 使軟組織的柔軟度增加，而達到軟化傷口的結痂，以便清創；牽拉攣縮的關節周圍的組織，來增加關節活動度。 （2）利用水壓的原理 • 促進淋巴與靜脈血回流，降低肢體的水腫。 （3）利用冰水的特性 • 使神經傳導速率降低、減少疼痛感、降低發炎及水腫現象。 運動治療（movement therapy） • 利用水的壓力、浮力、阻力、黏滯力等特性，設計適當的活動，配合器材 • 增加體適能（肌力、耐力、身體柔軟度、心肺功能等） • 在溫水中的水中運動提升代謝功能以減輕疼痛與不適。

  15. 水在日常生活上的應用 SPA • 常是被動性的活動達到神經鎮靜與肌肉舒緩的目的。 • 利用溫度稍高的水柱、水流等按摩方式 • 用高溫蒸氣或烘烤及低溫浸泡交替的方式 休閒娛樂： • 水中遊戲（滑水道、戲水、踏浪）、健身、運動（游泳、衝浪、獨木舟、風帆、水上摩托車）、放鬆（漂浮） 競技： • 游泳（蛙式、自由式、蝶式、仰式）、衝浪、獨木舟、風帆、水上摩托車 求生技能： • 蛙式、自由式、蝶式、仰式、救生訓練。

  16. 文獻回顧 1

  17. 文獻回顧 1 續 • 游泳需要呼吸肌增加收縮頻率及增加肺活量來完成 • (Dicker et al. 1980) • 腹肌群的功用 • 穩定軀幹: • 自由式/仰泳 • 在蝶式及現代蛙式中腹肌群用以產生海豚式動作 • 胸腔肌群 • 在游泳時穩定胸腔 • 使肩膀附近的肌肉可以產生划水的動作並且不影響呼吸的進行

  18. 文獻回顧 2

  19. 文獻回顧 2 續 • 游泳池的水療計畫(pool-based exercise program) • 由物理治療師執行 • 水溫 37C • 每天35 min /每週三天/持續 12週. • 活動包括 (舉例:纖維肌痛症fibromyalgia病人的處方) • 暖身: • 在池中向前或向後行走, • 治療活動: • 在池中跳躍,活動關節,或頸部及四肢肌肉的拉筋 • 放鬆: • 在水中漂浮,緩緩的游泳或划水 • 池邊運動: • 腰部運動,蹲,或深呼吸的放鬆運動 / 35 min.

  20. 文獻回顧 3

  21. 文獻回顧 3 續 • 深水漫跑運動(Deep-water running) • 在深水池中的運動 • 通常穿著救生衣進行. • 目的 • 預防運動中受傷 • 回復激烈運動的能力 • 增強心血管功能的運動訓練模式.

  22. 簡介腦性麻痺兒童 一、定義 • 在腦部未成熟階段，因腦傷而導致以動作障礙為主的症候群。 • 它是非進行性、非暫時性、非單純智能不足合併發展遲緩。 二、發生率 • 0.06-0.59﹪（0.2％） 三、病因 • 產前：基因突變、先天腦部畸形、感染 • 產中：產程過久、產中感染、早產 • 產後：腦炎、頭部外傷

  23. 四、類別 根據神經受損型式 ﹡痙攣型50-75﹪（台灣地區80％） ﹡徐動型12-15﹪（台灣地區5％） ﹡僵直型 ﹡協調不良型1-13（台灣地區1％） ﹡顫抖型 ﹡低張力型 ﹡混合型（台灣地區12％） ﹡無法分類型 根據神經受損部位 ﹡單肢麻痺(monoplegia) ﹡下肢麻痺(paraplegia) ﹡半身麻痺(hemiplegia) ﹡三肢麻痺 ﹡雙邊麻痺(diplegia): quadriplegia with mild involvement of upper extremities. ﹡四肢麻痺(quadriplegia): equal involvement of upper and lower extremities. 根據功能障礙程度 ﹡輕度 ﹡中度 ﹡重度 簡介腦性麻痺兒童 續

  24. 簡介腦性麻痺兒童 續 常見併發症 a.視覺障礙（>50﹪）（台灣地區CP26﹪） 內斜視17-70﹪;外斜視8-30﹪;眼顫2-17﹪;視神經萎縮2-17﹪;弱視6-37﹪;屈折異常（近視、遠視、散光）6-67﹪;視野缺失：半身麻痺; 視知覺障礙（立體感、視覺空間） b.聽覺障礙（20﹪）（台灣地區CP8﹪） 聽知覺障礙:完全失聰5﹪; 高頻率耳聾：徐動型 c.語言障礙（30-70﹪）（台灣地區CP溝通表達遲緩61﹪）: 吶吃（構音異常）：徐動型與四肢痙攣型;失語症少見; 缺乏溝通意願 d.感覺障礙（40-70﹪） 原始性感覺正常，偶爾過份敏感，空間感與實體感障礙居多， 因腦傷、動作障礙、智能不足等因素造成。 e.智能不足（1/2~3/4）（台灣地區CP 62﹪） IQ正常 25﹪（台灣地區CP 38﹪） IQ50-75 50﹪（台灣地區CP 26﹪） IQ<50 25﹪（台灣地區CP 36﹪）

  25. 簡介腦性麻痺兒童 續 常見併發症 f.癲癇（14﹪~68﹪）（台灣地區CP 32﹪） 半身麻痺與四肢麻痺居多。 g.情緒與行為問題（台灣地區CP人際社會發展遲緩64﹪）: 少數因腦傷引起，大部因不當之教養方式造成。過份保護---懦弱、依賴、自我中心，排斥－自卑、畏縮、膽小、不合群與將來就業、社會適應與否關係性大。 h.攣縮與畸形（台灣地區80﹪） i.多重障礙

  26. 水中治療的效果 • 身心復健至體適能之提升： 利用水的特性做復健訓練，技巧佳者甚至可以學習游泳進而參加競技性游泳比賽 • 在溫水中降低肌肉張力 • 腦性麻痺高張力的小朋友可以在溫水中降低肌肉張力拉筋 • 利用水的阻力做承重與肌肉力量、肌耐力的訓練 • 低張力的小朋友利用水的阻力做承重與肌耐力的訓練； • 肌肉萎縮患者可利用水的浮力減輕地心引力的影響加強心肺耐力的練習，並利用水的阻力訓練剩餘的肌肉力量。 • 加強心肺耐力的練習 • 配合浮具利用水的浮力練習肢體動作，行走與肌耐力訓練； • 身心放鬆 • 學習游泳進而參加競技性游泳比賽

  27. 水中治療的效果 知覺動作之矯治： • 去除對水的恐懼感 • 了解水性等知覺能力 • 配合在水中練習閉氣、韻律呼吸、伸展與活動身體或變換姿勢等知覺與動作整合的練習，才能逐漸習得有用的動作技能。

  28. 水中治療的效果 自我概念與身體形象的提升： • 知覺能力與動作技能之增加，有助於自我概念與身體形象的提升。 • 透過玩水遊戲去除對水的恐懼感，提升對自我的認知。 • 在水中任意變換姿勢（下肢活動：行走、側移、跑、跳；上肢活動：抓水、拍水等，或是進階的結合動作，例如跑步並配合手部動作），閉氣、韻律呼吸、水中變換姿勢、用或不用浮具練習漂浮，之後練捷泳、蛙泳、仰泳、蝶泳。 • 從打水、手部/腳部動作、換氣等熟練的過程中，提升對身體形象的認知。 • 自我概念與身體形象的提升也將提升對游泳技能訓練之成效。

  29. 水中治療的效果 自我成就：從水中遊戲與競賽中達到自我成就的目的。 • 去除對水的恐懼感 • 學習游泳 • 參加競技性游泳比賽 • 透過水中團體治療，利用團體動力學引發同儕學習與練習的動力與團體互動的技巧。 • 自閉症的孩童去除水的恐懼感之外，以團體遊戲治療的方式，以增加其語言表達、人際互動的弱勢能力，輔以基本的體適能訓練為輔助目標。

  30. 樹人醫護管理專科學校物理治療科 講師及物理治療師 劉金枝 水療之應用

  31. 實施水中治療之場所設置 國內常見的實施場所 1.專門設計的水療池。（如台北振興復健醫學中心） 2.學校系統的教學或水療池。（學校泳池或是特殊學校的水療池） 3.休閒活動用的水療場所 水中運動的相關器材 • 臂圈 • 浮板：（1）長方形大/小型浮板（2）長條型浮板 （3）繫在腰上之浮板（背包） • 泳圈 • 救生衣 • 大型充氣造型玩具、球等玩具

  32. 實施水中治療基本設備 • 可近性/無障礙的泳池.如斜坡與搬運設備防滑設施等等 • 最好是溫水<冬天:36-37°C夏天:32-33°C> • 保護,急救,漂浮設備 • 玩具與充氣浮具與相關瓢浮器具 • 鄰近無障礙的衣物櫃.淋浴室.廁所等等 • 相關保險,權益證書,同意書,評估表等等

  33. 實施水中治療之注意事項 1.課前可吃少量食物，不宜吃太飽；課後半小時後吃飯不宜吃太快。 2.課前先補充約 200cc(一大杯)的水份；於課後補充一杯約200cc水分，可促進體內廢物代謝與維持電解質平衡。 3. 出水後要注意耳朵進水狀況，預防中耳炎；注意眼睛是否有紅腫，避免感染結膜炎、角膜炎並保持身體的乾燥。

  34. 實施水中治療之注意事項 4.柔軟體操、關節的活動，其目的在活動肢體，促進血液循環以舒暢筋肉，為水中活動做準備。 5.入池都需著泳裝、泳帽。 6.遵守泳池安全相關事項 例如： 不在池邊跑跳，避免濕滑造成跌倒、滑跤等危險 禁止在泳池邊飲食、吸煙……。

  35. 實施水中治療之注意事項 • 在水中應注意 1.慎防溺水。 2.注意上下池子的安全。 3.需有救生員戒護，需有足夠的急救藥物與設備，有立即施行心肺復舒術的能力。 • 特別的禁忌 • 心臟病、高血壓（以上兩者尤其是尚未獲得良好控制者） • 發燒、呼吸困難、不穩定的癲癇。 • 皮膚病、外傷、大小便失禁

  36. 水中治療之評估 • 診斷 • 肢體動作功能：包括陸地上評估及水中實地測試 • （1）頭部控制 • （2）呼吸功能 • （3）肢體活動能力 • 原始反射、張力、抗地心肌力、關節活動度 • （4）溝通能力與方式 • 認知能力 • 過去的水中經驗 • 輔具評估：（1）推估 （2）水中實地測試

  37. 水中治療的施行流程 • 評估－＞ 由治療師評估(場地，水中運動的相關器材，個案） • 設計－＞ 由治療師與特殊教育老師或游泳教練 或 適應體育教師共同設計 個別或是團體活動 設計符合個別化需求之「水中物理治療運動計畫」或「水中適應體育運動計畫」 • 執行 由治療師、特殊教育老師或游泳教練或適應體育教師執行個別或是團體活動－＞ • 評估成效並修正或擬定下一次/階段活動計畫。

  38. 水中治療之訓練目標 針對身心障礙者的特別指導,以激發他們適應水中環境的潛能與效能 兼具引導性.娛樂休閒性.社交/群性.心肺耐力.運動訓練性 • 增加其體適能 • 發展在水中的安全技巧 • 提供有趣的休閒及與一般人互動的一個重要管道。 • 若是沒有治療師的協助，至少先讓孩子透過玩水遊戲，從培養孩子逐漸適應水性（不怕水）開始。

  39. 水中治療的設計原則 • 符合個別化需求之設計原則 • 透過個別或是團體活動的參與，改善身體的動作功能。 • 適應體育的概念 • 考量到學生需要與個別差異的原則下，在教學目標上的擬定，課程內容的選擇、教具器材的應用和教學方法的變通上，加以適當的修正與運用。 • 以學生為中心依個別體育能力與需要來設計體育教學活動。 • 身心障礙或是普通班級，人人都有機會上體育課的平等機會。 • 物理治療師將醫療院所常用的技術轉化成在學校系統可以執行的方案或技巧。 • 「特殊教育專業團隊」將特殊教育專業服務結合在特殊教育的IEP中，從「水療技術」轉化成「水中復健運動」。

  40. 水中治療之訓練技巧 • 最重要的是注意安全 （1）適應水性（不怕水）：如吹球、丟球或是水中玩具等 （2）在水中任意變換姿勢： • 有趣的水中遊戲運動或是水中有氧運動，透過水中玩具或器材 • 各式大小球、治療用的大球、氣球、浮板、浮條……等等器材結合成的水中運動。（簡易活動設計可參考：水中運動指導綱要） • 下肢活動：行走、側移、跑、跳； • 上肢活動：抓水、拍水等 • 進階的結合動作，例如跑步並配合手部動作） • 在水中作「動物模仿」的動作激發孩子想像力、練習在水中的基本運動能力與訓練肌耐力； • 模仿青蛙跳、蝴蝶飛、老虎跑、魚兒游（雙手當魚）、老鷹翱翔、大象踩水

  41. 水中治療之訓練技巧 （3）訓練游泳技巧： • 包括閉氣、韻律呼吸、水中變換姿勢、用或不用浮具練習漂浮，之後練捷泳、蛙泳、仰泳、蝶泳。 • 蛙泳、仰泳、自由式的動作 • 從打水/手部動作/打水腳部動作/換氣/熟練 (4)水中之有氧運動。 • 利用已學會的動作加以組織整合，成為一連串的活動或遊戲。 • 選擇大肌肉運動(游泳即是大肌肉運動) ，持續運動20-30分鐘。 • 運動強度以不超過心臟負荷為主，計算心跳(脈搏)方法: (220-年齡)乘以0.6至0.8=理想運動強度範圍。

  42. 協調肢體活動的訓練 • 漂浮與身體的穩定 • 滑水前進(身體的穩定與活動的協調) • 水中環境的呼吸技巧 • 訓練時的決策判斷原則 • 個案的心理狀態 • 對水的接受程度 • 對訓練者的信任程度 • 個案的肢體能力與動作的困難度 • 個案了解的程度、練習次數與熟練程度

  43. 在水中引導小孩 • 攜抱入池/出池 • 引導適應水性: • 引導兒童仰漂 • 引導兒童俯漂 • 引導兒童活動肢體: • 游泳技巧: 舉例: 適應水→漂浮→ 用腳打水(用手划水)→用手划水(用腳打水) →兩手一起協調 （1）有輔具協助+有人在旁協助→ （2）有輔具協助+沒有人在旁協助→ （3）沒有輔具協助+有人在旁協助→ （4）沒有輔具協助

  44. 各類兒童水中遊戲設計注意事項 • 觸覺敏感問題;配合減敏訓練 • 語言表達理解問題:活動中團體動力學誘發,生態課程教學 • 認知.智能問題:工作分析.分項教導.簡單重複 • 粗大.精細動作:有訓練會進步,包括肌力.耐力.協調性 • 心肺功能普遍會增進.如氣喘.心肺耐力問題… • 情緒控制:行為分析.行為矯治…… From 吳汀原 From 吳汀原

  45. 適應水性之後，教導水中運動的技巧可以使身心障礙者能在水中達到運動與休閒的雙重效果。適應水性之後，教導水中運動的技巧可以使身心障礙者能在水中達到運動與休閒的雙重效果。 • 身心障礙者要參與水上運動時，可以配合普通或是特製的浮具與器材

  46. 水中親子遊戲設計概念 • 訓練重點與陸地上相同,只是再加入 “水”的變項 • 適當的使用水中器材與輔具 • 發揮創意 • 結合生態環境 • 跨專業的合作,增進親師或親職關係 • 可結合IEP.核心課程或是遊戲治療的技巧與訓練 摘自吳汀原【台南縣水中復健運動課程應用手冊，2005年。】

  47. 丟與找的遊戲 水中魔毯 攻擊遊戲 裝.運.倒水遊戲 水中親子遊戲設計例子 • 帆船大賽 • 火車過山洞 • 水中動物園 • 步步驚魂 摘自吳汀原【台南縣水中復健運動課程應用手冊，2005年。】

  48. 加強特定肌肉力量 • 肌肉解剖 • 水中姿勢與動作 • 治療師協助穩定的部位 • 次數

  49. 水療時間 • 依兒童體力而定 • 不應泡水至皮膚發皺 • 約一小時至一小時半為宜 • 注意體溫: • 當嘴唇發黑或發白，顫抖手腳冰冷，表示水溫太低，兒童覺得太冷，需盡快沖熱水回溫 • 如失溫不嚴重，仍可以多活動肢體來改善

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