Evaluación y tratamiento iniciales en el politraumatismo Dr. Roberto Solórzano Sandoval

1. Evaluación y tratamiento iniciales en el politraumatismo Dr. Roberto Solórzano Sandoval

2. objetivos Identificar las secuencia correcta de prioridades Esquematizar la revisiones primaria y secundaria a seguir Identificar los elementos claves para obtener la historia clínica Explicar pautas y técnicas que se usan en fase de resucitación inicial y atención definitiva

5. POLITRAUMATISMO Concepto • Paciente que ha sufrido traumatismo tan intenso que ha provocado múltiples lesiones en su organismo y éstas amenazan su vida.

6. EPIDEMIOLOGIA • Trauma ocurre • Inesperado • Edad • Recuperación • Prevención • Fallas: mecánicas carreteras humanas • Muertos lesionados 1-10 • Mecanismos de producción: impacto directo desaceleración fuerza rotativa mecanismo del latigazo • Suponer lo peor en todo paciente politraumatizado

7. Epidemiología

9. PREVENCION • USO DE CASCOS • USO CINTURONES DE SEGURIDAD • ALCOHOLEMIA • RED VIAL • REVISION DE VEHICULOS • USO CORRECTO DE CARRETERAS DE PEATONES Y BICICLETAS

10. POLITRAUMATISMO Epidemiología Mortalidad del trauma : distribución trimodal • Inmediata (50% de casos) • Causa: Trauma craneal, afectación cardiaca y de grandes vasos, trauma medular. • Se produce por Apnea, Hemorragia masiva, obstrucción de la vía aérea. • Muy pocos sobreviven

11. introduccion Epidemiología Mortalidad del trauma : distribución trimodal • Precoz (10%) • Primeras horas del ingreso. • Causas: Relacionados con hemorragias exanguinantes, demora en la atención. • Se produce por Hipovolemia, lesión cerebral o insuficiencia respiratoria.

12. introducción Epidemiología Mortalidad del trauma : distribución trimodal • Tardío (40%) • Primera semana del ingreso. • Se produce por Sepsis, falla multiorgánica, distrés respiratorio, lesión cerebral.

13. Politraumatismo • 1. La preparación: a-fase prehospitalaria b- fase hospitalaria • 2. El Triage • 3. Revisión primaria (ABC) • 4. Resucitación • 5. Revisión secundaria • 6. Reevaluación y monitoreo continuos después de la resucitación • 7. Cuidados definitivos

14. POLITRAUMATISMO MANEJO PREMISAS: • Tratamiento eficiente • Equipo multidisciplinario • Tratamiento requiere tanto velocidad como exactitud en la identificación de las lesiones y patologías • El tratamiento depende de la rapidez, exactitud y correcta priorización de las intervenciones

15. POLITRAUMATISMO MANEJO PREHOSPITALARIO • Profesionales preparados para valorar Px en el lugar del accidente, su estabilización, monitoreo y transporte • Su información y actuaciones son datos de inestimable valor para llevar cabo la resucitación • Llegada del Px...multitudinaria....método importante de comunicación entre el equipo de atención prehospitalaria y el equipo de traumatología.... • ....30-45 segundos...marca el inicio de la atención Intrahospitalaria

16. POLITRAUMATISMO MANEJO PREHOSPITALARIO • Mecanismo de la lesión, nos informa sobre la cantidad de energía transferida....predice la severidad de las lesione así como el grupo de lesiones presentes. • Lista de lesiones, debe ser mínima y confirmada por el equipo de trauma • Signos vitales y nivel de conciencia y sus cambios en el transporte • Tratamiento . Tienen por objetivo primordial la estabilización del Px traumatizado...collarín, O2, líquidos IV y prevención de perdida de calor • Hora del accidente, sus características y antecedentes.

18. Triage • Método de selección y clasificación de pacientes. • Basado en necesidades terapéuticas y recursos disponibles • Mejorar pronostico de paciente. Basado en ABC • Atender un gran numero de victimas. • Estabiliza, se asigna prioridad, identifica y asigna el destino. • Tarjetas: negra, roja, amarrilla, verde.

19. Código internacional de colores. Color Color Prioridad Definición Rojo Uno Pacientes críticos, potencialmente recuperables, que requiere atención médica inmediata. Amarillo Dos Pacientes graves que requiere atención médica mediata Verde Tres Pacientes con lesiones leve que puede postergarse su atención médica sin poner en riesgo su integridad Negro Cero Pacientes con lesiones mortales o fallecidos al llegar

21. Triage: situaciones • 1. El numero de pacientes y su gravedad, no sobrepasa la capacidad del hospital para la atención. Se atienden a los pacientes con peligro vital y lesiones múltiples. Primero que llega= primero que se trata. • 2. El numero de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital. Se atiende primero a los de mayores posibilidad de sobrevida, y con el menor consumo de tiempo, equipos, material y personal.

22. Politraumatismo valoración inicial • Integral completa • Secuencial prioridad de tratamiento en función de las lesiones. • Historia clínica breve • Objetivos Reconocer situaciones que pongan en peligro la vida mantener la vía aérea, la respiración y la circulación • Valoración Px lesiones signos vitales mecanismos trauma • Advance trauma life support ATLS (soporte vital avanzado) EXAMEN PRIMARIO REANIMACION. EXAMEN SECUNDA. TRAT. DEFINITIVO

23. POLITRAUMATISMO Según el American college of surgeons(1989), la atención del Px Politraumático intrahospitalario se divide en : • Examen primario y reanimación inmediata • Examen secundario • Tratamiento definitivo

24. POLITRAUMATISMO • Examen primario y reanimación inmediata • Tiene por objetivo detectar y tratar inmediatamente aquellas lesiones que comprometan la vida. • Debe durar entre 2-5 min. • Orden riguroso: No pasar a otra etapa sin haber resuelto la anterior . • El tiempo es esencial: HORA DORADA ABCDE.....

25. POLITRAUMATISMO A- (Airway) Mantenimiento de la vía aérea. con control de la columna cervical B- (Breathing) Respiración y ventilación C- (Circulation) Circulación con control de hemorragias D- (Disability) Déficit neurológico E- (Exposure) Exposición, desvestir por completo al Px

26. VIA AEREA • LA OBSTRUCCION: AGUDA, INSIDIOSA, PROGRESIVA Y RECURREENTE. • CAUSADO POR NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO • TRAUMA • CUERPO EXTRAÑO E INFLAMACION • CIRCUNSTANCIA QUE PRECEDE AL EVENTO TRAUMATICO.

27. POLITRAUMATISMO VIA AEREA Consta de tres apartados: Apertura, Limpieza y Mantenimiento • APERTURA:- Estado de conciencia. agitado= hipoxia obnubilación= hipecarbia cianosis= hipoxemia disfonía= obstrucción funcional laríngea ronquido, gorgorismo,estridor= obstrucción parcial laringe o faringe -

28. POLITRAUMATISMO • APERTURA: Todo traumatizado presenta lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario....INMOVILIZACIÓN Evitar hiperextender, hiperflexionar rotar la cabezo o el cuello del paciente. Técnicas iniciales de mantenimiento de la vía aérea: Elevación del mentón, levantamiento mandibular, cánula orofaringea, cánula naso faríngea.

29. Elevación del mentón • Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandíbula, la cual se tracciona, hacia arriba para para desplazar el mentón en dirección anterior. El pulgar de la misma mano, deprime ligeramente el labio inferior par abrir la boca. Esta maniobra no hiperextiende el cuello. ,

32. Levantamiento de la mandíbula • Se toman los ángulos mandibulares, una mano a cada lado, empujando la mandíbula arriba y adelante. • Cánula orofaringea • Cánula nasofaríngea

34. POLITRAUMATISMO VIA AEREA • LIMPIEZA: -Retirar todos los cuerpos extraños de cavidad orofaríngea Lengua principal causa de obstrucción -Aspirar todos los fluidos ( sangre, vomito, moco)

35. POLITRAUMATISMO VIA AÉREA ( VA) • MANTENIMIENTO: - Px respira y NO signos de obstrucción...Cánula de GUEDEL (orofaríngea) de adecuado tamaño (arcada dentaria y ángulo mandibular del Px.) y con buena posición (comprobar que calcé bien la lengua). - ...y si NO hay aun permeabilidad de VA INTUBACIÓN TRAQUEAL - ...y si NO funciona VÍA QUIRÚRGICA Cricotomia o Traqueotomía

36. POLITRAUMATISMO VIA AÉREA ( VA) • MANTENIMIENTO: - Administración de Oxigeno por mascarilla a alto flujo (50% FIO2 ) - Colocación de collarín cervical, de preferencia con apoyo mentoniano ....Si NO hay obstrucción de la vía Aérea control de VENTILACIÓN

37. Resucitación: respiración

38. Obstrucción de la V. A.intubación endotraqueal • 1. Apnea • 2. Riesgo de obstrucción de vía aérea • A. Escala del coma 8 • B. Fracturas maxilo faciales severa • C..Riesgo de bronco aspiración • D. Lesión inhaladora de vía aérea. • E. Lesión laringotraqueal • F. Hematoma cervical • G. Signos de insuficiencia respiratoria • H. trauma cráneo encefálico con necesidad de hiperventilación • I. Pacientes agitados y combativos impiden manejo

39. OBSTRUCCION DE LA V. A. Vía aérea quirúrgica • INDICACIONES Imposible intubar • Edema de la glotis • Fx laringea • Hemorragia • Leffort • TECNICAS Cricotirodotomia con aguja. • Cicrotiroidotomia quirúrgica. • Traqueotomía.

40. VIA AEREA Y COLUMNA CER.Muertes tempranas. • Multiplicidad de lesiones que sobrepasan la capacidad del medico. • Fallas en reconocer signos de obstrucción de la vía aérea. • Elección equivocada al decidir el manejo de la vía aérea. • Experiencia limitada del medico

41. Vía aérea Omisiones diagnosticas potencialmente graves • 1. Cuerpo extraño en la vía aérea • 2. Fracturas máxilofaciales y mandibulares • 3. Lesión de laringe y tráquea • 4.Lesión de la columna cervical

42. POLITRAUMATISMO RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN • Se busca únicamente la evidencia de insuficiencia respiratoria que requiera una resolución inmediata. • Se expone el tórax y cuello para evaluar su mecánica ventilatoria: Fx pulmonar, pared torácica y diafragma • Determinar la frecuencia y amplitud de las respiraciones • Inspecciona el cuello y tórax: desviación de traquea. expansión torácica unilateral o bilateral. • Percusión de tórax en busca de matidez o hiperresonacia • Auscultar el tórax bilateralmente

43. POLITRAUMATISMO RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN La ventilación puede estar comprometida por: obstrucción de la V.A., alteración de los mecanismos ventila torios o por depresión del SNC. Si la ventilación no mejora luego de permeabilizar las vía aéreas, debe de buscarse Trauma en tórax con fx costales Lesiones intracraneales Lesiones de la medula espinal cervical Sección medular completa

44. POLITRAUMATISMO RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN Tratamiento a. Administrar altas concentraciones de oxigeno b. Ventilar directamente con mascarilla corriente o mascarilla con reservorio c. Descomprimir el neumotórax a tensión d. Sellar el neumotórax abierto e. Colocar un monitor para medición de CO2 de final de la espiración d. Conectar al paciente un oximetro de pulso

46. Respiración Omisiones diagnosticas potencialmente graves: • 1. Neumotórax a tensión • 2. Tórax inestable con contusión pulmonar • 3. Neumotórax abierto • 4. Hemotórax masivo

47. POLITRAUMATISMO CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS 1.Volumen sanguíneo y gasto cardiaco: responde al tratamiento. Hipotensión secundaria trauma es causada por hipovolemia a. Estado de conciencia el volumen sanguíneo se reduce a la mitad o mas la perfusión cerebral altera conciencia b. color de la piel color rosada cara y extremidades descarta el hipovolemia critica. Palidez cara y extremidades indica una perdida del 30%

48. POLITRAUMATISMO CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS • c. Pulsos: • Pulsos centrales • se busca amplitud, frecuencia y ritmo. • Pulsos llenos, lentos y de ritmo regular indican normovolemia. • Pulso débil y rápido indica hipovolemia. • Pulso irregular presagia lesión cardiaca. • Ausencia de pulsos inmediata resucitación

49. POLITRAUMATISMO CIRCULACIÓN CON CONTROL DEHEMORRAGIAS 2.Hemorragia Hemorragia externa exanguinante debe ser identificad y controlada durante la evaluación primaria Debe ser controlado rápidamente presión directa sobre la herida Las férulas neumáticas ayudan al control y deben ser transparente Uso de pinzas hemostáticas puede ser peligroso • No usar torniquete Hemorragias mayores ocultas y no cuantificables en cavidad torácica, abdomen zonas musculares alrededor de una fractura

50. POLITRAUMATISMO CIRCULACIÓN CON CONTROL DEHEMORRAGIAS • Identificar la localización de hemorragia Pulso: calidad, frecuencia, regularidad y pulso paradójico Color de la piel Tomar presión arterial si el tiempo lo permite • Colocar dos vías intravenosas #14 en sitios más accesibles (antebrazo), si hay dificultad ..... Vía venosa femoral • No vías centrales • Tomar muestras para exámenes • Sondas gástricas y urinarias