TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

1. TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA Murilo Guérios Bittencourt 2010

3. Intervenções que Modificam a Evolução da Insuficiência Cardíaca Fatores de risco Agentes hipolipemiantes Anti-hipertensivos Lesão Miocárdica Angioplastia Trombolíticos Medicamentos antiplaquetários Fase aguda do IAM Disfunção do VE Betabloqueadores Inibidores da ECA Betabloqueadores Inibidores da ECA Antagonistas da Aldosterona Ressincronização Insuficiência Cardíaca Óbito

4. Tratamento dos Pacientes Estágio A PREVENIR O REMODELAMENTO • Controlar H.A. • O tratamento da H.A. reduz IC em 30 a 50% • Especial atenção aos pacientes diabéticos • Corrigir os demais fatores de risco • Abolição do fumo • Controle do diabetes • Correção de dislipidemais • Manutenção do peso ideal (IMC<25)

5. Tratamento dos Pacientes Estágios B,C e D • Determinar a etiologia • Afastar sempre isquemia (DAC) • Corrigir a causa • Nem sempre é possível

6. Avaliação Inicial dos Pacientes com Insuficiência Cardíaca • Usar a classificação da NYH • Determinar a presença de retenção hídrica • Identificar hipotensão postural • Determinar a fração de ejeção de VE (Ecocardiograma)‏

7. Classificação Funcional da Insuficiência Cardíaca CLASSE I Assintomático em atividades habituais. CLASSE II Assintomático em repouso. Sintomas nas atividades habituais. CLASSE III Assintomático em repouso. Sintomas nas atividades menores que as habituais. CLASSE IV Sintomas em repouso exacerbados pelas menores atividades.

8. Tratamento da IC • Identificar e, se possível, corrigir fatores precipitantes • Falta de aderência do paciente • Dieta • Medicamentos • H.A. não controlada • Administração de medicamentos • Antiinflamatórios não hormonais • Arritmias cardíacas • FA • Infecção • Pulmonar ? • I.A.M. • Hipertireoidismo • Endocardite infecciosa • Gestação

9. Objetivos do Tratamento da IC Cardíaca Sistólica Sintomática • Controlar a retenção hídrica • Controlar a ativação neuro-hormonal • Para  a morbidade e mortalidade • Controlar os sintomas • Para melhorar a qualidade de vida

10. Tratamento dos Pacientes Estágios B, C ou D • Medidas gerais • Correção dos fatores de risco • Moderação no uso de álcool • Manutenção do peso ideal (IMC<25) • Evitar antiinflamatórios • Fazem retenção de sódio • Exercícios regulares • Não limitar a atividade física • Fazer exercícios moderados para prevenir o descondicionamento físico • Controlar a retenção de sódio e água • Restrição moderada de sal (3 g./dia ) • Não adicionar sal aos alimentos • Evitar comidas salgadas • Controlar o peso diariamente

11. 3 g. de sal (NaCl) 1,2 g. de Sódio 50mEq Na

12. Restrição de Sódio e Água • Não adicionar sal aos alimentos • Evitar • Alimentos industrializados e conservas • Caldo de carne (tipo Maggi, Knorr, etc...) • Condimentos como Ketchup, Shoyo • Picles, azeitonas • Aditivos (glutamato monosódico) • Restaurantes • Escolher o tipo • Evitar: marinados, defumados, picles, teriyaki, ao sugo, brodo etc... • Substitutos do sal • Contém Cloreto de Potássio • Restrição de água • Somente em casos graves • 1 a 1,5 l/dia

13. Quantidade de Sódio nos Temperos(100g.)

14. Quantidade de Sódio nos Enlatados(100g.)

15. Mecanismos responsáveis pela IC Hipoperfusão sistêmica Disfunção de VE assintomática IC Classe funcional I II III IV FALHA DE BOMBA VASOCONSTRICÇÃO PERIFÉRICA RETENÇÃO DE SÓDIO ATIVAÇÃO NEURO-HORMONAL

16. Estratégia terapêutica naIC Hipoperfusão sistêmica Disfunção de VE assintomática IC Classe funcional I II III IV SUPORTE HEMODINÂMICO E MECÂNICO RESSINCRONIZAÇÃO DIGITAL DIURÉTICOS ANTAG. ALDOSTERONA BETABLOQUEADORES INIBIDORES DA ECA

17. Tratamento da ICMedicamentos que antagonizam os mecanismos neuro-hormonais • Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (Inibidores da ECA) • Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA) • Antagonistas da aldosterona • Espironolactona • Eplerenona • Betabloqueadores

18. Tratamento da ICInibidores da ECA • Na IC há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona • O grau de ativação está relacionado ao prognóstico • Além de aumentar a pré e pós-carga, a angiotensina II tem efeitos mitogênicos diretos nos miócitos e células endoteliais, levando ao remodelamento ventricular adverso • Os I ECA diminuem a mortalidade em IC em 23%* * Yusuf GR: JAMA. 1995;273:1450-6

19. + + + + + Ação dos Inibidores da ECA SISTEMA DA BRADICININA SISTEMA DA ANGIOTENSINA Fator XII Ativado Angiotensinogênio (2-globulina, de origem hepática) Cininogênio Adaptada de Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. Scientific Basis for Clinical Use, 2o edição, Wiley-Liss/Authors’Publishing House, New York. Pré-calicreínacalicreína -- -- Renina Angiotensina I (decapéptide) Endotélio Bradicinina Prosraglandinas Óxido nítrico Enzima conversora Angiotensina II Péptide inativo VASODILATAÇÃO VASOCONSTRIÇÃO Potencialização da atividade simpática Aumento da liberação de aldosterona

20. Vantagens dos IECA • Inibem o remodelamento pós-IAM • Modificam a progressão da ICC crônica •  sobrevida •  hospitalizações • Melhoram a qualidade de vida • Em contraste com outros vasodilatadores não produzem ativação neuro-hormonal ou taquicardia reflexa • Não ocorre tolerância aos seus efeitos

21. Tratamento da ICInibidores da ECA • Medicamentos de primeira linha, considerados obrigatórios (exceto contra-inidicações) para os pacientes com IC sistólica • Geralmente associados aos diuréticos • Recomendados também para pacientes com disfunção ventricular, sem sintomas de IC • Iniciar dose baixa, aumentando-a lentamente • Objetivo (dose dos grandes estudos) • Captopril 50 mg 3 x dia • Enalapril 10 a 20 mg 2 x dia • Todos os inibidores da ECA tem ação benéfica e similar na IC

22. Inibidores da ECA

23. Tratamento da ICInibidores da ECA • Hipotensão arterial pode ocorrer no início do tratamento, mas geralmente não impede sua manutenção • A melhora dos sintomas pode demorar semanas ou mêses • Reduzem o risco de progressão da doença mesmo se os sintomas não melhorarem com o tratamento • Podem fazer hiperpotassemia • Podem causa angioedema • Tosse seca em 10 a 20%

24. Bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona ANGIOTENSINOGÊNIO (fígado) INIBIDOR DA RENINA QUIMASE ANGIOTENSINA I BRADICININA INIBIDOR DA ECA ANGIOTENSINA II PEPTÍDEOS BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1 AT1 AT2 VASODILATAÇÃO VASOCONTRICÇÃO AÇÃO PROLIFERATIVA AÇÃO ANTI-PROLIFERATIVA

25. Tratamento da ICBloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) • Não há evidência que sejam melhores que os inibidores da ECA. • Apresentam a mesma incidência de: • hipotensão • insuficiência renal • hiperpotassemia • Alternativa para os inibidores da ECA quando ocorrer: • tosse intratável • angioedema

26. Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II

27. Tratamento da IC bloqueadores • A ativação do sistema nervoso simpático • Inicialmente é um mecanismo de compensação cardíaco • A ativação cronicamente é deletéria •  o consumo de oxigênio pelo miocárdio •  a pré e pós-carga •  a retenção renal de sódio • As catecolaminas são diretamente cardiotóxicas estimulando a necrose e apoptose dos miócitos • Em pacientes com IC os  bloqueadores induzem remodelamento reverso •  os volumes sistólico e diastólico •  a fração de ejeção

28. Tratamento da IC bloqueadores • Indicados para todos os pacientes com IC devida a disfunção sistólica de VE • Geralmente são associados aos diuréticos e inibidores da ECA • Lembrar: • Os efeitos colaterais iniciais geralmente desaparecem com o tempo • A melhora dos sintomas pode demorar 2 a 3 mêses • Mesmo sem a melhora dos sintomas os  bloqueadores diminuem o risco de progressão da doença • Emprego cuidadoso em: • Pacientes instáveis, classe IV ou na UTI

29. Tratamento da IC bloqueadores • Carvedilol • Bloqueador  não seletivo e bloqueador 1 • Dose inicial 3,125mg 2 x dia • Dose ideal 25mg 2 x dia • Cardilol (L. Libbs) • Coreg (L. Roche) • Divelol (L. Baldacci) • Metroprolol • Bloqueador  seletivo • Dose inicial 12,5 – 25 / dia • Dose ideal 200mg / dia • Tartarato de Metroprolol • Seloken (L. Astra Zeneca) compr de 100mg. • 1 compr 2x ao dia • Succinato de Metroprolol • Selozok (L. Astra Zeneca) (Toprol XL) 200mg. 1X / d • (compr de 25, 50 e 100mg.)

30. Tratamento da ICDiuréticos • Indicados para todos os pacientes com IC e retenção hídrica. Geralmente devem ser associados com inibidores da ECA e  bloqueadores • Objetivos: eliminar sintomas e sinais de retenção hidrica. • Vigiar • Hipotensão arterial • Insuficiência renal ( Creatinina) • O controle diário do peso é o melhor método de ajuste da dose

31. Efeitos dos Diuréticos • Diminuem o volume e a pré-carga • Melhoram os sintomas de congestão • Não tem ação direta no DC, porém, a redução excessiva da pré-carga pode diminuir o DC • Não melhoram a sobrevida • Exceção Espironolactona

32. Diuréticos Tiazidas Inibem a troca ativa de Cl-Na no segmento proximal do túbulo contornado distal Cortex Poupadores de K Inibem a reabsorção de Na nos túbulos contornados distais e coletores Diuréticos de Alça Inibem a troca de Cl-Na-K no segmento espesso do ramo ascendente da Alça de Henle Medula Alça de Henle Túbulo Coletor

33. Diuréticos Tiazídicos DIURÉTICO NOME APRESENTAÇÃO DOSE (mg) COMERCIAL Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida 25 a 100 Comp. de 25 e 50 mg. Drenol Clorana Clortalidona Higroton Comp. de 12,5 a 50 12,5; 25; 50 mg. Natrilix Natrilix SR Drág. de 2,5 mg Comp de 1,5 mg. 2,5 a 5 Indapamida

34. Diuréticos de Alça NOME DIURÉTICO APRESENTAÇÃO DOSE (MG) COMERCIAL Furosemida Lasix Comp.de 40 mg. 20 a 160 Furosemida Amp. de 20 mg. Bumetamida Burinax Comp. de 1 mg. 0,5 a 2 Amp. de 0,5 mg.

35. Efeitos adversos dos Tiazídicos e D. de alça • Durético tiazídicos • Hipopotassemia • Hiperuricemia • Hipomagnesemia • Hiperglicemia • Hipertrigliceridemia • Diuréticos de alça • Hipopotassemia • Hipomagnesemia • Surdez e nefrotoxicidade • Especialmente se associados com aminoglicosídeos

36. Diuréticos Poupadores de Potássio DIURÉTICO NOME APRESENTAÇÃO DOSE (mg) COMERCIAL Comp. de 25 e 100 mg. 25 a 200 Espironolactona Aldactone Amilorida Somente associações 5 a 20 100 a 300 Somente associações Triantereno

37. Tratamento da ICAntagonistas da Aldosterona • Os níveis de Aldosterona estão aumentados na IC ( até 20X) • Estimulação suprarenal pela angiotensina • Diminuição da degradação da aldosterona pela hipoperfusão hepática • Produção de Aldosterona pelo coração e vasos

38. Inibidores da Aldosterona Espironolactona Eplerenona ALDOSTERONA Antagonistas competitivos do receptor da Aldosterona (miocárdio, parede arterial, rim) Retenção de Na+ Retenção de H2O Excreção de K+ Excreção de Mg2+ Deposição de colágeno Fibrose - miocárdio - vasos Edema Arritmias

39. Indicações de Espironololactona • Pelo efeito diurético • Em ICC severa • Geralmente associada a d. de alça • Pelos efeitos eletrolíticos •  K+,  Mg++ • Melhor que suplementação de K+ • Pelos efeitos neuro-hormonais • Diminuiu a mortalidade em 29%, na dose de (25mg/dia) em pacientes com ICC severa* *Rales Study N EnglJ Med 1999;341:709

40. Tratamento da Insuficiência CardíacaDigital Empregada para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida

41. DIGOXINA Na-K ATPase Troca Na-Ca Na+ K+ Na+ Ca++ Ca++ Miofilamentos K+ Na+ CONTRATILIDADE

42. DigoxinaEfeitos Hemodinâmicos •  Débito cardíaco •  Fração de ejeção de VE •  Pressão capilar pulmonar •  Tolerância ao exercício •  Natriurese •  a reabsorção tubular de sódio •  Ativação neuro-hormonal

43. DigoxinaEfeitos Neurohormonais •  Noradrenalina plasmática •  Atividade do sistema nervoso periférico •  Atividade do sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona •  Tonus vagal • Normaliza baroreceptores arteriais

44. Digital • Hoje não se emprega mais uma “dose de digitalização” • A dose é de 0,25 mg/dia de digoxina para a maioria dos pacientes • Menor em idosos e na insuf. renal • A dose terapêutica é próxima da dose tóxica • A intoxicação digitálica pode ser letal

45. Tratamento da Insuficiência Cardíaca • Avaliar antes de iniciar digital • O paciente já toma digital? • Há insuficiência renal? • Quais os medicamentos associados? • Quinidina ? • Verapamil ? • Amiodarona ? • Espironolactona ? • Há fatores que predispõem à intoxicação digitálica?

46. Intoxicação digitálica • Manifestações cardíacas • Arritmias • Ventriculares • Extrassitoles Bigeminismo • Taquicardia ventricular • Fibrilação ventricular • Bloqueios • Vários graus até B A/V total • Exacerbação dos sintomas de ICC • Manifestações extra-cardíacas • Gastrointestinais • Naúsea, vômitos, diarréia • Neurológicas • Visão borrada, escotomas • Mudanças na percepção das cores • Desorientação e confusão

47. Tratamento da Intoxicação Digitálica • Diagnóstico precoce • Avaliar a gravidade do quadro • Suspender a digital • Corrigir hipopotassemia • Se presente, predispõe a arritmias graves • Tratar as arrimias ventriculares • Bigeminismo ventricular • Monitorizar bloqueios cardíacos • B A/V total marca passo • Anticorpos específicos

48. Tratamento da ICRessincronização • 30% dos pacientes com IC grave tem retardo na ativação ventricular (BRE) e assincronia da contração • QRS largo no ECG • Confirmar a assincronia com eco doppler tecidual • Com isto o rendimento cardíaco é comprometido • A estimulação biventicular com 2 eletrodos ligados a um marca passo apresenta melhora dos sintomas e  da mortalidade • Reservada apenas para pacientes graves (FE <35) que permanecem sintomáticos a despeito da terapêutica medicamentosa plena • Procedimento de alto custo

49. Estratégia terapêutica naIC Hipoperfusão sistêmica Disfunção de VE assintomática IC Classe funcional I II III IV SUPORTE HEMODINÂMICO E MECÂNICO RESSINCRONIZAÇÃO DIGITAL DIURÉTICOS ANTAG. ALDOSTERONA BETABLOQUEADORES INIBIDORES DA ECA

50. Terapêutica Atual da Insuficiência Cardíaca Bibliografia • Packer, M.; et al Consensus Recommendations for the Mangement of Chronic Heart Failure Am J Cardiol 1999; 83 (2A):1A-38A • Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca 2002 - Arq Bras Cardiol 2002; 79, (supl IV)‏ • Andrew T.Y. et al Pharmacotherapy for Chronic Heart Failure: Evidence from Recent Trials Ann Intern Med;142:132-135 • Mann DL; Mechanisms and Models in Heart Failure Circulation. 1999;100:999-1008 • Jessup M; Brozena S; Heart Failure N Engl J Med May 15,2003; 348;2007-18 • Cecil Textbook od Medicine 22th ed. Saunders, 2004 • Yan AT; et al. Narrative Review: Pharmacotheraphy for Chronic Heart Failure. Ann Intern Med. 2005; 142:132-45 • ACC/AHA 2009 Focused Update diagnosis and Treatment of Heart Failure Circulation. April 14 2009 1978-2013.