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Como orientar um paciente que entra com convulsão no PS?

Como orientar um paciente que entra com convulsão no PS? . Luís Otávio Caboclo. locaboclo@einstein.br. O palestrante não tem conflitos de interesse a declarar. AGENDA reconhecendo uma crise epiléptica no PS o paciente com a primeira crise t ratamento da crise

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Como orientar um paciente que entra com convulsão no PS?

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Presentation Transcript


  1. Como orientar um pacientequeentra com convulsão no PS? Luís Otávio Caboclo locaboclo@einstein.br

  2. O palestrante não tem conflitos de interesse a declarar.

  3. AGENDA • reconhecendo uma crise epiléptica no PS • o paciente com a primeira crise • tratamento da crise • tratamento de manutenção • crise prolongada – estado de mal epiléptico • resumo

  4. Homem de 75 anos com episódios de perda de consciência ECG normal; holter normal

  5. Crise epiléptica: expressão clínica da descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios

  6. Crise epiléptica: expressão clínica da descarga anormal e excessiva de um grupo de neurônios Crise sintomática aguda: causa imediata identificada Crise única: 5-10% da população Epilepsia: recorrência de crises epilépticas não provocadas  1% da população

  7. Crise epiléptica: crise sintomática aguda crise não provocada única primeira crise de paciente com epilepsia

  8. Crise epiléptica: crise sintomática aguda crise não provocada única primeira crise de paciente com epilepsia

  9. Crise sintomática aguda Epilepsia 2010; 51: 671-675

  10. Crise sintomática aguda • relação temporal evidente com insulto ao SNC • metabólico, tóxico, infeccioso ou inflamatório • o intervalo entre o insulto e a crise é variável Epilepsia 2010; 51: 671-675

  11. Crise sintomática aguda • Causas clínicas: • hiper/hipo glicemia • distúrbios de osmolaridade • distúrbios hidroeletrolíticos • hipóxia/hipercarbia • intoxicação exógena • abstinência de drogas Epilepsia 2010; 51: 671-675

  12. Crise sintomática aguda

  13. Crise sintomática aguda • Causas neurológicas: • hemorragia subaracnóide • hemorragia intraparenquimatosa • AVC isquêmico • infecções do SNC • tumores de SNC • TCE Epilepsia 2010; 51: 671-675

  14. Crise sintomática aguda

  15. Crise sintomática aguda: investigação inicial • exame clínico: sinais vitais, dextro • exame neurológico – nível de consciência, rigidez de nuca, FO, sinais focais • história de uso de medicamentos, drogas ilícitas, sedativos, álcool • doenças pregressas • hemograma, eletrólitos (Na, Ca, Mg, P), glicemia, U/C, gaso, CK, ECG

  16. Crise sintomática aguda: investigação inicial • triagem para tóxicos • dosagem de drogas antiepilépticas • neuroimagem: TC ou RM • LCR • EEG

  17. Crise epiléptica: crise sintomática aguda crise não provocada única primeira crise de paciente com epilepsia

  18. Crise epiléptica: crise sintomática aguda crise não provocada única primeira crise de paciente com epilepsia

  19. Crise epiléptica: tratamento inicial • droga antiepiléptica (DAE) de ação rápida • Diazepam • Midazolam • tratamento de manutenção?

  20. Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência

  21. Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência • Hauser WA et al. • Seizure recurrence after a first unprovoked seizure. • N Engl J Med 1982; 307: 522-528 • maior chance de recorrência: etiologia, EEG • EEG + neuroimagem normal: 30%

  22. Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência FIR.S.T., 1993 (First seizure trial) 204 tratados, 193 não tratados MESS, 2005 (Multicenter Epilepsy and Single Seizure Study) 404 tratados, 408 não tratados

  23. Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência • causa neurológica • EEG alterado • alteração de neuroimagem • opção do paciente

  24. EEG

  25. EEG

  26. NEUROIMAGEM (RM)

  27. Crise epiléptica não provocada TRATAMENTO risco de recorrência! • Escolha da droga antiepiléptica • tipo de crise e síndrome epiléptica • idade e sexo do paciente • comorbidades • perfil de efeitos colaterais Risco de recorrência alto dose de ataque?

  28. Como “hidantalizar?” • IV • dose: 20 mg/kg • infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) • puro ou diluído em SF • soro glicosado: nunca! • veia calibrosa • evitar extremidades

  29. Como “hidantalizar?” • IV • dose: 20 mg/kg • infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) • puro ou diluído em SF • soro glicosado: nunca! • veia calibrosa • evitar extremidades

  30. Como “hidantalizar?” • IV • dose: 20 mg/kg • infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) • puro ou diluído em SF • soro glicosado: nunca! • veia calibrosa • evitar extremidades

  31. Como “hidantalizar?” • IV • dose: 20 mg/kg • infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) • puro ou diluído em SF • soro glicosado: nunca! • veia calibrosa • evitar extremidades

  32. PURO com SG

  33. Como “hidantalizar?” • IV • dose: 20 mg/kg • infusão: 50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA (idosos) • puro ou diluído em SF • soro glicosado: nunca! • veia calibrosa • evitar extremidades

  34. Purpleglovesyndrome

  35. Crise convulsiva prolongada • Crise prolongada e estado de mal epiléptico • ESTADO DE MAL EPILÉPTICO • Crise com duração > 30 minutos • Crises recorrentes, sem recuperação da consciência entre essas crises, por > 30 minutos • Definição operacional (status iminente): 5 minutos EMERGÊNCIA MÉDICA

  36. Estado de mal epiléptico REFRATÁRIO IMINENTE ESTABELECIDO 60-90 min 30 min 5 min PRÉ-HOSPITALAR EMERGÊNCIA UTI Isoflurano Lidocaína Etomidato Ketamina Hipotermia Dieta cetogênica ECT TMS VNS Cirurgia Midazolam IV 0,1-0,3 mg/kg 0,05-0,4 mg/kg/h OU Propofol IV 2 mg/kg 5-10 mg/kg/h OU Tiopental IV 100-250 mg 3-5 mg/kg/h Fosfenitoína Levetiracetam Lacosamida Fenitoína IV 20-30 mg 50 mg/min OU Valproato IV 25 mg/kg 3-6 mg/kg/min Diazepam IV 10-20 mg OU Midazolam IV 5-15 mg Midazolam VO ou IN 10-20 mg OU Diazepam VR 10-20 mg Lorazepam EEG contínuo via aérea, PA, T, acesso venoso, ECG, HMG, Dx, eletrólitos, TC, toxicológico

  37. RESUMO • diagnóstico diferencial: crise x síncope x CPNE • primeira crise: • crise sintomática aguda • epilepsia • tratamento: risco de recorrência • crise prolongada = estado de mal epiléptico iminente

  38. OBRIGADO !

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