Bağışıklığı Baskılanmış Hastaların Akciğer Sorunlarına Yaklaşım

1. Bağışıklığı Baskılanmış Hastaların Akciğer Sorunlarına Yaklaşım Dr.Özlem Özdemir Kumbasar

2. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda akciğer komplikasyonları sık görülen ve yaşamı tehdit eden sorunlardır. • Uygun tedavi için erken tanı çok önemlidir. • Olguların büyük çoğunluğuna olabildiğince erken ampirik tedavi başlanması gereklidir.

3. Son yıllarda bağışıklığı baskılanmış hastaların sayısı artmıştır: • Kanser kemoterapisine bağlı nötropeni • Hematolojik malignite • Solid organ nakli • Hematopoietik kök hücre nakli • Otoimmün hastalıklara yönelik immünsüpresif tedavi • HIV infeksiyonu • …………………

4. Yüksek mortalite nedeniyle hızla tanı koymak gereklidir. • Etyolojik tanı elde etmek genellikle güçtür ve bazen invazif tanısal tetkikleri gerektirir.

5. Etyolojik tanıya ulaşmak güçtür. Çünkü: • Klinik bulgular silik, sessiz olabilir • Klinik tablo özgül değildir • İnfeksiyonlar ve infeksiyon dışı hastalıklar bir arada bulunabilir • Akciğer sorunu için birden fazla infeksiyon etkeni sorumlu olabilir

6. Bazen invazif tanısal işlemler gerekir. Fakat, genellikle bu hastalar için, bu tür yöntemlerin uygulanması güç olabilir: • Hastanın genel durumu? • Solunum yetmezliği? • Trombositopeni?

7. Bağışıklığı Baskılanmış Hastada Akciğer Komplikasyonlarına Yaklaşım • Klinik değerlendirme • Radyolojik bulgular Ampirik tedavi • Tanısal testler

8. Klinik Değerlendirme • Bağışıklık baskılanmasının türü • Nötropeni • Hümoral immün yetmezlik • Hücresel immün yetmezlik

9. Nötropeni • Gram negatif basiller • S.aureus • Koagülaz negatif stafilokoklar • Viridans streptokoklar • Aspergillus

10. Nötropeni • Uzun süreli derin nötropeni • Mantarlar • Çoklu dirençli gram negatif basiller (P.aeruginosa, S.maltophilia) ve diğer bakteriler • P.jiroveci • Virüsler • ………. • İnfeksiyon dışı hastalıklar • Alveoler kanama • COP • Kemo- ve radyoterapiye bağlı lezyonlar • Malign infiltrasyonlar

11. Hümoral immün yetmezlik • Pnömokoklar • H.influenzae

12. Hücresel immün yetmezlik • M.tuberculosis • P.jiroveci • Legionella • Nocardia • Tüberküloz dışı mikobateriler • Mantarlar • Virüsler

13. Klinik değerlendirme • Öykü • Bağışıklık baskılanmasının türü, yoğunluğu ve süresi • Önceki tedaviler • Profilaksi • TKP? HKP? • Hastanenin koşulları

14. Klinik değerlendirme • Komplikasyonun zamanlaması • HKHN • SON

15. Zamanlama • HKHN • Engraftman öncesi (0-30gün) • Bakteriler, Candida, Aspergillus • DAH, IPS, engraftman sendromu • Erken postengraftman evresi (30-100gün) • CMV, PCP, Aspergillus • IPS • Geç posttransplant evre (>100gün) • CMV, VZV, toplum kökenli virüsler, pnömokok, H.influenzae, tüberküloz • BOOP • PTLH • BO

16. Zamanlama • SON • 0-1 ay: • HKP • Mantarlar • 1-6 ay: • Aspergillus • PCP • CMV, diğer virüsler • Nocardia • >6 ay: • TKP • Tüberküloz

17. Klinik değerlendirme • Komplikasyonun klinik davranışı • Akut • Bakteriler • Virüsler • PCP (HIV + olmayan hastalar) • Akciğer ödemi, DAH, PTE,…….. • Subakut/kronik • Aspergillus • CMV • Nocardia • Tüberküloz

18. Semptomlar • Semptomlar genellikle özgül değildir • Öksürük • Ateş • Nefes darlığı • Deri lezyonları-bakteriler, mantarlar • Noduller-Aspergillus, Nocardia • İnvazif sinüzit-mukor, Aspergillus, Fusarium • Koryoretinit-CMV • Beyin absesi-Nocardia, Aspergillus, Pseudomonas, Toxoplasma

19. Radyolojik bulgular • Hızlı ve optimal ampirik tedavi planlamak için, radyolojik ipuçlarını değerlendirmek çok önemlidir. • Ana radyolojik paternler: • Fokal infiltrat-konsolidasyon • Nodüler infiltrat • Difüz interstisyel infiltrat

20. Ek radyolojik bulgular • Kaviteleşme • Plevra sıvısı • Atelektazi • Lenfadenopati • Pnömotoraks

21. Akut/fokal infiltrat • Bakteriler • Aspergillus • Legionella • Subakut-kronik/fokal infiltrat • Aspergillus • Nocardia • M.tuberculosis, MAI

22. Akut/nodüler(+kavite) infiltrat • Bakteriyel akciğer absesi • Legionella • Subakut-kronik/nodüler (+kavite) • Tüberküloz • Nocardia • Aspergillus • Cryptococcus

23. Akut/difüz interstisyel infiltrat • CMV • P.jiroveci • Subakut-kronik/difüz interstisyel • CMV • P.jiroveci • RSV • Miliyer tüberküloz

29. İnfeksiyon dışı hastalıklar • Difüz • Akciğer ödemi • BOOP-COP • NSIP • LIP • İlaca bağlı pnömonit • Lenfanjitis karsinomatoza • DAH • IPS • Radyasyon toksisitesi • PAP

30. İnfeksiyon dışı hastalıklar • Nodüler + kavite • Malignite • Septik emboli • Kaposi • Posttransplant lenfoproliferatif hastalık

31. İnfeksiyon dışı hastalıklar • Fokal • BOOP-COP • Radyasyon toksisitesi • Pulmoner emboli ve infarktüs • Fantom tümör • Primer/metastatik tümör • Atelektazi • Kaposi

33. Bilgisayarlı tomografi akciğer infiltratlarını akciğer grafisinden daha erken yakalar. • BT infiltratın özellikleri ile ilgili çok değerli bilgiler sağlar. • Pulmoner aspergilloz, PCP, CMV pnömonisi tanıları tipik BT bulgularından tahmin edilebilir.

34. İnvazif pulmoner aspergillozun BT bulguları • Tek veya çok sayıda nodul • Kitle benzeri görünüm • Konsolidasyon-özellikle plevra tabanlı, kama şeklinde • Halo belirtisi • Kaviteleşme • Hava-hilal belirtisi

39. Benzer BT bulguları diğer invazif fungal infeksiyonlarda, nokardiyozda da görülebilir.

40. Halo belirtisi- • IPA->%60 (erken bulgu) • Pulmoner zigomikoz-%25

41. Ters halo belirtisi • Ortada buzlu cam yoğunluk alanı, bunu çevreleyen konsolidasyon • Ters halo belirtisi COP da görülebilir.

43. Fungal pnömonili 189 hasta • 8 hastada (7-zigomikoz; 1 aspergilloz) ters halo belirtisi • Ters halo belirtisi zigomikozlu hastaların %19’unda ve aspergillozluların <%1’inde saptanmış.

44. PCP-BT bulguları: • Buzlu cam opasiteler • İnterlobüler septal kalınlaşmalar • Kistik lezyonlar

45. PCP

46. OP