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醫療院所現況與健保資料 結合的加值應用

102 年醫療機構現況服務量統計調查作業研討會. 醫療院所現況與健保資料 結合的加值應用. 時間： 2013/02/04 15:00-17:00 地點：行政院人事行政局地方研習中心. 國立陽明大學 衛生福利研究所 吳肖琪教授. 醫療院所相關檔案. 目的：行政管理 醫療機構現況檔（所有醫療院 所） （ 1994-2011 ） 基本資料：權屬別 (hos) 、型態別 (type) 、評鑑等級 (hg_1) 、鄉鎮市區 各類病床數 硬體設施 各類人員數 設置科別 醫療機構服務量檔 ( 僅醫院 ) （ 1994-2011 ）

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醫療院所現況與健保資料 結合的加值應用

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Presentation Transcript

  1. 102年醫療機構現況服務量統計調查作業研討會 醫療院所現況與健保資料結合的加值應用 時間：2013/02/0415:00-17:00 地點：行政院人事行政局地方研習中心 國立陽明大學 衛生福利研究所 吳肖琪教授

  2. 醫療院所相關檔案 • 目的：行政管理 • 醫療機構現況檔（所有醫療院所）（1994-2011） • 基本資料：權屬別(hos) 、型態別(type) 、評鑑等級(hg_1) 、鄉鎮市區 • 各類病床數 • 硬體設施 • 各類人員數 • 設置科別 • 醫療機構服務量檔 (僅醫院)（1994-2011） • 基本資料(代號、權屬別、型態別及評鑑等級等) • 病床(開放床、使用床及健保床) • 人員(醫師、其他醫事人員、無執照等) • 重要儀器設備(數量、服務量) • 服務量(人日、人次) • 指標(死亡人數 、感染人數等)

  3. 健保資料庫（1995- 迄今） • 目的：支付合約院所醫療費用 • 內容：病人每一次就醫的醫療提供者資料及該次就醫的醫療內容（發生時間、診斷、支付項目及價格） • 健保資料庫產生過程 健保總局 彙整全國資料 合約院所 按月申報 門住診診療 健保六大業務組 資料邏輯與平衡檢查 專業審查

  4. BNHI(Bureau of National Health Insurance)健保資料庫 99年總表299,854筆 99年門診人數21,229,602 99年總表9,199筆 99年住院人數1,833,682

  5. 例一 床數與住院日數 A    • 某年度的佔床率(occupancy rate) • 當年出院病人的總住院人日/床數/365*100% =(平均住院日*出院人數)/床數/365*100% • 全民健保住院明細檔住院起迄日當中落在某年度的住院日數之總和/床數/365*100% • 平均住院日(ALOS) • 該年度所有出院病人住院日數的平均值 • 使用當年住院且當年出院病人住院日的平均值(會低估) • 超長住院 • 依同一次住院歸戶後可以利用住院起訖計算住院日 • 合併計算同一疾病1/3/7/14日內再入院之住院天數 • 急性病床以超過30日定義超長、以DRG日數定義超長 • 精神急性住院以超過42天、3個月定義超長 • 精神慢性住院以超過6個月定義超長  B A B

  6. 台灣所需一般病床數？ 例二 • 醫療網的目標(每萬人口40床) • 國際比較(吳肖琪等，waiting list) • 國際趨勢(減床) • 實施DRGs會使空床數增加

  7. 區域醫療計畫下之分級醫療與轉診制度架構圖 • 我國過度醫院化 ，強化以衛生局與社會局為主體之社區健康照護體系 醫學中心 區域醫院 Medical Center Regional Hospital 地區醫院 District Hospital 基層開業醫 Private Practitioner Health Station 衛生所室 (群體醫療中心 基層保健中心) 藍忠孚 Chung-Fu Lan

  8. 歷年各層級醫院家數及開放病床數變化 • 區域醫院病床數呈上升趨勢 註：1. 民國95-99年醫院新制評鑑等級以該醫院健保特約類別取代；2. 括號內代表99年vs.89年增減率 資料來源：統計室(2011)。89-99年醫療機構年底現況檔 資料來源：吳肖琪 (2009) 全人健康照護計畫醫療區域輔導與資源整合執行成效評 估。 行政院衛生署九十八年度補助研究計畫。 • 國外民眾對門診的需求較高 每千位民眾，僅21位至醫院就診 每8位住院病人中，僅1位住醫中 資料來源：Green LA. Fryer GE Jr. Yawn BP. Lanier D. Dovey SM. The ecology of medical care revisited.

  9. 檢討合理的教學醫院病床數 • 建議:檢討合理的教學醫院病床數 • 若採三班制教學病床僅需32,500床，若採兩班制教學病床僅需48,750床，然民國99年教學病床數為96,809床(含精神病床數) (統計室，2011) • 「教學醫院評鑑基準」規定每位住院醫師的照護床數應於15床以下(衛生署，2011) • 目前住院醫師之人力每年約6,500人 （1,300位醫學系畢業生，估計擔任5年住院醫師訓練 ）

  10. 評估各縣市增擴建床 • 每萬人口病床數 • 總床數、急慢性病床數 • 佔床率 • 插座標點圖 (輔導或增擴建) • 超長住院情形 • 佔用部分人日佔率 • 跨區情形 • 重大傷病患跨區率 • 老年人口比？死亡率？ 吳肖琪：建立各醫療區域病床需求之動態評估指標計畫，行政院衛生署九十六年度醫事處業務補助計畫，2008。

  11. 台灣所需精神病床數？ 例三 • 佔床率不是敏感指標 • 每增加一床健保每年支出費用 • 每萬人口十床 • 思考急性床2.5床、慢性床5床 • 國外為每萬人口4-6床（E. Fuller Torrey et al, 2008） • 超長住院(急性住3個月、慢性住6個月) • 爲何還要蓋精神慢性病床？ • 日間型及住宿型精神復健機構 、社區心衛中心

  12. 每萬人口精神病床數遠較國外高 • 台灣每萬人口精神病床數已高於歐美國家，各國病床數仍持續下降

  13. 慢性精神病床數遠較國外高 • 我國每萬人口精神病床數應已足夠 • 以各國資料估計台灣每萬人口精神病床合理數為5.15-8.62床，較醫療網規畫目標值(10床)低 • 精神病患於慢性病床及精神專科醫院之超長住院情形嚴重 • 將精神病患之再住院情形併入其住院日數，計算扣除超長部分日數後可節省之病床數，2006年台灣地區每萬人口總精神病床數介於4.85-6.53床，與美國研究指出每萬人口公立精神病床數最少須達4-6床之標準（Torrey et al., 2008）接近 • 醫療照護資源偏重於慢性住院 • 澳洲2008年每萬人口急性精神病床約2.5床、慢性精神病床約1.2床，台灣2011年急慢性精神病床比約為 1：2（6,768床：13,923床） 澳洲精神病床數之變化趨勢　 (Harry Minas: Mental Health System Reform and the COAG Action Plan in Australia, 2011.03.29) 2005年WHO公佈各國每萬人口精神病床數

  14. 台灣所需加護病房數？ 例四 • 加護病床之支付 • 醫學中心急性一般病床支付點數 • 住院診察費＋病房費＋護理費（310＋537+643=1,490點/日） • 加護病床佔率不宜過高 • 98年為14.43%(7,164/49,640) 資料來源：健保局醫療費用支付標準查詢，2012http://www.nhi.gov.tw/query/query2.aspx?menu=20&menu_id=712&WD_ID=830

  15. 歷年各層級醫院之家數及ICU(開放床)病床數變化歷年各層級醫院之家數及ICU(開放床)病床數變化 未參加評鑑醫院 註：醫院層級以健保特約類別分 (成長率%)

  16. 歷年各層級醫院之家數及ICU(使用床)病床數變化歷年各層級醫院之家數及ICU(使用床)病床數變化 區域床數成長最多 註：醫院層級以健保特約類別分 (成長率%)

  17. 安寧療護服務(含住院、居家及共照) 例五 • 安寧療護服務為提供癌末病人一個良好的照顧使病患能夠安祥的走過人生最後一段旅程 • 分為「住院安寧療護」、「安寧居家療護」及「安寧共同照護」，政府透過全民健康保險安寧共同照護試辦方案推動安寧療護政策，希望藉此提高醫護人員、病人及家屬對安寧療護的認知，進而增加醫護人員之照護技能 • 住院安寧療護 • 健保局自89年開始支付安寧住院療護，初期以癌症末期病患及漸凍人為收案對象，自98年9月1日起，新增八類疾病病患皆可入住健保安寧病房及得到居家安寧照護服務，並擴大照護之八類疾病類別分別為罹患「老年期及初老期器質性精神病態」、「其他大腦變質」、「心臟衰竭」、「慢性氣道阻塞，他處未歸類者」、「肺部其他疾病」、「慢性肝病及肝硬化」、「急性腎衰竭，未明示者」及「慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者」之末期病人 • 安寧居家療護 • 安寧共同照護

  18. 歷年各層級之安寧療護病床數變化 (成長率%) 註：民國95-99年醫院新制評鑑等級以該醫院健保特約類別取代，其他醫院包含精神及評鑑未列等醫院 資料來源：整理自89-99年衛生署醫事機構服務量檔

  19. 醫療網計畫執行後我國安寧療護利用情形 • 我國安寧療護發展緩慢，仍多以住院病房所提供，以高成本方式照護臨終病患，且安寧居家療護不夠普遍、資源錯置之情形，因此資源略顯不足，未來應建議發展社區式或居家式安寧療護；安寧療護整體利用率未達2成(健康九九網站，2011)，目前民眾對於安寧療護服務接受程度仍有待改善。

  20. 台灣所需呼吸治療床數? 例六 • 支付方式 • 呼吸照護中心(RCC) • 呼吸照護病床(RCW) • 一年約300億

  21. 健保局呼吸器依賴患者整合性照護試辦計畫 STEP DOWN 註：*支付點數年度間有調整，此處整理最終支付點數 加護病房 (Intensive care unit, ICU)；呼吸照護中心 (Respiratory care center, RCC)；呼吸照護病房 (Respiratory care ward, RCW)

  22. 呼吸器依賴患者整合性照護計畫支付標準 單位：點數 • 歷年計畫支付標準沿革：

  23. 呼吸器依賴患者整合性照護計畫支付標準 單位：點數 • 各階段給付期間之成本

  24. 各層級醫院之家數及RCC(開放床)病床數變化 區域與醫中床數成長快速 註：醫院層級以健保特約類別分 (成長率%)

  25. 各層級醫院之家數及RCC(使用床)病床數變化 RCC使用床增加率高於開放床 註：醫院層級以健保特約類別分 (成長率%)

  26. 各層級醫院之家數及RCW(開放床)病床數變化 待確認，可能為未參加評鑑醫院 註：醫院層級以健保特約類別分 (成長率%)

  27. 各層級醫院之家數及RCW(使用床)病床數變化 地區RCW床數增加快速 註：醫院層級以健保特約類別分 (成長率%)

  28. 各層級醫院之家數及執業醫事人員–呼吸治療師人數變化 1 待確認 註：醫院層級以健保特約類別分

  29. 區域特質對民眾醫療利用之影響 例七 • 區域醫療特質常用指標 • 每萬人口醫療院所數 • 每萬人口急性一般病床數(或某特定類型床,如:精神病床) • 每萬人口慢性一般病床數(或某特定類型床,如:精神病床) • 每萬人口醫師數 (或某特定科別,如精神科) • 市場集中程度（HHI） • 區域社經因子 • 每人每年可支配所得 • 老年人口比率 • 此議題相關論文 • 金家玉：市場競爭對醫院產出表現的影響。台北：公共衛生研究所，國立陽明大學　2002 。 • 李靜玟：市場競爭及其他因素對精神醫療機構產出表現之影響。台北：醫務管理研究所，國立陽明大學　2004。 • 黃麗菁：精神科病患跨區就醫之相關因素探討。台北：衛生福利研究所，國立陽明大學　2006。 • 葉馨婷：市場特質及其他因素對超長住院情形之影響，台北：衛生福利研究所，國立陽明大學　2007。

  30. 可同時利用戶籍地與投保地了解跨區就醫情形，做為後續醫療資源配置參考 參考病患就醫流向，依十七醫療區規劃精神醫療資源 加強偏遠及離島地區精神疾病診治及預防保健的能力，提供醫師前往之誘因，讓病患獲得持續性照護 加強稽查醫院間異常互轉病患的情形 監測低收入戶是否因可免除部分負擔，而過度使用醫療資源的情形 針對跨區率高的族群，加強輔導善用當地醫療資源，並加強民眾衛教改善大眾對精神疾病污名化，落實社區精神醫療 • 跨區就醫定義：以「戶籍地與投保地皆異於就醫地」、「戶籍地異於就醫地且投保地為遺漏值」 黃麗菁：精神科病患跨區就醫之相關因素探討。台北：衛生福利研究所，國立陽明大學　2006。

  31. 急性跨區住院率與25縣市每萬人口急性精神病床數之分佈急性跨區住院率與25縣市每萬人口急性精神病床數之分佈 黃麗菁：精神科病患跨區就醫之相關因素探討。台北：衛生福利研究所，國立陽明大學　2006。

  32. 2000年市場特質（縣市別） 市場集中程度（HHI） 每人每年可支配所得 每萬人口病床數 每萬人口醫療院所數 每萬人口西醫師數 老年人口比率 2000年病患特質 　性別 　年齡 　教育程度 婚姻狀況 　疾病嚴重度 2000年超長住院 2000年醫院特質 權屬別 　評鑑等級別 　教學別 醫院規模 　佔床率 　一日內再住院率 葉馨婷：市場特質及其他因素對超長住院情形之影響。台北：衛生福利研究所，國立陽明大學　2007。

  33. 市場競爭 • 市場範圍 • 行政地理疆界法：以「縣市別」界定 • 集中程度 • 賀芬達指標（HHI）：以住院日數計算 • 值介於0-1之間，越大代表市場越集中 n：市場內所有醫院數 葉馨婷：市場特質及其他因素對超長住院情形之影響。台北：衛生福利研究所，國立陽明大學　2007。

  34. 衛生局能協助的部份 • 輔導改善填報的正確性 • 確實計算床數 • 病床與人力之相關性（如：有填報RCC床是否有填RT人數） • 病床與服務量之相關性（如：無RCC病床的醫院其RCC住院人日及人次應為0） • 決策管理 • 輔導佔床率低的醫院提升品質 • 輔導佔床率低的醫院減床轉型 • 協助將閒置床轉型(換床)-護理之家、呼吸治療病房、透析中心 • 減少跨區情形(提升當地醫療水準、提升救護車照護能力) • 減少超長住院(建立社區資源)

  35. 謝謝聆聽敬請指教

  36. 1993∼2004年OECD國家與台灣醫院病床數變化 姚素俐、朱育增、吳君誠、朱慧凡、吳肖琪：從國際比較探討台灣醫院病床數，台灣公共衛生雜誌，2008：27(2),p170-179

  37. 世界各國病床數多呈下降趨勢 我國每萬人口急性病床數高於多數OECD會員國 資料來源：OECD會員國取自OECDHealth data 2011, October；我國取自統計室(2011)。衛生統計系列(二)醫療機構現況及醫院醫療服務量統計。 1. 民國99年我國每萬人口急性一般病床為32.0床 2.根據OECD對急性病床之定義，納入急性一般及特殊病床，排除其他照護功能之病床(如精神、 長照、康復及安寧療護、心理衛生保健、藥物濫用等)，發現我國急性病床發展趨勢與國外相反，僅低於民國98年日本的81.1床，高於多數OECD會員國 3.國內研究推估我國所需每萬人口病床數為43.54床，病床資源的規劃，應考量人口、教育、健康、經濟、現有病床 使用效率、醫療科技發展、以及社區資源開發程度等因素(姚素俐，2008)

  38. 1992-2003年各機構佔Medicare急性後期照護總費用之比例1992-2003年各機構佔Medicare急性後期照護總費用之比例 • 國外急性後期照護費用多導向社區─技術型護理之家及居家健康照護機構為主 • Spending on Post-Acute Care by Setting as Percentage of Total Medicare Spending, 1992 to 2003 總計(total) 技術型護理之家(SNF) 1 居家健康照護機構(HHC) 復健醫院或部門(IRF) 長期照護醫院(LTCH) 資料來源：Buntin MB, Escarce JJ, Hoverman C, Paddock SM, Totten M, Wynn BO. (2005) Effects of payment changes on trends in access to post-acute care. Santa Monica: Technical report of the RAND corporation.

  39. 資料庫品質 – 一致性 • 同一檔案跨年度資料 • 變項名稱改變，如：各類病床的命名 • 變項譯碼改變，如：評鑑等級編碼隨評鑑制度改變 • 院所代碼改變 • 同一變項跨不同類檔案 • 醫療機構年底現況檔的「院所代碼」與健保資料庫或癌症登記資料庫的「院所代碼」無法完全對應 • 醫療機構年底現況檔的分科方式與健保資料庫「科別」不同

  40. 資料庫品質 – 完整性 • 現況檔非歷史檔 • 一年當中，醫院在「醫院代碼」 、 病床 、 人力或科別配置情形改變均只留年底之狀態，無法正確掌握改變的時間點及改變的內容 • 調查資料漏填

  41. 資料庫品質– 正確性 • 系統性誤差：醫院的床數人力會隨著醫院發展狀況改變，實際上是一種動態資料 • 填報或輸入錯誤 • 跨檔案分析：利用健保申報住院日的資料與醫療機構年底現況檔的病床數，分析占床率可能超過100%

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