1 / 44

Ron Gansevoort, MD PhD Coordinator PREVEND Study Department of Nephrology

Ron Gansevoort, MD PhD Coordinator PREVEND Study Department of Nephrology University Medical Center Groningen The Netherlands. Albuminurie en GFR als risicomerkers voor nierfunctie achteruitgang. Aantal patiënten in dialyse neemt toe. 2,500,000. 1,490,000. 426,000. 1990. 2010. 2000.

natan
Download Presentation

Ron Gansevoort, MD PhD Coordinator PREVEND Study Department of Nephrology

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ron Gansevoort, MD PhD Coordinator PREVEND Study Department of Nephrology University Medical Center Groningen The Netherlands Albuminurie en GFR als risicomerkers voor nierfunctie achteruitgang

  2. Aantal patiënten in dialyse neemt toe 2,500,000 1,490,000 426,000 1990 2010 2000 Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002

  3. Gezondheidszorg kosten in de VS Totaal Medicare verzekerden 19% Chronisch Nierfalen Diabetes 41.3% 48.1% Hartfalen Dialyse / Transplantatie 7.8% Alan Collins, USRDS database

  4. Waarom neemt het aantal patiënten in dialyse toe ? • (1. Patiënten starten dialyse op hogere rest nierfunctie) (2. Niertransplantaat falen wordt een belangrijke reden om te herstarten met dialyse) • Meer ouderen worden tegenwoordig “toegestaan” te starten met dialyse, EN er is een verouderende bevolking • Patiënten met meer co-morbiditeit worden “toegestaan” te starten met dialyse, EN tegenwoordig “overleven” patiënten hun co-morbiditeit

  5. Oorzaken van eind stadium nierfalen - Nederland - Aandeel (%) Gansevoort et al, Kidney Int 2004 RENINE: registry for RRT in The Netherlands

  6. Hoe effectief is nierfunctie beschermende behandeling ? p=0.002 30 20 Placebo Losartan Incidenctie dialyse behoefte (%) 10 0 33 39 0 12 24 36 48 Follow-up (maanden) 762 715 610 347 42 N= 751 714 625 375 69 N= RENAAL Study, n=1513, DM2 nephropathy Brenner et al, N Eng J Med 2002

  7. Het nut van vroege versus late interventie eGFR 90 Normale veroudering 60 Nierziekte Vroege interventie 30 Late interventie Dialyse noodzakelijk 10 0 Follow-up (jaren)

  8. Het natuurlijk beloop van nierfunctie - Patienten met diabetes mellitus - 150 Hyperfiltratie 125 Normale nierfunctie 100 Nierfunctie (mL/min) 75 50 Nierfalen 25 0 10.000 3.000 Macro-albuminurie 1.000 300 Albuminurie (mg/24hr) Micro-albuminurie 100 30 Normo-albuminurie 10 Duur van diabetes (jaren)

  9. K/DOQI stadiering van nierfalen- Om renaal EN cardiovasculair risico in te kunnen schatten - K/DOQI Guidelines Am J Kidney Dis 2003 Coresh et al; Am J Kidney Dis 2004 De Zeeuw et al; Kidney Int 2005

  10. eGFR geassocieerd met mortaliteit en CV events - De algemene bevolking - All cause mortaliteit Cardiovasculaire events Adjusted Hazard Ratio * GFR (mL/min/1.73m2) * Adjusted for age, sex, social status, blood pressure, dyslipidemia, diabetes, history of CV events, other co-morbidity, and serum abumin Kayser-Permanente Study; n=1.120.295 Go et al, New Eng J Med 2004

  11. PREVEND Afname in nierfunctie met ouder worden - Consequenties voor stadiering nierfalen ? - Gezonde vrouwen 125 100 eGFR (mL/min/1.73m2) 75 60 50 20 30 40 50 60 70 80 Leeftijd (jaren) Janssen et al, ASN 2008 Gezond gedefinieerd als afwezig zijn van DM, HT, en nier/hart/vaatlijden

  12. Nierfunctie versus mortaliteits risico- Eén maat voor alle leeftijden ? - Dept. Veteran Affairs (n=2.583,911; follow-up 3.2 yr) RR for mortality adjusted for age, gender, DM, HF, CAD, CVA, PAD, COPD O’Hare et al; JASN 2004

  13. PREVEND Bevolkingsonderzoek op albuminurie - Studie opzet - 85.421 Alle inwoners van stad Groningen, met leeftijd 28 - 75 jaar, uitgenodigd voor onderzoek 1997 40.856 Positieve respons - First morning void urine verzonden per post naar centraal lab - Korte vragenlijst Inclusie criteria: - Allen met urine albumine concentratie >10 mg/L - Random sample met UAC <10 mg/L Exclusie criteria: - zwangerschap, insulin gebruik 8.592 Screening op een polikliniek (eens per 3 jaar) Albuminurie, eGFR, BP, glucose, morbiditeit, mortaliteit etc

  14. PREVEND Nierfalen versus cardiovasculaire events- Is het eGFR of albuminuria die voorspelt? - Gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht Ruwe data 4 4 16 14 3 3 12 10 Hazard Ratio for Cardiovascular event Hazard Ratio for Cardiovascular event 8 2 2 Age and sex adjusted 6 4 1 2 eGFR <60 eGFR <60 eGFR <60 eGFR <60 eGFR 60 eGFR 60 - - 75 75 eGFR 60 eGFR 60 - - 75 75 0 0 eGFR 90 eGFR 90 - - 75 75 eGFR 90 eGFR 90 - - 75 75 UAE >30 UAE >30 UAE >30 UAE >30 eGFR >90 eGFR >90 eGFR >90 eGFR >90 UAE 15 UAE 15 - - 30 30 UAE 15 UAE 15 - - 30 30 UAE <15 UAE <15 UAE <15 UAE <15 PREVEND screening, n=8,952, follow-up: 8 years Brantsma et al, NDT in press

  15. Albuminurie en eGFR als voorspellers van cardiovasculaire events Incidentie cardiovasculaire events Gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht eGFR >60 eGFR <60 eGFR >60 eGFR <60 P <0.001 P <0.001 P =0.002 P =0.007 NS NS Tonelli et al; BMJ 2006;332:1426 Post MI patients; n=4,098 Foster et al; Arch Int Med 2007;167:1386 Framingham Offspring; n=2,966

  16. Albuminurie en eGFR als voorspellers van cardiovasculaire events Incidentie cardiovasculaire events in ouderen (>70 jr) Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en cardiovasculaire risicofactoren GFR >75 GFR 60-74 GFR 45-59 GFR <45 * 9 8 7 6 * 5 * 4 NS 3 NS NS 2 NS 1 0 MA- MA+ MA- MA+ MA- MA+ MA- MA+ Hallan et al, Arch Int Med 2008 The HUNT study; n=9,709

  17. Bevolkings onderzoek met Dipstick - Proteinurie en eGFR versus risico op terminaal nierfalen - Dipstick proteinurie positief 1000 Dipstick proteinurie negatief 100 10 Incidentie terminaal nierfalen per 1000 personen in 7 jaar follow-up 1.0 0.1 0.01 0 30 60 90 120 eGFR (mL/min) Screening the general population, n=95.252, follow-up: 7 years Iseki et al; Am J Kidney Dis 2004

  18. PREVEND 4 2 0 Gestoorde nierfunctie (n=103) -2 Algemene bevolking (n=8.592) Erythrocyturie (n=128) -4 Verandering in eGFR (ml/min/1.73m2) -6 -8 Macro-albuminurie (n=134) -10 -12 -14 0 1 2 3 4 5 6 7 Follow-up (yr) Bevolkingsonderzoek- Wat is de beste voorspeller van nierfalen ? - Halbesma et al, J Am Soc Nephrol 2006

  19. PREVEND Zal screening op albuminurie nuttig zijn ? Control Macroalb Erythroc Nierfalen N 8.592 134 128 103 Bekend bij HA 25% 20% 27% RR 152/83 129/75 142/79 RR<130/80* 18% 53% 30% Gebruik van ACEi 21% 9% 28% Adj. CV mortaliteit 1 2.6 NA 3.4 Halbesma et al; J Am Soc Nephrol 2006 *Target RR according kDOQI guidelines

  20. PREVEND Bevolkingsonderzoek op albuminurie - Een voorspeller van nierfunctie achteruitgang ? - 4887 913 675 64 69 = N 0-15 15-30 30-150 150-300 >300 = UAE class 0 -0,2 Crude Adjusted for age and sex -0,4 Adjusted for age, sex, BP, -0,6 BPLD, lipids, LLD, glucose and CV history -0,8 Slope of renal function decline (ml/min/year) -1 -1,2 -1,4 -1,6 -1,8 -2 N=6,894 Van de Velde et al; submitted

  21. PREVEND Albuminurie vs optreden terminaal nierfalen - 8 jaar follow-up - UAC (mg/L) <20 20-100 100-200 >200 N=40.856 PREVEND population coupled to national RRT registry: n=47 de novo RRT Van de Velde et al; submitted

  22. PREVEND 56% 7.9% Percentage dialyse patiënten geidentificeerd per albuminurie klasse Noodzaak voor dialyse tijdens follow-up Baseline albuminurie klasse Normo 92,1% 43% 23% Micro 34% Macro 7,2% 0,7% n=40,856 of which ESRD 47 during FU Van de Velde; submitted

  23. PREVEND Albuminurie voorspelt effectiviteit van antihypertensiva in voorkomen CV events PREVEND cohort (n = 8592) Pharmacy data available (n = 8296) BP ≥140 and/or ≥90 mmHg without CVD history (n = 1770) Blood pressure lowering drug use before baseline screening? No BPLDs (n = 1185) BPLDs (n = 585) Blood pressure lowering drugs after baseline screening? Non-users (n = 420) Starters (n = 765) Boersma et al, Br J Clin Pharmacol 2008

  24. PREVEND Albuminurie voorspelt effectiviteit van antihypertensiva in voorkomen CV events P < 0.05 P = 0.11 24.6 18.6 P = 0.80 Absoluut risico op CV event (%) P = 0.87 12.6 12.0 10.7 10.1 7.2 6.6 All UAE < 15 mg/d UAE ≥ 15 mg/d UAE ≥ 30 mg/d N = 420 765 291 320 129 445 65 258 N=1185 subjects with HT and no use of AHT Boersma et al, Br J Clin Pharmacol 2008

  25. “Geisoleerde microalbuminurie” Het effect van ACE remmers PREVEND IT 10 Risico Reductie 40% NNT 38 In personen met UAE > 50 mg/d NNT 19* Placebo 5 CV morbiditeit en mortaliteit (%) ACEi (fosinopril) P=0.09 0 10 20 30 40 0 Follow-up (maanden) Asselbergs et al; Circulation 2004

  26. “Geisoleerde microalbuminurie” Kosten-effectiviteit van screening en behandeling PREVEND IT Atthobari et al for the PREVEND IT Study Group, Clin Therapeut 2006;28:432-44

  27. Is het verandering in bloeddruk of verandering in albuminurie die belangrijk is ? RENAAL Study, n=1513, DM2 nephropathy Eijkelkamp et al; JASN 2007

  28. Conclusies 1. Optreden van terminaal nierfalen is een groeiend probleem 2. Screening op alleen eGFR geeft een matige risico stratificatie 3. Screening op albuminurie: - identificeert de patiënten met hoge kans op nierfunctie achteruitgang en op het optreden van cardiovasculaire events - maakt vroege interventie mogelijk - screening gevolgd door behandeling lijkt kosten-effectief 4. Het effect van bloeddrukverlagende behandeling lijkt afhankelijk van albuminurie status voor start behandeling 5. In de toekomst moeten we renoprotectieve behandeling wellicht gaan titreren op afname in albuminurie i.p.v. op afname bloeddruk

  29. PREVEND Het PREVEND onderzoek: A joint effort Nephrology Cardiology Clin. pharmacol. Vascular medicine R GansevoortD v Veldhuisen D de Zeeuw R Gans P de Jong H HillegeW van Gilst S Bakker G Navis F AsselbergsG Diercks E Stuveling S Pinto-Sietsma C GelukJ Brinkman L Oterdoom J Verhave K Daman L de Rotte A Brantsma N Halbesma M van de Velde A Ozyilmaz Endocrinology Pharm. Epidem. Medical genetics Clinical epidemiology B Wolffenbuttel L de Jong-vd Berg G te Meerman D Grobbee (Utrecht) R Dullaart M Postma G ter Steege R Stolk S Borggreve T Monster M Zuurman D Janssen A Roos J Atthobari C Boersma Geriatric med. Hematology Others J Slaets J van der Meer Y de Kluizenaar (TNO Delft) G Izaks B MahmoodiA Bello (Dept Nephrology, Sheffield Hospital, UK) B Kawar (Dept Nephrology, Sheffield Hospital, UK)

  30. Cystatin C better than creatinine in estimating GFR ? Pooled analysis of 4 cohort studies, with true GFR measurement by io­thalamate based on which GFR equation formulas were designed Stevens LA et al, AJKD 2008

  31. Cystatin C better than creatinine in predicting outcome in the elderly ? Cystatin C Creatinine eGFR (MDRD) CHS Study, n=3.659, with age ≥ 65 yr and eGFR ≥ 60 ml/min*1.73m2 Shlipak et al, Ann Int Med 2006

  32. Cystatin C better than creatinine in predicting outcome ? Cystatin C Creatinine Astor et al, ASN 2007 NHANES, N=21.747, N=680 with CV death *Adjusted for age, race, sext, prevalent CHD, BP, antihypertensive medication, DM, smoking, BMI, LDL en HDL cholesterol, triglyceriden and CRP

  33. ESRD Risk Stratification in CKD- One size for all ages ? - 30­45 >60 Dept. Veteran Affairs (n=209,622; follow-up 3.2 jr) O’Hare et al; JASN 2007;18:2758-65

  34. Adjusted incidence rate (pmp) RVD Unknown DM 2 Causes of treated ESRD in The Netherlands - The population aged  60 yrs - Adjusted incidence rate (pmp) GN DM 1 PN/IN Gansevoort et al; Kidney Int 2004

  35. Adjusted incidence rate (pmp) RVD Unknown DM 2 Causes of treated ESRD in The Netherlands - The population aged < 60 yrs - Adjusted incidence rate (pmp) GN DM 1 PN/IN Gansevoort et al; Kidney Int 2004

  36. PREVEND Albuminuria predicts efficacy of antihypertensives in preventing CV events P < 0.001 P < 0.01 0.87 P<0.001 P < 0.001 P=0.06 P = 0.14 0.58 0.56 0.55 Relative risk for CV event (%) 0.44 0.42 0.37 0.33 0.31 Adjusted Unadjusted Adjusted (incl propensity score) N=1185 subjects with HT and no use of AHT Boersma et al, Br J Clin Pharmacol 2008

  37. “Geisoleerde microalbuminurie” Baseline karaktersitieken PREVEND IT Placebo (n=429) Fosinopril (n=425) Leeftijd, jaren 51.5 ± 11.4 51.0 ± 12.1 Mannelijk geslacht 63.9 % 66.1 % Roken, gestopt nog rokend 31.2 % 34.4 % 34.4 % 36.0 % Obesitas (BMI > 30 kg/m2) 18.6 % 14.6 % Cholesterol, mmol/l 5.7 ± 1.0 5.8 ± 1.0 SBP, mmHg 129 ± 17.1 130 ± 17.9 DBP, mmHg 76 ± 9.7 76 ± 9.7 Voorgeschiedenis met HVZ 2.3% 4.0 % Cardiovasculaire medicatie 5.8 % 3.8 % Albuminurie, mg/24h * 21.7 (15.2- 39.6) 23.7 (16.9- 44.5) Asselbergs et al; Circulation 2004 * Uitgedrukt als mediaan (interquartielen range)

  38. Prevalence of albuminuria- The general non-diabetic population - PREVEND Macro-albuminuria >200 mg/l 0.7% Micro-albuminuria 20-200 mg/l 7.2% High-normal albuminuria 10-20 mg/l 16.6% Normal 0-10mg/l 75% n=40,856 Hillege et al; J Int Med 2001;249:519-526

  39. Microalbuminuria in relation to underlying cause in the general population PREVEND Known diabetes 6.2% Known hypertension 18.9% “Healthy” 75% n=2,918 Hillege et al; J Int Med 2001;249:519-526

  40. Microalbuminuria in relation to underlying cause in the general population PREVEND DM known 9% DM new 7% “Healthy” 11% CKD 11% HT known 19% HT new 37% n=2,918 Ozyilmasz et al; submitted

  41.         Wilson Junger criteria for validity of screening - Screening for microalbuminuria in diabetes - • The condition being screened for is an important health problem • The natural history of the condition is well understood • There should be a detectable early stage • Treatment at an early stage should be of benefit • A test should be indicative for that early stage • This test should be acceptable • Intervals for repeating the test should be determined • Risks, physical and psychological, should be less than benefits • Costs should be balanced against the benefits

  42. PREVEND Albuminuria as predictor of CV mortality- The generalpopulation - 5 4 3 CV mortality (age and sex adjusterd relative risk) 2 1 2 10 100 1000 albumin concentration (mg/L) Hillege et al; Circulation 2002 N = 40.856

  43. PREVEND Can screening for albuminuria useful ? High incidence of de novo CV risk factors Diabetes mellitus de novo Hypertension de novo Incidence (% per 4.2yr FU) Incidence (% per 4.2yr FU) 4031 762 682 3373 518 337 Brantsma et al Diab Care 2005 Brantsma et al JASN 2006

  44. Albuminuria reduction is associated with better cardiovascular outcome CV Endpoint First Hosp Heart Failure <0% 40 40 >30% 30 30 % with heart failure % with CV endpoint 20 20 <0% 10 10 >30% 0 0 0 12 24 36 48 0 12 24 36 48 Month Month RENAAL Study, n=1513, DM2 nephropathy De Zeeuw et al; Circulation 2004

More Related