Nefes darlığı, ateş ve öksürük ile başvuran 33 yaşındaki erkek hasta

1. Nefes darlığı, ateş ve öksürük ile başvuran 33 yaşındaki erkek hasta Dr. Ahmet Bircan Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Isparta Türk Toraks Derneği 13. Yıllık Kongresi, 2010, İstanbul

2. Olgu sunumu • 33 yaşında erkek hasta • Yakınmalar: • Nefes darlığı, ateş, öksürük ve kilo kaybı • Öykü: • Daha önceden herhangi bir yakınması yok • Yakınmalar 45 gün önce başlamış • Öksürük nonprodüktif • Ateş; 2-3 günde bir geceleri, hiç ölçüm yapılmamış. • Kilo kaybı; son 2 ayda iştahsızlık, halsizlik ve 3 kg zayıflama (+)

3. Özgeçmiş: • Ek hastalık yok • Sigara: hiç içmemiş • Soygeçmiş: özellik yok

4. Fizik Muayene • Genel durumu iyi. • TA: 100/60 mmHg, • N: 94/dk, • A: 36 0C, • SS: 24/dk, • Solunum sistemi muayenesi: • Oskültasyonda bilateral akciğer bazallerinde ince raller mevcut • Diğer sistem muayeneleri normal

5. Hemogram Lökosit: 12.000/mm3 %85.6 nötrofil %8.5 lenfosit Hemoglobin: 17.2 g/dl Hematokrit: %47 Trombosit: 307.000/mm3 ESH: 3 mm/h CRP: 34.8 mg/L Biyokimya AST: 45 U/L (N:10-40) LDH: 517 U/L, (N:150-290) Diğer biyokimyasal tetkikler normal Laboratuvar-1

6. Akciğer grafisi

7. Toraks YÇBT her iki akciğerde yaygın, milimetrik sentrilobüler-asiner nodüller ve yer yer buzlu cam manzarası

8. Laboratuvar-2 Solunum fonksiyon testleri AKG analizi, oda havası solurken

9. Laboratuvar-3 • ARB yayma (-) • indükte balgamda ve BAL’ da • ANA: (-) • RF: N • Kompleman: N • ACE: N • IgG: 2310 • IgA, IgE ve IgM; N

10. Bu bulgular ile ön tanınız nedir? • Atipik pnömoni • Miliyer tüberküloz • Sarkoidoz • Hipersensitivite pnömoniti • Silikoz • Organik toz toksik sendromu • Silo doldurucu hastalığı • Reaktif hava yolu disfonksiyon sendromu (RADS)

11. Bu aşamadan sonraki yaklaşımınız ne olurdu? • Öykünün derinleştirilmesi • M. pneumoniae için serolojik testler • Galyum sintigrafisi • Bronkoskopi (BAL, TBB) • Reverzibilite testi • Cerrahi biyopsi

12. Ailede tb öyküsü yok • Meslek: • 10 yıl önce 2 yıl tekstil fabrikasında çalışmış, o dönemde solunumsal yakınmaları olmamış • Son iki yıldır bir bankada güvenlik görevlisi • Hobi: • 7 yıldır çatı katında 15-20 adet güvercin besliyor

13. Tanısal anlamda bundan sonra ne yapılmasını istersiniz? • FOB+BAL • FOB+TBNA • FOB+BAL+TBB • EBUS • Provokasyon testleri • VATS biyopsisi • Açık akciğer biyopsi

14. Yapılan FOB incelemesinde endobronşiyal patoloji izlenmedi • BAL örneklemesi yapıldı • Sol alt lobdan TBB yapıldı • Teknik nedenlerle BAL hücre analizi yapılamadı

15. Olgumuzun TBB materyali

16. Hipersensitivite pnömoniti(Ekstrensek allerjik alveolit) Güvercin besleyenlerin HP’si güvercin, hindi, ördek, papağan, tavuk, kanarya, kaz, muhabbet kuşu

17. HP ile uyumlu semptomlar* Antijen maruziyetinin saptanması (öykü, serum/ BAL’da antikorlar)* Radyolojik karakteristik bulguları* BAL lenfositozu Biyopside uyumlu histolojik değişiklikler* Doğal provokasyon (+) Bibaziler raller* Azalmış DLCO* Arteriyel hipoksemi* Tanı kriterleri Major (en az 4’ü) Minör (en az 2’si) Schuyler M. The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 1997; 111: 534–536.

18. Hipersensitivite pnömonitinin belirleyicileri • Eğer 6’sı da varsa  HP olma olasılığı %98 Lacasse Y ve ark. AJRCCM 2003; 168: 952-958.

19. Etiyoloji • Günümüze kadar tanımlanmış HP çeşidi >200 • Bu hastalıklar arasındaki klinik, radyolojik ve patolojik benzerlikler ortak bir patogezi düşündürmekte. Termofilik Aktinomiçesler….çiftçi akciğeri Penicillium suşları…….. nemlendirici akciğeri Hayvan proteinleri…. güvercin besleyenlerin akciğeri Mantarlar…………….. malt işçisi akciğeri MAC……………….. Jakuzi hastalığı ve daha bir çokları…..

20. Hipersensitivite pnömonileri arasında en sık görülen form hangisidir? • Çiftçi akciğeri • Güvercin besleyicileri Hastalığı • Bagassoz • Japon Yaz tipi HP • İlaçla indüklenen HP • Kimyasal maddeler ile oluşan HP

21. Epidemiyoloji • Sıklığı her toplumda farklıdır • Coğrafi özellikler, iklim, endüstriyel bitki üretimi • Türkiye’de çiftçi akciğeri Doğu Anadolu (hayvancılık) ve Karadeniz (fındık üretimi) bölgelerinde sık • Avrupa’da en sık görülen tip kuş besleyenlerde ve çiftçilerde görülen HP’lerdir • Çiftçilerde---- FLD %1-19; • Kuş besleyenlerde-----PBD % 6-20 • Hastaların %80-95’i sigara içmemektedir. Sigara kullananlarda prognoz kötü

22. Laboratuvartestleri *: Hastamızın laboratuvar bulguları ile uyumlu bulgular Lökositoz (Nötrofili ve lenfopeni)* ESH ↑ CRP ↑ * SFT: Restriktif solunum fonk. bozukluğu* DLCO ↓* (A-a)PO2 ↑* Egzersizle ilişkili hipoksemi* Serum IgG* ve IgM artışı Serum LDH yüksekliği* RF(+)

23. Histopatoloji Akut HP • İnflamatuar interstisyel hücre infiltrasyonu • Dağınık tam olarak oluşmamış nonkazeifiye granülomlar ve multinükleer dev hücreler • Sellüler bronşiyolit • Olguların %75’inde görülebiliyor • Vaskülit bulguları ve eozinofiller görülmez • Subakut HP • Interstisyel mononükleer infiltrat • Kronik HP • Interstisyel fibrozis Takemura T, et al. Curr Opinion Pulm Med 2008,14:440–54.

24. Patogenez • Tip III humoral mekanizma • IgG (IgA veya IgM) • Inhale edilen antijen ile birleşir ve komplemanaktivasyonu oluşur • Alveoler makrofajların stimülasyonu • Nötrofilik kemotaktik faktörler • Proteazlar • Reaktif oksijen ara ürünleri • IL-8

25. Patogenez • Tip IV hücre aracılı yanıt • Devam eden antijen yanıtında oluşur • Aktif makrofajlardan IL-12 salınımı • CD4+ Th0 Th1 • IL-1 ve TNF-αTh1 hücrelerinden IFN-gama üretimi (anahtar mediatör) • IL-10 ters düzenleyici mediator • Diğer sitokinler • IL-8 ve MCP-1 • Alveolar makrofajlardan • CD8+ lenfositlere kemoatraktan • MIP-1 • CD8+ lenfositler ve aktive makrofajlardan • epitelioid hücre ve multinükleer dev hücreler

26. Patogenez • Fibrozise progresyon • TGF-Beta • Fibroblast kemoatraktanı, kollajen üretimi • TNF-alpha • Fibroblast proliferasyonunu stimüle eder, kollajen üretimi

27. Klinik prezantasyon • Birçok faktörden etkilenebilir • Organik partikülün antijenik özellikleri, büyüklüğü, konsantrasyonu • Antijenle temasın sıklığı ve yoğunluğu • Kişinin immünolojik cevabı • Eşlik eden enfeksiyonlar • Klasik olarak; akut, subakut ve kronik formlardan oluşur • Alternatif sınıflamalar da önerilmiştir • Klinik gidişin değişken olması • Her akut formun kronik forma ilerlememesi

28. Aktif (n=41) Rekürrent semptomlar Normal akciğer grafisi Sekel (n=127) Çomak parmak Hipoksemi Restriktif SFT HRCT’de fibroz HP sınıflamasında yeni bir hipotez Prospektif, çok merkezli bir kohort çalışmasından (HP study) elde edilen veriler (168 hasta) P<0.0001 • HRCT’deki nodüler opasiteler her iki grupta aynı sıklıkta • Subakut HP’yi tanımlamak özellikle zor Lacasse Y, et al. Classification of hypersensitivity pneumonitis: a hypothesis. Int Arch Allergy Immunol 2009:149:161-6.

29. Akut form Subakut form Kronik form Olgumuz hangi klinik form ile uyumludur?

30. Akut form • Duyarlanmış olgularda intermittant yüksek konsantrasyonda maruziyet • Grip benzeri semptomlar; dispne, kuru öksürük, ateş, üşüme, titreme, miyalji ve baş ağrısı; <1 ay • Antijen ile temastan • 2-9 saat sonra başlar • 6-24 saat sonra bir pik • 24-48 saat sonra geriler • FM’de bibaziler raller (+) 47y, E, kuşçu HP, bilateral asimetrik buzlu cam Silva CIS, et al. Am J Roentgenol. 2007;188:334-44. 38, y, K, antijen? Matar LD, AJR. 2000; 177: 1601-6.

31. Subakut form • Düşük yoğunlukta sürekli antijen inhalasyonu • Daha sinsi seyirli (birkaç hafta-ay) • Öksürük ve nefes darlığı ile seyreder, hospitalizasyon gerekebilir • FM’de bibaziler raller (+) ve egzersiz hipoksemisi (+) • Antijenden uzaklaşma ile semptomlar geriler Silva CIS et al. Am J Roentgenol. 2007;188:334-44.

32. Olguların %5’inde oluşur Progressif nefes darlığı Öksürük, halsizlik, kilo kaybı Antijenden uzaklaşmayla semptomlar gerilemez Presipitan antikorlar saptanmayabilir İnterstisyel fibrozis Çomak parmak (+), %20-50, kötü prognoz PHT, Kor pulmonale Kronik form

33. Kronik form 56y, E, isosiyanat bileşiği, traksiyon bronşiektazi, bal peteği 77y, E, kuşçu akciğeri, nodüloretiküler inf. Silva CIS, et al. Am J Roentgenol. 2007;188:334-44. 44y, E, çiftçi akciğeri, amfizem

34. BAL • Hücre sayısında 3-5 kat artış • İlk 24-48 saat içinde BAL’da nötrofil hakimiyeti • Lenfositik alveolit (CD8+ T-lenfositler ), >5.gün • CD4+/CD8+ oranı <1 • HP’nin tipi, • Antijen maruziyet süresi • BAL’ın alınma zamanı • Klinik prezantasyona • Kronik formda CD4+ • Akut fromda CD8+ • Sigara içimi • İçenlerde CD4+ • IgG, IgM, IgA artışı

35. Akciğer biyopsisi • TBB’nin tanıdaki faydası oldukça sınırlıdır • Cerrahi akciğer biyopsisi • Tanı başarısı % 34-100 • Sonuca göre tedavi değişikliği % 46-75 • Hasta seçimi • Biyopsinin yapılma zamanı • Patoloğun deneyimi • Klinik prezantasyon ve tanı şüpheli ise, tedavi yanıtı iyi değilse uygulanmalı • (kanıta dayalı olmayan bir öneri) Girard M, Lacasse Y and Cormier Y. Allergy 2009: 64: 322–334

36. Bu olgunun tedavisinde en uygun seçenek? • Hastanın sadece antijenden uzaklaşması yeterlidir • Antijenden uzaklaşma + inhale KS • Antijenden uzaklaşma + oral KS • Antijenden uzaklaşma+ oral steroid + immünosüpressif tedavi

37. Tedavi-korunma En önemli basamak • Erken tanı konması • Antijen ile tekrarlayan maruziyetlerin önlenmesi • Mesleki risklerin insidansının azaltılması • Ortama taze hava akışının sağlanması • Tıbbi denetim ve kısıtlamalar • Modern tarımsal yöntemlerin kullanılması • Ev ilişkili HP’de ortam temizliğinin sağlanması

38. Tedavi • Akut/subakut olgularda antijen ile temasın kesilmesi genellikle yeterli • Oral kortikosteroidler; • Akut ve subakut formlarda semptom kontrolü • Uzun dönemde prognozu etkisi???? • 0.5-1 mg/kg/gün prednizolon, objektif düzelme oluşana kadar önerilir • 10-15 mg/gün idame, 6 ay • İnhale steroidler; subakut HP’de düzelme bildirilmiş, çalışmalar az

39. Olgumuzun tedavi sonu grafisi

40. Sonuç olarak • HP, inhale antijenlere karşı esas olarak T hücrelerin yanıtı ile oluşan immünolojik akciğer hastalığı • Tanıda dikkatli bir anamnez, uygun laboratuvar tetkikleri ve seçili olgularda akciğer biyopsisi • Maruziyetin sonlandırılması iyi prognoz ile ilişkilidir, şiddetli semptomatik olgularda steroidler gerekebilir • Çevresel şartların sürekli değişimi nedeniyle yeni HP örnekleri tanımlanmakta, IAH ayırıcı tanısında sorun oluşturabilmektedir.