原发性支气管肺癌

1. 原发性支气管肺癌 肺科医院肿瘤科 周彩存

2. 流行病学 • 发病率在多数国家 ，男性首位，女性为第2、3位。 • 我国近30年发病率亦 ，尤其大城市和工矿区。 • 在城市男性肿瘤死亡38.08%、女性16.16% • 上海、北京、沈阳和广州大城市死亡率最高 • 不及时控制吸烟和空气污染，预测2025年我国年死于肺癌的人数将超过90万，成为第一肺癌大国。

3. 15种常见肿瘤估计新发病例发病与死亡率( 2000年) Males Females 肺 Breast Colon/rectum Stomach Liver Prostate Cervix uteri Oesophagus Bladder Non-Hodgkin’s lymphoma Oral cavity Leukaemia Pancreas Ovary Kidney 1200 1000 800 600 400 200 Thousands Parkin et al 2001

4. Environmental factors • 90%病例是由吸烟所致 • 其它因素: • 工作埸所: • asbestos • arsenic • 铬 • 镍 • 氡 • 被动吸烟与室内空气污染

5. Smoking: the cause of nearly 90% of lung cancers • Lung cancer incidence mainly influenced by tobacco consumption • Several smoking-related factors influence the risk of lung cancer • age at start • average consumption • duration of habit • time since quitting • tobacco product used • inhalation pattern Stewart BW & Kliehues P (eds.) World Cancer Report (IARC Press, Lyon) 2003

6. 50 40 30 20 10 0 <10 cgs/day 10–19 cgs/day 20+ cgs/day Relative risk <20 20–29 30–39 40–49 50+ Years of smoking Cigarette consumption and duration of habit increase lung cancer risk Rylander R, et al. Lung Cancer 1996;14 (Suppl. 1):S75–83

7. 15 10 5 0 Lung cancer mortality (%) 55 45 75 65 Age Stopping smoking benefits survival Continued smoking Stopped age 50 Stopped age 30 Never smoked Cumulative risk at UK male 1990 rates Peto R, et al. BMJ2000;321:323–9

8. Risk of lung cancer from a smoking spouse Duration of exposure Cigarette consumption by spouse 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Relative risk (log scale) Relative risk (log scale) 0 1–19 10–19 >20 0 1–19 10–19 >20 No. of cigarettes smoked daily by spouse Years living with spouse who smokes Hackshaw AK, et al. BMJ 1997;315:980–988

9. Smoking: overview • 男女肺癌发生的高危因素 • 吸烟引起肺癌风险增加 20–30% • 吸烟患者肺癌绝对风险大约为10–20%

10. 烟雾中制癌物 • 苯并芘 • 烟碱 • 亚硝胺 • 微量砷 计10余种

11. 病 因 • 空气污染：苯比芘、NO、煤焦油 • 职业致癌因子：石棉、氡 • 电离辐射 • 饮食和营养不当 • 基因改变 • 病毒感染、慢性肺部疾病

12. Molecular abnormalities in lung cancer 不典型肺泡 上皮增生 癌前腺瘤 常见基因改变 对外来信号异常反应细胞周期调控失调 凋亡通路的丧失 丧失接触抑制 转移能力获得 血管生成 永生化 自分泌环 Tobaccocarcinogen 正常上皮 肺癌 支气管上皮化生 原位癌 不典型增生

13. 病理和分类 • 按部位分: • 中央型：段以上支气管，占3/4 管内型、管壁浸润型和管外型 • 周围型：段及其以下支气管，占1/4

14. Histological types of lung cancer • 支气管源性 (95%) • 非小细胞肺癌 75–80% • 腺癌 (40%) • 鳞癌 (25%) • 大细胞癌 (10%) • 小细胞肺癌 20% Rozengurt E. Curr Opin Oncol 1999;11:116–22

15. 鳞状细胞癌Squamous carcinoma • 多见于老年人（50±）。 • 男性居大多数,与吸烟有关系密切。 • 常见于中央型，痰检易于阳性。 • 生长速度较缓慢，病程较长。 • 对放疗化疗较敏感。 • 手术切除率高。 • 一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。

16. Non-small-cell lung cancer: squamous-cell carcinoma WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. (IARC Press, Lyon) 2004

17. 腺癌Adenocarcinoma • 发病率增加。 • 年龄较小，女性多见。 • 多为周边型。 • 早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。 • 生长较缓慢。 • 血行转移早，淋巴转移晚。 • 对放疗、化疗敏感性低

18. Non-small-cell lung cancer: adenocarcinoma WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. (IARC Press, Lyon) 2004

19. 肺泡细胞癌Alveolar cell carcinoma • 是腺癌的一种类型，较少见。 • 肺泡粘膜上皮或细支气管粘膜上皮。 • 常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。 • 可直接播散。 • 分型： 结节型：呈单个或多个结节 弥漫型：形态类似支气管肺炎

20. Non-small-cell lung cancer: bronchioloalveolar carcinoma WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. (IARC Press, Lyon) 2004

21. 大细胞型Large cell carcinoma • 甚少见 • 半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。 • 预后很差。 • 常发生脑转移后才被发现。

22. 小细胞癌Small cell lung cancer • 发病率15-20%。 • 年龄较轻，40左右。 • 男性多，与吸烟有关。 • 大多为中央型。 • 恶性程度高，生长快。淋巴和血行转移早且广泛。 • 对放疗、化疗较敏感。 • 预后最差。

23. Small-cell lung cancer WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. (IARC Press, Lyon) 2004

24. Trends in histological diagnosis 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Male adenocarcinoma Female adenocarcinoma Male squamous cell Female squamous cell Male small-cell Female small-cell Patients (%) 1982–86 1987–91 1992–96 1997–2001

25. 性别和地域间组织学类型变化 • 鳞癌:男性 44%,女性 25% • 腺癌: 男性 28%,女性 42% • 在中国、日本、美国和加拿大, 男性腺癌鳞癌 • 在亚洲女性，AC 为主 (61–72%) • BAC往往发生于较年轻、不吸烟女性

26. 转移(METASTASIS) • 直接扩散 • 淋巴转移 • 血行转移

27. 直接扩散Direct spread • 癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。 • 癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。 • 癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。

28. 淋巴转移 • 癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。 • 淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移） • 癌肿—侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴结；b: 腹主动脉旁淋巴结

29. 血行转移 • 是肺癌的晚期表现,病人预后差。 • 腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。 • 癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。

30. 大细胞癌(10-25%) • 原始,未分化细胞 • 病灶多位于肺外周 • 易于转移 Types of lung cancer: non-small-cell lung cancer (NSCLC) • 鳞癌 (~30%) • 多见于男性 • 与吸烟关系密切 (剂量依赖性) • 局部扩散为主 • 易于痰中检出 • 高度表达解毒和抗氧化的基因或蛋白 • 腺癌 (30-50%) • 女性和不吸烟者中最常见 • 通常外周型 • 世界范围内发病率在增加 • 高度表达小气道相关和免疫相关蛋白 • K-ras突变常见 • CEA表达

31. 小细胞肺癌 • 占 20% • 亚型 • 燕麦细胞 • 中间细胞型 • 混合型 • 几乎不吸烟者 • 多位于肺中央 • 早期发生转移 • 初期化敏感，易获得耐药 • 神经内分泌颗粒---副癌综合症

32. 五、临床表现 Clinical Presentations

33. 肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早，周围型较晚。肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早，周围型较晚。

34. 1.咳嗽 Cough • （最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。 • 肿瘤增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。

35. 2.咯血Hemoptysis • 癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血 • 大量咳血很少见

36. 3.胸痛 Chest pain • 多为轻度钝痛。 • 癌肿—侵犯胸膜时—尖锐胸痛。 • 侵及肋骨—固定压痛。

37. 4.胸闷、气急 • 支气管狭窄、阻塞所致 • 弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。 • 肺癌合并胸水时也可引起气急。

38. 5.发热 Fever • 癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。 • 肿瘤阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。

39. 6.喘鸣 Wheeze • 部分病人可出现喘鸣音。 • 特别在吸气阶段，咳嗽后消失。 • 大气道阻塞

40. 7.消瘦及恶病质 Emaciation and Cachexia • 感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质—晚期。 • 食欲、摄食

41. 8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状 • 压迫侵犯膈神经—同侧膈肌麻痹 • 压迫或侵犯喉返神经—声带麻痹—声音嘶哑 • 压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿 • 侵犯胸膜—胸腔积液：血性、无中毒性美、生长迅速

42. 8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状 • 侵犯纵隔、压迫食管—吞咽困难。 • 肺上沟癌（Pancoast癌） • a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗—horner’s syndrome • b: 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。

43. 9.肺外症状Extrapulmonary symptom • 杵状指趾和肥大性骨关节 • 内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌） • 神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）

44. 杵状指趾 • 发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。

46. 肥大性骨关节病 • 以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常同时伴发，多见于鳞癌。 • 手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。 • 肿瘤复发又可出现。

47. 内分泌紊乱的症状(1) • a：癌肿分泌：促肾上腺皮质激素—满月 脸、水牛肩—cushing’ssyndrome • b：分泌甲状腺样激素—多尿、烦渴、便 秘、心动过速、心率失常、高血钙、低 血磷

48. 内分泌紊乱的症状 (2) • c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨关节病 • d: 分泌抗利尿激素—稀释性低血、钠综合症、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。

49. 男性乳房发育 和 满月脸

50. 神经肌肉综合症 • 重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变。 • 可能与肿瘤产生箭毒样物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。