人工全膝关节置换手术最新进展 What’s New in Adult Reconstructive Knee Surgery

1. 人工全膝关节置换手术最新进展What’s New in AdultReconstructive Knee Surgery 陈 昊 西南医院 关节外科中心 Center for Joint Surgery Southwest hospital

2. 文献说明 • 文章旨在对2011年发表的有关人工膝关节置换术随访研究的论著进行文献复习 • 关键字“膝关节”、“置换”、“回顾性”、“随机”。 • 文献来源：美国国家医学图书馆PUBMED数据库。 • 总共纳入25篇研究文献。

3. 文献提纲 • 人工膝关节置换术（假体）的设计：改善生物力学功能 • 人工全膝关节假体的材料：提高置入物的寿命 • 计算机导航 • 髌股关节相关问题 • 围手术期管理 • 切口管理与术后炎症的控制

4. TKA（假体）的设计：改善生物力学功能 • 引进高屈曲全膝关节假体的设计和旨在提高运动范围，但许多学者都持怀疑态度。旋转平台和固定平台的对比研究也存在这一争议。 • Hamilton等人进行了一项随机前瞻性的研究，一个标准的旋转平台相比具有类似的高屈曲旋转平台。142名患者被纳入研究，指标包括临床膝关节评分，主动和被动屈曲，术后1年X线片所见。作者未找到任何统计学差异。 • Seng等[2]进行了一项前瞻性随机临床试验研究固定平台的高屈曲设计假体。入选76例，63例患者随访5年。患者进行以下评估，临床膝关节评分，测量膝关节屈曲和X光片。虽然作者没有发现临床膝关节评分的差异，他们确实发现了高屈曲组在术后所有研究时间点有一个显著改善的屈曲度（平均提高10度）。但该研究用来自一家制造商的标准膝关节假体对比来自不同制造商的高屈曲假体，结论可信度有一定影响。

5. TKA（假体）的设计：改善生物力学功能 • 引进高屈曲全膝关节假体的设计和旨在提高运动范围，但许多学者都持怀疑态度。旋转平台和固定平台的对比研究也存在这一争议。 • Ward等所作的一项前瞻性随机对照研究纳入28例膝关节置换。作者发现后稳定型假体的膝关节置换术后患者的Q角有所增加，但作者不清楚这一改变是否对假体远期的稳定性有影响。 • Ball等人报告了一项针对固定平台和旋转平台的TKA后早期随访功能的对比研究（95例患者），作者结论是早期的系统功能评分无统计学差异，而旋转平台组的爬楼梯运动功能评分优于固定平台组。

6. 人工全膝关节假体的材料：提高置入物的寿命 • 人工全膝关节假体的设计已经有了很大的进步，而这些材料和设计上的更新是否已经令临床患者受益尚待进一步观察 • 试图改善任何人工膝关节假体的设计过程包括初代设计，生产，使用，评价和重新设计的阶段。不幸的是，所需要改善的功能和生存的变化不一定是等效的，在某些情况下，设计旨在改善功能的微小变化可能对生存有严重的不良后果。 • Park 和 Kim等人研究了50例双膝关节置换术的患者，两组患者的假体分别选择骨水泥型和非骨水泥型，随访时间14年（平均年龄58岁随访至72岁），指标包括膝关节评分、膝关节活动度、患者满意度和影像学分析。作者确定两组没有统计学差异，无骨溶解表现。但是作者指出：在未来的15年，两组可能会逐渐表现出较大差异。

7. 人工全膝关节假体的材料：提高置入物的寿命 • 人工全膝关节假体的设计已经有了很大的进步，而这些材料和设计上的更新是否已经令临床患者受益尚待进一步观察 • 许多学者都在关注聚乙烯衬垫背侧的磨损导致的无菌性松动。考虑到固定平台和旋转平台的聚乙烯衬垫背侧磨损模式的不同，Woolson等报告了10年随访的107例随机接受固定平台和旋转平台的TKA的患者随访比较，结论是无统计学差异。 • Oh等所作的一项有趣的研究比较了Zimme公司两代假体的功能和生存率。即Insall-Burstein全膝关节假体和NexGen Legacy假体。结果91例OA患者随机接受两种假体并被随访10年，作者发现两组患者膝关节评分无显著差异，生存率均达到100%。

8. 人工全膝关节假体的材料：提高置入物的寿命 • 人工全膝关节假体的设计已经有了很大的进步，而这些材料和设计上的更新是否已经令临床患者受益尚待进一步观察 • Hui等人在2011年报导了一项前瞻性随机对照双盲研究，比较了氧化锆（黑金）股骨组件与钴铬股骨组件。连续40例患者行后交叉韧带保留型假体的双膝关节置换术时，一侧选择氧化锆股骨组件而另一侧选择铬股骨组件，随访5年。临床功能评估和影像学评估均无显著差异，但患者的偏好来看，38%的患者更推崇钴铬股骨组件，相比之下仅有19%的患者推崇氧化锆股骨组件。故作者建议进行长期的随访观察确定置入材料的远期生存率和其他方面的差异。

9. 计算机导航 • 到目前为止，借助计算机导航的人工TKA的随访数据可以说是喜忧参半。必须综合考虑手术成本 • Barrett等所作的多中心随机前瞻性研究表明计算机导航组的胫骨平台假体在冠状面上对准中心的准确性高于常规手术组（88%比74%），但手术时间平均也延长了21分钟。 • Hiscox等的双盲前瞻性随机对照研究表明，计算机辅助没有带来TKA患者的短期利益，而它却增加了一个额外的负担：手术时间平均延长12分钟。

10. 计算机导航 • 到目前为止，借助计算机导航的人工TKA的随访数据可以说是喜忧参半。必须综合考虑手术成本 • Huang等所作的前瞻性研究列入226例内翻膝的关节置换患者，结论是计算机导航对于轻度到中度（<30度）内翻畸形的患者，计算机导航并不能带来更大的益处。 • Zhang等采用的双膝关节模型研究计算机应用于双膝关节置换手术患者（32例）的结论是：28%的常规手术组出现机械轴内外翻>3度，而计算机导航组没有类似情形，但与此同后者的手术时间较前者延长了32分钟（90分钟対58分钟）

11. 髌股关节相关问题 • 大量关于是否行髌骨表面置换的TKA的临床随访研究并未体现出该术式的显著优势 • Breeman所作的研究是迄今为止规模最大的髌骨表面置换的研究（1999年，1717例患者），研究指标包括牛津膝关节评分，翻修率，成本效益，和其他需二次处理的发生率。作者确定了两组之间没有显著差异。 • Van Jonbergen等所作的单盲、平行对照、随机对照实验（262例患者）中，所有患者均不作髌骨表面置换，其中半数患者采用髌周电灼去神经化，半数不作该术式。结果表明前者术后膝前疼痛的发生率较后者显著下降（32%比19%），作者强烈推荐这一术式。

12. 围手术期管理 • 目前人工膝关节置换术的围手术期管理已经有了长足的进步，包括镇痛、体温控制、减少并发症、康复等。 • 外科医师通常喜欢在室温较低的环境中身着无菌太空服进行人工关节置换手术，但过低的室温是否对患者造成不良影响？Deren等的研究纳入了66例患者，两组患者分别在设定17 ℃的室温和预热至24 ℃的室温下接受手术，均采用专用变温毯。测量了不同时间点的患者的核心体温，结论是无统计学差异（36.16 ℃对36.35℃）。 • Joo等的前瞻性随机对照研究包含286例同时行双膝关节置换的手术患者，一侧膝关节接受鸡尾酒疗法注射，另一侧膝关节接受生理盐水注射治疗，所有患者均接受标准的术后镇痛，包括病人自控模式镇痛。研究指标包括疼痛评分、患者满意度、膝关节屈伸活动度，均无统计学差异。

13. 围手术期管理 • 目前人工膝关节置换术的围手术期管理已经有了长足的进步，包括镇痛、体温控制、减少并发症、康复等。 • 使用注射用氨甲环酸来减少TKA后失血，正逐渐为学界所重视。 MacGillivray等所作的一项前瞻性随机对照研究中，60例双膝关节置换术后的患者，研究组接受了15mg/kg的剂量（止血带打气前）和10mg/kg的剂量（3小时后）的氨甲环酸注射治疗，结果发现研究组较安慰剂组的失血量减少50%。遗憾的是这项研究采用了自体血回输的系统，使得失血量研究变得相当复杂，可信度有一定影响。 • 康复理疗对于TKA后的患者也是非常重要的， Russell等的研究对比了常规物理康复治疗和借助互联网远程康复指导的患者在术后6周的功能状况，发现后者在功能量表评分上表现更佳。未来关节置换后的康复理疗更多可以依靠计算机、互联网等先进技术。

14. 切口管理与术后炎症的控制 • 全关节滑膜切除术、引流放置以及伤口缝合技术等对术后炎症的控制均可能产生影响。 • Tanavalee等研究了全关节滑膜切除术对术后炎症反应的影响，评价指标包括皮温、炎症指标、膝关节功能评分等。结论是该术式对因骨性关节炎而行TKA的患者无临床益处。有趣的是作者观察到术后半年时患者的血沉值仍高于术前。 • Li等的研究关注了引流对TKA患者的影响，100例受试者研究时段长达2年，研究内容包括失血量、关节功能、术后输血量等，结果表明引流组的失血量显著高于无引流组（83m3l对比535ml），然而该研究存在一个明显的缺陷就是未比较两组感染率的高低。

15. 切口管理与术后炎症的控制 • 全关节滑膜切除术、引流放置以及伤口缝合技术等对术后炎症的控制均可能产生影响。 • 接上考虑，延长切口引流放置时间可能导致深部感染几率增加，故应当努力提高缝合技术。Eggers等将75例患者随机分为四组纳入一项前瞻性研究，关节囊、皮下深层及浅层缝合技术相同，皮肤的缝合则分别采用4-0的可吸收缝线（皮内）、钉皮机（一次性皮肤吻合器）和另两种种皮肤粘合剂（2 - 氰基丙烯酸酯和正丁基-2 - 氰基丙烯酸酯）。作者确定所有患者的术后功能没有差异，但是使用粘合剂的手术时间得到了改善，降低了手术成本。

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