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临床微生物实验室血培养操作规范

临床微生物实验室血培养操作规范. 杨启文 北京协和医院检验科 临床微生物专业组. Make empirical therapy more effective. Patient ? Etiology ? Resistance ?. 1995-2002 美国 49 家医院 24,179 例 医院内 BSIs. Clin Infect Dis, 2004, 39: 309-317. 菌血症的来源. 菌血症的来源. 徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社， 2002,1-31. 菌血症的类型.

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临床微生物实验室血培养操作规范

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Presentation Transcript

  1. 临床微生物实验室血培养操作规范 杨启文 北京协和医院检验科 临床微生物专业组

  2. Make empirical therapy more effective Patient ? Etiology ? Resistance ? 卫生行业标准

  3. 1995-2002美国49家医院24,179例医院内BSIs Clin Infect Dis, 2004, 39: 309-317 卫生行业标准

  4. 菌血症的来源 菌血症的来源 徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31 卫生行业标准

  5. 菌血症的类型 一过性菌血症（Transient bacteremia） 对感染组织的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎 污染粘膜表面的创伤性操作：如 牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术 各种插管 引产，结肠镜检查 污染的外科手术：如 尿道前列腺切除 阴道子宫切除术 烧伤感染清创术 卫生行业标准 徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31

  6. 菌血症的类型 一过性菌血症（Transient bacteremia） 在全身或局部感染的早期，如 脑膜炎 肺炎 化脓性关节炎 骨髓炎 腹膜炎 胆囊炎 小肠结肠炎 外伤感染 徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31 卫生行业标准

  7. 菌血症的类型 持续性菌血症 （Continuous bacteremia） 感染性心内膜炎 感染性动脉瘤 血栓性静脉炎 其它血管内膜感染 伤寒热，波浪热最初几周 徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31 卫生行业标准

  8. 菌血症的类型 间歇性菌血症（Intermittent bacteremia） 脓肿未及时引流： 腹腔 骨盆 肾周 肝脏 前列腺 脓肿是不明发热常见的原因 徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31 卫生行业标准

  9. 采血指徵 临床常见的采血指徵 发热（38C）或低温（36C） 寒战 白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核左移” 未成熟的或杆状核的白细胞） 粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1000109/L） 血小板减少 皮肤粘膜出血 昏迷 ，休克 多器官衰竭 CRP升高 PCT 卫生行业标准

  10. 采集时间 推荐在寒战或高热高峰前后采集，用抗菌药物之前采集 对间歇性菌血症: 在寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血流与寒战发作通常间隔1h. 血培养通常可在寒战或发烧后进行 卫生行业标准

  11. 采血时间 时间选择 • 第一组：发热峰值前2.5 – 12 • 小时 • 第二组：发热峰值前30分钟 – • 2.5小时 • 第三组：发热峰值后30分钟 – 1 小时 • 第四组：发热峰值后1 – 12小时 • 无统计学差异 卫生行业标准 美国BD研究室

  12. Chills 寒战 Blood Cultures 血培养 BACTEREMIA LEVEL 菌血症的水平 Temp 体温 30 60 0 Time (min) 卫生行业标准

  13. 血培养套数 • 每套血培养采血20ml • 一套检出率：65% • 二套检出率：80% • 三套检出率：96% • 推荐采集2~3套血培养 一套血培养瓶（Blood Culture Set）：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿刺） 卫生行业标准

  14. 样本采集 • 需氧瓶和厌氧瓶 • 常规血培养采需氧+厌氧瓶 • 2~5 d内无需重复采集血培养 • 只有在怀疑感染性心内膜炎或其它血管内感染（如导管相关性感染）时，才有必要间隔多次采集血培养。 • 对于新生儿，采集一瓶儿童需氧瓶，建议同时做尿液和脑脊液培养 卫生行业标准

  15. 采血量 • 新生儿0.5ml • 儿童1~5 ml，但不应超过患儿总血量的1% • 成人每瓶采血量8~10 ml 卫生行业标准

  16. 采血量 9000系统 BacT/ALERT 儿童：0.5-3ml 成人：10ml 儿童：0.5-4ml 成人：10ml 标本量大于1ml, 细菌量也增加，对于感染的儿童 每毫升血液比成人有更多的微生物 血液和肉汤的比一般推荐为1：5至1：10

  17. 血液量的影响 卫生行业标准

  18. 需氧瓶和厌氧瓶间的血标本分配 • 采血量充足的患者 • 推荐配套采集需氧瓶和厌氧瓶，将血液先注入厌氧瓶，后注入需氧瓶。 • 采血量不足的患者 • 应将足量血标本先注入需氧瓶，再将剩余血液注入厌氧瓶。有利于分离出真菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌 卫生行业标准

  19. 卫生行业标准

  20. 台湾长庚医院 卫生行业标准

  21. 血培养采集程序皮肤消毒程序 75%酒精擦拭静脉穿刺部位，待干30s以上； 1%~2%碘酊作用30s或10 %碘伏60s，从穿刺点向外画圈消毒至消毒区域直径达3cm以上； 75 %酒精脱碘： 对碘过敏者，用75%酒精消毒60s，待酒精挥发干燥后采血，穿刺点消毒后不可再接触 一步法：0.5%葡萄糖酸洗必泰作用30 s（不适用于2个月以内的新生儿），或70%异丙醇消毒后自然干燥。 卫生行业标准

  22. 血培养采集程序培养瓶消毒程序 70%酒精消毒血培养瓶橡皮塞,待60秒 用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。 卫生行业标准

  23. 血培养采集程序 • 用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头(如果行第二次穿刺，换针头)，直接注入血培养瓶，不可将抗凝血注入商品化血培养瓶 • 血液接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固 卫生行业标准

  24. 金黄色葡萄球菌的检测 美国监测 阳性数 需氧瓶＝40 厌氧瓶＝28 需＋厌＝173 96%(+) 卫生行业标准

  25. 美国监测 凝固酶阴性葡萄球菌的检测 阳性数 需氧瓶＝242 厌氧瓶＝72 需＋厌＝150 96%(+) 86%单瓶（＋） 卫生行业标准

  26. 血液分离的70例凝固酶阴性葡萄球菌 瓶数 卫生行业标准 PUMCH data 王辉 等

  27. 血培养的污染分析 易污染的微生物有时有致病作用吗？ 对两次不同部位血培养生长同一种微生物 不同类无菌部位标本培养出同一种微生物 微生物快速生长（48h内） 上述情况下应考虑为感染 临床实验室工作人员和医生之间应交流 卫生行业标准 徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31

  28. TOP 10 CLINICALLY-SIGNIFICANT MICROORGANISMS排名前10位的临床致病菌 卫生行业标准

  29. 血培养瓶运送 尽快送至实验室孵育或上机如果运送延迟，应在血液接种以后尽快35~37℃孵育，切勿冷藏或冷冻。 如果病房没有孵箱，血培养瓶应置于室温下，而非冷藏或冷冻 卫生行业标准

  30. 影响检出率的关键因素 培养基：胰酶消化的大豆肉汤（TSB）是应用最广泛的基础培养基，脑心浸液、哥伦比亚、布鲁氏、硫醇巯基乙酸盐和添加蛋白胨肉汤也是较常见的用于需氧菌和厌氧菌的培养基。Middlebrook肉汤可增强分枝杆菌的复苏能力。 卫生行业标准

  31. 添加剂 抗凝剂聚茴香脑磺酸钠（SPS），能中和溶菌酶，抑制吞噬作用，使部分氨基糖苷类失活SPS会抑制部分细菌生长，包括奈瑟菌属、厌氧消化链球菌、卡他莫拉菌和阴道加德纳菌。 抗凝剂肝素、EDTA和柠檬酸盐对微生物有毒性，不能用于血培养瓶中 抗生素中和或吸附剂，如树脂 卫生行业标准

  32. 真菌和分枝杆菌 • 真菌 • 手工的方法 • 营养肉汤（Bottles of Nutrient broth） • 双相瓶 • 裂解离心（Lysis centrifugation system） • 全自动血培养系统 • 真菌：需氧培养瓶 • 分枝杆菌 • 提高检出率需要添加剂 • 双相瓶的检出要慢于肉汤法的全自动系统 卫生行业标准

  33. 血培养中最常分离的酵母菌 包括白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和新型隐球菌，其它念珠菌（如克柔念珠菌、葡萄牙念珠菌和季也蒙念珠菌）、 糠秕马拉色菌、红酵母属和毛孢子菌属分离率较低。 马内菲青霉是最常分离到的双相真菌。荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、镰刀菌、赛多孢菌、外瓶霉、喙枝孢霉少见，多在AIDS、血液恶性肿瘤、骨髓及器官移植和其它严重的免疫缺陷疾病的患者中分离出。 卫生行业标准

  34. 分枝杆菌血症易发生在免疫抑制患者中，如AIDS、白血病、多发性骨髓瘤和其它恶性肿瘤、接受高剂量类固醇激素或细胞毒性化疗和长期的血管置管 最常分离的是结核分枝杆菌和鸟分枝杆菌复合体 其他缓慢生长分枝杆菌，包括堪萨斯分枝杆菌、猿分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌和日内瓦分枝杆菌也已分离到 快生长分枝杆菌引起的菌血症（如偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌）与长时间的留置中心静脉导管和人工植入物感染相关 卫生行业标准

  35. 血培养安全防护 血培养中的病原菌可能通过呼吸道或直接接触污染实验室工作人员的皮肤、眼或者粘膜引起感染。 需要个人防护用品及生物安全柜等设备 卫生行业标准

  36. 防护措施 洗手 洗手是预防实验室获得感染的关键要素:戴手套前、摘手套后、工作结束后、离开实验室和进入清洁区时，都必须洗手 防护屏障 采集血培养时应戴手套 可能发生血液或其它感染性物质喷溅的情况下，需要面部防护 生物安全柜 在处理阳性血培养瓶时，须在Ⅱ级生物安全柜中进行 (疑为高致病性病原体如结核分枝杆菌、布鲁菌属、弗朗西斯菌属、鼠疫耶尔森菌、类鼻疽博克霍尔德菌阳性的血培养瓶进行传代培养时，处理操作需按生物安全III级防护进行。疑为脑膜炎奈瑟菌的菌株) 卫生行业标准

  37. 血培养阳性处理及报告程序 Gram Stain ID Culture Blood culture IDAST Report Phone report Preliminary Report (DAST) 卫生行业标准

  38. 一级报告（初步报告） 阳性血培养: 立即进行涂片和革兰染色包括：患者姓名、阳性血培养瓶类型、瓶数、报警时间、涂片革兰染色特性及形态，询问患者目前感染情况和抗菌药物使用情况并记录，可以向医师提出治疗建议。 此外，还应记录报告时间、接收报告者信息和报告者信息。 据自身医疗需求进行直接药敏试验 卫生行业标准

  39. Candida 血培养阳性涂片 A:氟康唑 B:伏立康唑 C: 伊曲康唑 D:卡泊分净 E:两性霉素B 卫生行业标准

  40. B07K04681 35.38h血培养(+)涂片 Candida A:氟康唑 B:伊曲康唑 C:伏立康唑 D:两性霉素 E:卡泊芬净 2014/9/2 40 卫生行业标准

  41. 二级报告（补充报告）：第二天将初步鉴定结果回报医师。如进行直接药敏试验，应回报药敏结果 三级报告（终报告）：包括菌种名称、血培养阳性时间（以小时计算）和标准药敏试验结果 卫生行业标准

  42. 血培养阴性报告程序 报告内容：血培养经XX天培养阴性，自动化仪器细菌培养一般设定周期为5d、真菌14d、分枝杆菌42d；手工法细菌培养一般周期设定为7d、真菌14d、分枝杆菌60d。 可以在72h培养阴性后，进行初步报告，但应说明“培养3d阴性，标本将延长培养至XX天，如为阴性不重复报告”。如果72h后阳性，应按血培养阳性报告程序处理，与临床沟通并补发阳性报告 卫生行业标准

  43. 感染性心内膜炎 • 急性心内膜炎： • 立即采集血培养以避免延误治疗。建议在经验用药前30min内做2~3套血培养。 • 亚急性心内膜炎 • 建议每隔30 min至1 h采集1套血培养，进行3套血培养。如果24h内3套均为阴性，建议加做1套血培养。 卫生行业标准

  44. 感染性心内膜炎 • 套数 • 最佳的数量不定，但只抽单瓶的血培养不正确的 • 多套血培养可帮助鉴别假阳性（如皮肤污染） • 建议：对可疑心内膜炎者，起始采集3套， • 如在24小时内报告为阴性，则继续采集2套血培养， 共 5套 卫生行业标准

  45. 导管相关性感染（CRBSI）短期外周导管 • 采取2套外周静脉血 ，无菌手续拔除导管， Maki半定量培养，其结果解释如下： • 如果>=1套（+），同时导管培养（+） （半定量 >=15 CFU），且为同种细菌：提示为CRBSI • 如果>=1套静脉血（+），导管培养（-）：不是CRBSI；若是金黄色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的证据，则可提示为CRBSI • 如果2套均(-)，而导管段培养(+)，不管菌落计数结果如何，提示为导管定植菌，不是CRBSI • 如果2套均(-)，而导管段培养为(-)：不太可能是CRBSI 卫生行业标准

  46. 卫生行业标准

  47. Maki MethodsInterpretation Colony-forming Identification Susceptibility units (CFU) (species)(AST) 15 + + 5-14 + - <5 - - 卫生行业标准

  48. 对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港(Venous Access Ports, VAP) 第1套来自外周静脉，并做好标记， 第2套导管中心或VAP隔膜无菌采血 记录：采血时间必须接近 • 如果2套血培养(+)且为同一种菌（细菌鉴定和药敏谱确认） ：若没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI 保留留置导管的病人 卫生行业标准

  49. 对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港(Venous Access Ports, VAP) 保留留置导管的病人 • 如果2套(+)是同一菌，并且从导管采血的这套报阳时间比另一套早≥2h，没有任何其它部位感染的证据，建议为CRBSI • 如果导管血(+)的时间比静脉的1套早<2h，是同一菌，经鉴定及药敏谱相同，可能为CRBSI 卫生行业标准

  50. 对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港(Venous Access Ports, VAP) • 仅导管血(+)：不是CRBSI，可能是导管定植菌 或 采血污染 • 仅外周血(+)：不是CRBSI ，如果分离出金黄色葡萄球菌或念珠菌，且没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。 • 如果两套血培养均（-）：CRBSI可能性不大 保留留置导管的病人 卫生行业标准

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