UROGYNEKOLOGIE

1. UROGYNEKOLOGIE as. MUDr. Richard Husička

2. UROGYNEKOLOGIE ?

3. UROGYNEKOLOGIE : • vznik v 60. letech min. století jako nový interdisciplinární obor se snahou o komplexní řešení ženské močové inkontinence • zabývá se: diagnostikou a léčbou poruch držení moče, problematikou zánětů dolních cest močových, léčbou píštělí a v neposlední řadě rekonstrukční léčbou pánevního dna

4. Močová inkontinence : • definována jako nekontrolovatelný únik moče, který představuje závažný zdravotní a společenský problém • neznamená samostatnou chorobu, je pouze důsledkem určitých patologicko - - anatomických a funkčních změn

5. Inervace močových cest :

6. Výskyt inkontinence : • močová inkontinence postihuje asi 14 % žen po 30. roce života • s narůstajícím věkem stoupá toto procento zejména v období postmenopausy a dosahuje až 50 % inkontinentních žen

7. Příčiny inkontinence : multifaktoriální, prokázána spojitost s : • porody dětí s hmotností více jak 4000g, operativními porody ( vakuumextraktor, porodnické kleště ) • celoživotní fyzickou zátěží • opakovanými záněty • určitou ochablostí závěsného aparátu v důsledku postmenopausálních hormonálních změn

8. Faktory zajišťující držení moče: • neporušená inervace močového měchýře a uretry • fyziologické uložení těchto orgánů v malé pánvi • správné napětí a funkce svalů pánevního dna • nezánětlivé prostředí • estrogeny stimulovaná sliznice močového měchýře a uretry

9. Rizikové faktory inkontinence: • omezená hybnost • léky ( hypotenziva, diuretika ) • kouření • delirantní stavy • zvýšená frekvence porodů • porody dětí s vyšší hmotností • obezita • diabetes mellitus • centrální mozková příhoda • enuresis nocturna v dětství

10. Klasifikace inkontinence : • stresová inkontinence • urgentní inkontinence - motorická - senzorická • smíšená inkontinence • inkontinence z neurologických příčin • extrauretrální inkontinence

11. Stresová inkontinence : • únik moče při zvýšení nitrobřišního tlaku ( kašel, smích, prudké zvednutí břemene, běh apod. ) • způsobena poklesem uretry a baze močového měchýře • dle ICS ( International Continence Society) definována jako nechtěný únik moče v důsledku převýšení vezikálního tlaku nad uretrálním bez současné kontrakce detrusoru

12. Urgentní inkontinence : • únik moče spojený s pocitem silného nucení na močení, funkční porucha • příčinou je zvýšená dráždivost stěny močového měchýře • patofyziologicky může být způsobena nadměrnými senzorickými impulzy z receptorů ve stěně močového měchýře nebo nedostatečnou inhibicí mikčního reflexu • rozdělení i na UI s neinhibovanými kontrakcemi detrusoru a SENZORICKOU UI bez neihnibovaných kontrakcí

13. Motorická urgentní inkontinence : • přítomnost patologických kontrakcí detrusoru, které zvyšují intravezikální tlak nejméně o 15 cm H2O • může být provázena výrazně zmenšenou kapacitou močového měchýře • symptomy: polakisurie, nykturie, imperativní nucení na močení • vliv psychické dispozice • příčiny: neurologické, idiopatické, ztížení odtoku moče v důsledku zúžení průsvitu močové trubice

14. Senzorická urgentní inkontinence : • příznaky: jsou identické • zvýšená citlivost receptorů roztažení ve stěně močového měchýře vede k vyvolání mikčního reflexu • u tohoto typu inkontinence může být přítomna nízká compliance ( vzestup tlaku v močovém měchýři je vyšší než 2,6 cm H2O na 100 ml náplně )

15. Smíšená inkontinence : • únik moče vyvolaný jak zvýšenou dráždivostí močového měchýře, tak i anatomicky podmíněnými změnami baze močového měchýře a uretry

16. Inkontinence z neurologických příčin : • únik moče při degenerativních onemocněních CNS : - Parkinsonova choroba - sclerosis multiplex • po úrazech páteře s poruchou míchy

17. Extrauretrální inkontinence : • způsobena únikem moče mimo zevní ústí uretry : - hypospadie - píštěle

18. Diagnostika inkontinence : • anamnéza • gynekologické vyšetření • diagnostické testy • uretrocystografie • ultrazvuk • cystoskopie • urodynamická vyšetření

19. Anamnéza : • cílená komplexní: dovoluje stanovit typ inkontinence a stupeň závažnosti stavu • rodinná zátěž ( rozštěpové vady, anomálie v oblasti míchy ) • osobní a gynekol.- porodnická: vypovídá i o příčině ( porody dětí s velkou hmotností, operativní porody, opakované cystitidy ) • skorovací systém = Gaudenzův dotazník • mikční deník - záznamy o mikčních návicích, epizodách inkontinence a příjmu tekutin

20. Gynekologické vyšetření : • na stupeň inkontinence a volbu operační techniky májí vliv výrazné změny anatomických poměrů: - děložní myomatóza - sestupy rodidel

21. Diagnostické testy : • význam v současné době omezen díky rozvoji moderních vyšetřovacích metod • test vážení vložky: aplikuje se přesně zvážená vložka a po hodině, kdy jsou prováděny různé úkony, se zváží znovu, rozdíl váhy může kvalifikovat inkontinenci a její závažnost • kalibrace uretry: hodnocení průsvitu - norma 24 Charrie

22. Uretrocystografie : • rentgenová metoda, simuluje topografické změny uložení měchýře a uretry při stresové zátěži ( kašel, kýchnutí apod. ) • močový měchýř se naplní kontrastní látkou a do uretry se zavede kovový řetízek, pomocí dvojexpozice v šikmé projekci v klidu a při zatlačení, hodnotíme zadní uretrovesikální úhel beta • v současnosti pouze před reoperací pro genuinní stresovou inkontinenci

23. ULTRAZVUK : • standardizace u nás provedena v roce 1997 • dle přístupu dělíme na: vaginální, rektální, perineální, introitální, abdominální • hodnotíme uložení a mobilitu uretrovezikální junkce při Valsalvově manévru a při maximální kontrakci svalů pánevního dna • dopor. náplň moč. měchýře 300 ml tekutiny • dále hodnotíme vesikalisaci a paravaginální defekt • síla stěny moč. měchýře se hodnotí po jeho vyprázdnění

24. Cystoskopie : • nezbytnou součástí komplexního vyšetření pro inkontinenci • vyšetření sliznice močového měchýře a vyústění močovodů

25. Sliznice močového měchýře :

26. Urodynamická jednotka :

27. 1. Cystometrie : • měření vztahu mezi objemem a tlakem v měchýři • umístění externího snímače v úrovni horního okraje symfýzy, prázdný moč. měchýř, rychlost plnění do 100 ml/min., hodnotíme: - intravezikální tlak (Pves) - abdominální tlak (Pabd) = tlak v okolí měchýře - detrusorový tlak (Pdet) = Pves – Pabd - první nucení, normální nucení a silné nucení na močení - maximální cystometrickou kapacitu - COMPLIANCE: vyjadřuje změnu objemu ke změně tlaku

28. 2. Uretrální tlakový profil : • hodnocen v klidu a při zátěži • měřené parametry: - maximální uretrální tlak (Pura, max) je maximální tlak v měřeném profilu - maximální uretrální uzávěrový tlak (MUCP) je rozdíl mezi maximálním uretrálním tlakem a intravezikálním tlakem - funkční délka uretry (FUL) je délka uretry, během které intrauretrální tlak převyšuje tlak intracystický

29. Měření uretrálního profilu :

30. 3. Uroflowmetrie : • hodnotí množství moče, která proteče uretrou v jednotce času • měření močového proudu je využíváno : - jako screeningová metoda k určení obstrukce uretry - k určení výsledku léčby, event. k určení progrese onemocnění

31. Měření průtoku moče :

32. 4. Elektromyografie : • znázorňuje elektronické potenciály svalstva dna pánevního

33. Terapie urgentní inkontinence : • psychoprofylaxe a trénink močového měchýře • pravidelném cvičení svalů dna pánevního a ovládání močového měchýře • pomocí tzv. mikčního deníku si pacientka zaznamenává příjem a výdej tekutin • cílem cvičení je dosáhnout požadovaný rozestup mezi jednotlivými akty močení

34. Farmakoterapie : • parasympatolytika ( Oxyphenon, Spasmex, tolterodin - Detrusitol ) • spasmolytika ( Ditropan, Cystrin ) • sympatomimetika ( Gutron ) • sympatolytika ( Xantral ) • betablokátory Ca 2+ kanálů ( Isoptin ) • antidepresiva ( Melipramin ) • inhibitory syntézy prostaglandinů ( Indren ) • antiparkinsonika ( Parlodel ) • estrogeny ( Ovestin, Ortho-Gynest )

35. Terapie stresové incontinence : • rehabilitace - posilování svalů dna pánevního, vedle řady cviků jsou s úspěchem aplikovány různé typy rehabilitačních pomůcek • součástí rehabilitace je rovněž elektrostimulace, která výrazně přispívá ke zvýšení tonu svalstva dna pánevního

36. Konusy FEMCON :

37. Pesary, uretrální uzávěry : • jejich účinnost je výrazně nižší • použití je možné u pacientek, kde celkový zdravotní stav nedovoluje operační řešení

38. Kostkový pesar :

39. Uretrální uzávěr :

40. Uretrální klobouček :

41. Operace inkontinence : • KOLPOSUSPENZE dle BURCHA: - suprapubická kolposuspenze je nejrozšířenější operací pro stresovou inkontinenci - laparotomicky či laparoskopicky • TVT = tension free vaginal tape: - závěs uretry možno provádět v lokálním znecitlivění a ambulantně

42. Kolposuspenze dle Burcha :

43. Kolposuspenze dle Burcha :

44. TVT naložení uretrální pásky :

45. Píštěle moč. orgánů : • vrozené či získané vady vyústění měchýře či uretry • Rozlišujeme : - vezikovaginální - uretrovaginální - ureterovaginální - vezikovaginální - vezikouterinní • Příčiny : - poškození při operaci - vrozené vývojové vady - rozpad tumoru - ozařování ( aktinoterapie )

46. Píštěle moč. orgánů : • Diagnóza : - intracysticky nebo intravenózně aplikovaným barvivem ( indigokarmin ) - RTG fistulografie kontrastní látkou • Léčba : - pouze operační, vytětí zevního ústí píštěle a a jeho překrytí sliznicí poševní ve dvou protilehlých vrstvách - dlouhodobá katetrizace močového měchýře ( suprapubická drenáž, Foley )

47. Vezikovaginální píštěl :

48. Záněty močových cest : • poměrně časté onemocnění u žen • recidivy onemocnění jsou často podmíněny životním stylem a v neposlední řadě vrozenou disposicí • z hlediska průběhu je dělíme na akutní a chronické

49. Urethritis - etiologie : • Nespecifické : - způsobené bakteriemi typu E. coli, smíšenou bakteriální florou či kvasinkami - vznikají zavlečením z okolí ( z pochvy či perianální oblasti ) • Specifické : - gonorhoické či chlamidiové infekce - získané pohlavním stykem

50. Urethritis : • Příznaky : - nucení na močení - pálení, řezání v uretře při močení nebo po vymočení - ojediněle výtok • Diagnóza : - dle klinických příznaků - dle kultivačního vyšetření • Léčba : - chemoterapeutika či antibiotika dle citlivosti