老年人医疗服务 需求与对策

1. 老年人医疗服务需求与对策 陈峥 北京老年医院

2. 老年人医疗服务需求 • 什么是老年病 • 老年病管理 • 老年医疗服务体系建设

3. 老年人的健康问题 • 躯体问题 • 骨关节疾病 • 视、听、嗅、味等感官障碍 • 心脑血管疾病 • 体温降低,性功能减退 • 癌症、前列腺增生、糖尿病、跌倒 • 认知问题 • 情绪问题：抑郁和谵妄 • 自杀倾向 • 老年痴呆 • 社会问题 • 贫穷、孤独、依赖、虐待、自闭、药物滥用、代沟

4. 容易忽视的老人疾患 • 抑郁 15% • 步态不稳 8-19% • 听力问题 25-30% • 视力问题 26% • 性功能障碍 25-50% • 营养不良 20% • 尿失禁 30% • 认知障碍 12% • 受虐待 3-10%

5. 形式: 身体上 心理和情绪上 财务上 性 歧视 权利上 自我忽视 表现: 沮丧和孤僻 不离开家人或照料者 不亲自作出决定 从不花钱 厌恶看医生 出现太多的家庭意外 对照料者隐瞒事情 虐待形式和表现 • 虐待者可以是任何人：配偶、合作伙伴、亲属、朋友、邻居、志愿者、护工、社工、银行职员

6. 过度用药问题 Polypharmacy

8. 老人长期卧床的并发症 • 压疮 • 骨质疏松 • 体位性低血压 • 肺炎 • 血栓性静脉炎 • 尿失禁 • 便秘 • 挛缩

9. 褥疮(Pressure Ulcers)

10. 跌倒 • 后果: 骨折、挫伤、内部器官损伤、失能。 • 美国意外伤害是老年人第5位死因，其中60%由跌倒所致。 • 每年约有25万人因跌倒发生髋骨骨折，经济损失100亿美元以上。 • 我国每年约有2000万老年人跌倒，5%〜10%骨折，直接医疗费用50亿人民币，间接损失及社会代价 500亿人民币。 • 尤其髋骨骨折，50%〜60%致残，其中25%在1年内死亡。 • 上海调查，老年人意外伤害死亡738例，跌倒占48.2%。

11. 身体 异味 不适 皮炎 尿路感染 跌倒 经济问题 美国护理院病人相关费用20亿美圆 全部费用100亿美圆 尿失禁 心理社会问题 • 困窘 • 孤僻 • 抑郁 • 需住护理院

12. 视力问题 • 白内障Cataracts • 黄斑变性Macular Degeneration • 青光眼Advanced Glaucoma • 糖尿病视网膜病Diabetic Retinopathy • 视网膜血管疾病 Retinal Vascular Disease • 脑血管意外Cerebro Vascular Accident

13. 牙齿 牙齿功能 • 咀嚼 • 饮食与营养 • 交流 • 美观 • 心理健康

14. 家庭成员 亲属 社区家政公司 专业护工公司 专职护士 社会工作者 志愿者(义工) 比较同龄人员: - 46%照料者经常看医生 - 70%以上服用药物 更可能住院治疗 50%以上有临床抑郁风险 照料人员

15. 医院常见的老人状况 • 并发症多,没有疗效 • 病区推委不愿意收老人 • 需要照料者(Caregiver) • 护理任务重 • 医生单独诊断治疗或者来回转科 • 长期占床，可以长达数年 • 没人医护人员愿意干老年科 • 环境需求:无障碍设施 • “治不了,出不了,走不了”

16. 老年人卫生服务负担 • 50岁后因疾病残疾每5-7年增加2倍 • 65-74岁老人26%因慢病影响生活质量,75岁以上近半数老年人因慢病导致一种以上的功能残障 • 1/3老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降 • 15%病人出现药物副作用 • 30%居家老人，50%的住院老人有尿失禁 • 1%的75岁以上老人和12%的85岁以上老人被诊断为老年痴呆 • 老年病人占有60%急诊量、49%的住院日，85%长期照料床位 • 老年病人占有联邦55%的医疗支出 Lorraine C. Mion, PhD, RN ，Care Provision for Older Adults: Who Will Provide?

17. 老人住院转归结局 住院前 慢病 高龄 认知和感觉障碍 老年综合征：跌倒，失禁，痴呆 衰弱 身体和功能损害 疾病发作 急性病 慢病急性发作 老年综合征加剧 住院治疗 没有其它事件或 有其它事件： 出现新的老年综合征（谵妄，跌倒，失禁，褥疮，功能下降） 治疗用药出现并发症或不良反应 诊断治疗错误 功能下降/延误康复 最终结果 全面恢复和康复 部分恢复和康复需要进一步康复治疗 重新住院 死亡

18. 什么是老年病

19. 老年医学史--John E. Morley, Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES, 2004, Vol.59A, No.11,1132–1152 老年病学前史： • 公元前2800年古埃及的相形文字“老”是一位手持拐杖的弯腰老人 • 希波克拉底（约公元前460- 370, 古希腊医师, 称医药之父）认为老年是湿冷的，是因为心脏病原因造成了老人的心衰。 • 培根.罗杰（1214 ?-1294, 英国自然科学家与哲学家)写了一本关于老年的书，其中建议控制饮食、适当运动与休息、适宜的生活方式、良好的卫生习惯和接触异性可以防止衰老。 • 19世纪末有了激素水平下降导致衰老的理论。布朗·斯夸德在70岁时常常感到晚上疲劳，为了恢复精力他首次开始注射睾丸液。 • 1886年维克托·霍斯利描述老人像是粘液性水肿的猴子，并认为单纯的甲状腺功能低下即可导致衰老。

20. 老年医学史—美国 • I. L. Nascher 1909年提出老年病学（geriatrics），1914年老年病专著 • The American Geriatrics Society于1942年6月11日在大西洋城成立。1946年美国老年病学会协助出版了《老年病学》，并且授予Nascher在老年病研究方面的终身成就奖。 • 1945年The Gerontological Society of America, 成立。1946年出版第一期《老年医学》杂志 • 1965年实施了关于老人的医疗保险和公共医疗补助制度 • 1974年建立国家老年研究所。 • 1966年西奈山医学院第一个创立了老年医学奖学金。老年病住院医生开始培训。 • 退伍军人管理局1976年开展了老年病的多学科团队培训，老年病评估和管理单元，舒缓治疗项目。 • 1982年西奈山医学院第一个创立老年病学系，1988年第一次进行老年病学科认证考试。 • 1962年美国护理学会有了老年护理学组织，并在1966年成立了老年护理执业协会。1968年出版了第一部老年护理标准，随后老年护士的资质也被认可。老年执业护士中有了硕士学位获得者。

21. 老年医学史—英国 • Marjory Warren (1897–1960) 1935年在西·米德尔塞克斯医院建立老年病床，写出了27篇有关老年病的文章。 • 工作在切尔西皇家医院的Trevor Howell在1944年出版了《老年生理学》。 • Joseph Sheldon (1893–1972)对583例老年病人进行了研究，出版了《老年社会医学》。 • 1946年英国在老年病学方面有一重大事件就是老人照料成为国家卫生系统的一部分。 • 1950年牛津大学推广了第一所日照料医院（day care hospital）。 • 1959年英国老年病学会在“老年人照料医学会”的基础上正式成立。 • 1977年Bernard Isaacs 率先提出了卒中单元，并且提出重要概念：老年病综合症：跌倒、活动受限、智能障碍和失禁等。

22. 老年医学发展进程 • 第一代老年医学: 起源于长期照料 • 第二代老年医学: 多学科管理、中间照料、老年康复 • 第三代老年医学: 全面评估、整合管理、注重功能与生活能力 • 第四代老年医学: 健康促进和老年病亚专科诊治

23. 第二代老年医学多学科管理、中间照料、老年康复第二代老年医学多学科管理、中间照料、老年康复 • 认识到老年康复的作用 • 发展中间照料模式 –医疗机构衔接,持续护理,日照料医院,家庭病房,社会服务协作,救济收容 • 在老年医疗机构中开展急性评估(分级管理)

24. 第三代老年医学全面评估、整合管理、注重功能与生活能力第三代老年医学全面评估、整合管理、注重功能与生活能力 • 医院建立老年病科 • 急性住院模式 - “年龄相关”, “整合”, “需求相关” • 全面的社区联合服务 • 各专业间衔接 • 制定指南 • 学科建设 • 成本-效益运作,减少住院天数

25. 内科与老年医学

26. 第四代老年医学健康促进和老年病亚专科诊治 建立亚专科: • 老年常见病--卒中,心脏病,糖尿病 • 老年综合症--跌倒, 谵妄,痴呆,抑郁, 失禁,医源性疾病 • 多学科整合科室--老年精神心理科,泌尿妇科,舒缓治疗单元等

27. 老年医学定义 • 老年医学(Geriatrics)是研究老年人疾病相关的临床医学、康复治疗学、社会心理学和预防医学，是老年学和医学的分支。是研究老年人健康促进、疾病诊疗、慢病康复、长期照料和临终关怀的学科。 • 内科学(Internal medicine)是医学的分支，是关于体内器官疾病诊断和治疗的学科。 • 老年学（Gerontology）：研究老年人健康、社会、经济、行为和环境所有相关方面的科学。 (WHO Chronicle 1974;28:487-494)

28. 什么是老年病 Bernard Isaacs, a British geriatrician, created the concept of the Giants of Geriatrics.

29. 什么人需要看老年病医生或者住老年医疗机构 • 衰老 • 一般在70岁以上 • 患有严重疾患 • 合并多种慢病 • 肢体残疾和运动功能障碍 • 智能障碍 • 需要照料人员

30. 老年病医生 • 从事老人预防保健和疾病治疗工作, 经过专业培训的内科医生。 • 老年病医生负责治疗和管理老年病人并存的多种疾病和综合症，制定护理和康复计划满足病人的需求。 • 老年病医生要经过专业培训并取得老年医学相关证书。 • 在美国医疗专业调查中老年病医生的满意度最高的。 • 老年病是英国第三大医学专科，有超过700 名老年病专科医生（consultants）

31. 2007年7月美国医学会 (AAMC)和 John A. Hartford Foundation 确认老年病医生掌握老年医学知识 • 认知和行为疾病 • 药物管理 • 自我管理 • 跌倒 • 平衡 • 步态疾病 • 疾病非典型表现 • 舒缓治疗 • 长期照料 • 健康促进与管理计划

32. 老年病医生任务 • 全面的评估和管理老年病人，如：医院，门诊，Day hospital，Nursing home，和病人家庭； • 诊断和治疗各种急性病人； • 诊断和管理老年综合症, 如：骨折，痴呆，运动障碍和失禁； • 评估合并有精神因素的老年患者； • 参与多学科小组并起到重要作用； • 实施康复治疗，掌握残损、残疾、残障之间的关系； • 掌握影响老人疾病表现，疾病愈进展和愈后的生理变化； • 了解老人急慢性病用药原则和老龄、疾病（如肝肾功能障碍）对药效，药代动力学的影响和常见的药物副反应。

33. 老年病特点 • 病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病 • 临床症状不典型，没有特异性表现, 隐伏性发作,易漏诊 • 伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥疮等综合症 • 多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险 • 丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观 • 不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注

34. 老年病学研究内容 • 健康促进，预防疾病； • 早期发现和治疗疾病； • 早期康复干预, 保护功能少受损害； • 制定可行目标, 支持患者尽早回归家庭和社会； • 全面关怀和支持临终病人。 注重老年病整合管理

35. 老年医学的目的 • 管理与治疗疾病 • 保护功能和改善生活质量 • 预防发病与避免残疾 • 临终关怀

36. 老年医学原则 以人为本 多学科模式 病人主动参与

37. 老年病管理

38. 老年疾病管理 Level 3（5%） 多重疾病患者 个案管理 Case management Level 2 （30%） 重病患者 疾病管理 Disease/care management 自我管理 Self-care support/ management Level 1 （65%） 单一慢病患者 基础预防

39. 老年病管理 健康促进 疾病预防 疾病过程 治愈或转慢性过程 功能康复 舒缓治疗 临终关怀 死亡照料 Home

40. 美国老年医疗服务管理 健康 10-20% 门诊病人 可活动病人 慢病 30% 急性住院 住院病人 门诊部/可活动病人 多种慢病 50% ACE Unit 老年评估 脆弱7% 慢病照料 残疾 30% 出诊 护理院 依赖 10-20% PACE 姑息治疗 临终关怀 Time Age Linda P. Fried, M.D., M.P.H. Johns Hopkins Medical Institutions

41. 特征 “疾病”管理 “老年病”管理 老年病与普通病管理的区别 患者人群 诊断为某种疾病的人 衰老、多病共存、严重副反应和预后不良者 诊断和治疗 有特定临床表现、有专用药物、参照一定的治疗方法治疗 多学科模式 临床转归 以治愈为目标 功能康复为目标 依靠循症治疗指南 高 低 依靠流程和标准化 高 低 依靠社会支持服务 低 高 家庭和护理人员的参与 低 高 依靠护理合作 中等 高

42. 目前疾病管理的不足 • 针对的是单一疾病的人群，费用管理也不如老年病复杂。 • 医生缺乏综合的判断能力。 • 疾病管理是自我管理。 • 不注重功能康复，这是导致老年人疾病复杂的原因之一。 • 当老人患有多种疾病时普通的指南是难以发挥作用的。 • 疾病管理没有注重社会支持服务。

43. 老年病管理的优点 • 保护身体减缓衰老； • 增加病人和家庭的满意度； • 减少医院病人的住院时间； • 降低抑郁率； • 增加社会支持； • 减少残疾。

44. 老年病管理方法 • 老年急症监护单元Acute Care of the Elderly Unit，ACEU • 老年综合症Geriatric Syndrome • 个案管理Case management • 多学科团队Multi-disciplinary team work • 长期照料Long term care • 老年评估Comprehensive geriatric assessment • 中间照料Intermediate Care Services • 老年康复Geriatric medical rehabilitation • 临终关怀Hospice care

45. 老年病人的急诊医疗 • 能满足老年人的生活需求和完成急救任务的病区称为老年急重症监护单元（Acute Care of the Elderly Unit，ACEU）。 • 多学科团队治疗：老年病医生，护士，社工，物理治疗师，职业治疗师，语言治疗师，营养师，临床药学师和老年病个案管理者（Case manager）。 • 有抢救老年病人的操作规程和指南。 • 对急性老年病人要给予全面的精神和体能评估，掌握病人的疾病、智能、精神和肢体功能状况。 • 适时的转科、转院和出院，确保病人医疗护理的连续性。 • 生活设施要满足老年病人和家属的各种生活和医疗需求，例如无障碍设施、宽大的空间、适宜老人的门、床和洁具等。 • 医疗设备上要能应对老年病人各种疾病抢救的需求。

46. 老年综合症： 痴呆 跌倒 抑郁 谵妄 尿失禁 … … 老年综合症Geriatric Syndrome 的治疗

48. 个案管理Case management • 90年代中期，为降低成本和加强各种治疗措施的管理和控制，医院开始认识到个案管理模式对于计划、管理患者的治疗和缩短住院天数的重要性，从而产生个案管理。 • 1999年美国个案管理协会（ACMC）成立。 • 个案管理的定义是：是医院和卫生保健系统内包括病人，护士，社会工作者，医生，其他医务工作者，看护者和社会团体的合作服务模式。

49. 个案管理Case management • 方式：围绕信息沟通和有效的资源整合实施连续照料。 • 目的：合理利用资源，保障病人的权利和鼓励自我决定。 • 特点：对老年患者实施连续性的医疗服务管理和运作。 • 组成部分: 评估、计划、实施、评价和反馈。 • 关注点：照料的质量、效果和成本。 • 个案管理者：通常是注册护士。任务是有计划地帮助患者度过疾病过程。