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infections nosocomiales en réanimation comment les prévenir en pratique ?

infections nosocomiales en réanimation comment les prévenir en pratique ? . Bertrand Souweine. Plan. Mesures générales surveillance transmission croisée hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants) précautions complémentaires et « search and destroy »

niveditha
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infections nosocomiales en réanimation comment les prévenir en pratique ?

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  1. infections nosocomiales en réanimation comment les prévenir en pratique ? Bertrand Souweine

  2. Plan • Mesures générales • surveillance • transmission croisée • hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants) • précautions complémentaires et « search and destroy » • Utilisation des antibiotiques • Mesures spécifiques • infections liées aux cathéters (ILC) • pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) • infections urinaires • ISO • Éducation / formation

  3. surveillance • répétée • comparateur interne • outil reproductible • en réseau • outil exportable (comparateur externe) • informatif > normatif • échantillonnage et ajustements architecturaux (RSI) • restitution et utilisation en interne +++ • incidence > prévalence • patients avec IN en réa : 20.6% (EPIC), 22.64% (ENP 2006)

  4. DEFINITIONS http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/definition/rapport_vcourte.pdf

  5. Plan • Mesures générales • surveillance • transmission croisée • hygiène des mains • précautions complémentaires et « search and destroy » • Utilisation des antibiotiques • Mesures spécifiques • infections liées aux cathéters (ILC) • pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) • infections urinaires • ISO • Éducation / formation

  6. friction alcoolique et observance de l’hygiène des mains

  7. acceptabilité de la FHA

  8. FHA et tolérance cutanée

  9. friction alcoolique : efficacité hand hygiene compliance improved from 37% to 68%

  10. pas de port de gants non stériles en dehors des précautions standards

  11. Plan • Mesures générales • surveillance • transmission croisée • hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants) • précautions complémentaires • Utilisation des antibiotiques • Mesures spécifiques • infections liées aux cathéters (ILC) • pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) • infections urinaires • ISO • Éducation / formation

  12. 10.0 vs 4.3* High incidence > 1 /1000 days low incidence < 1 /1000 days

  13. Précautions complémentaires  utiles • situation épidémique +++ • en situation endémo-épidémique • MRSA (si acquisition infection MRSA > 1 /1000 jrs pts) • précautions complémentaires moins utiles • hors contexte épidémique • acquisition infection MRSA basse (?) < 1/1000 jrs patients • incidence importation < 6-8% faible • pression de colonisation faible • nb jours MRSA / nb total de jours • impose bonne adhésion aux précautions standards (FHA +) • dépistage n’a de sens que couplé à une restitution + instauration de précautions complémentaires

  14. Plan • Mesures générales • surveillance • transmission croisée • hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants) • précautions complémentaires et « search and destroy » • Utilisation des antibiotiques • Mesures spécifiques • infections liées aux cathéters (ILC) • pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) • infections urinaires • ISO • Éducation / formation

  15. modes de colonisations des cathéters extraluminale courte durée intraluminale longue durée barrière maximale antisepsie cutanée site formation/échoguidage tunnellisation matériau du cathéter nombre de lumières connecteur entretien protocole +++ Surveillance éducation/formation

  16. Alonso-Echanove ICHE 2003

  17. The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections. Fridkin SK, ICHE 1996 the patient-to-nurse ratio significantly increased in the outbreak compared with the pre-outbreak period. When we controlled for TPN use, assisted ventilation, and the period of hospitalization, the patient-to-nurse ratio was an independent risk factor for CVC-BSI in SICU patients.

  18. Yilmaz, ICHE 2007

  19. favors CHXL favors PVI

  20. 5% PVI EtOH70% vs biseptine (0.25%CHXL + benzalkonium chloride +4% benzylic OH+) Skin desinfection >30 sec twice! CRBSI: P=0.09…

  21. Colonisation : RR = 6.4 (1.9-21.2) • CRBSI : RR = 2.0 (0.2-22.1) • 2/134 vs 1/127

  22. Pansement imprégnés de chlorhexidine Biopatch, PHRC 2005, utilisation éponge imprégnée CHXL résultats positifs

  23. Plan • Mesures générales • surveillance • transmission croisée • hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants) • précautions complémentaires et « search and destroy » • Utilisation des antibiotiques • Mesures spécifiques • infections liées aux cathéters (ILC) • PASVM • infections urinaires • ISO • Éducation / formation

  24. antibioprophylaxie : 2 RCT (AB vs placebo) auteurs Sirvent ajrccm 97 Acquarello icm 05 population GCS <12 AVC/TC GCS <8 Traitement cefuroxime 2 doses ampi sulbact /6h x 3j PAVM /patients (N) AB vs contrôle 12/50 vs 25/50 * 4/17 vs 21/33 précoces 8/50 vs 16/50* précoces 4/19 vs 11/19* Pas d’effet sur DDS, mortalité, durée de VM Taille effectif réduite, malades comateux, pas de DB, écologie bactérienne à long terme ?

  25. Décontamination Digestive Sélective méta-analyse Cochrane 2004, 36 RCTs Événements /patients trt NA PAVM = -1 /5 DC = -1 /17 DSS topique topique + syst PAVM 0.52 (0.43-0.63) 0.35 (0.29-0.41) DC 0.97 (0.81-1.16) 0.78 (0.68-0.89) émergence de résistance à long terme ?

  26. Décontamination Digestive Sélective auteurs Gastinne nejm 1992 Krueger ajrccm 02 de Jonghe Lancet 03 de La Cal ann surg 05 Stootenbeck icm 07 population médicale polytauma chir topique + CFTX brûlés polytauma DDS topique topique + cipro topique + CFTX topique + CFTX topique + CFTX N 440 546 934 107 401 PAVM (%) vs contrôle 11.2 vs 14.6 (bgn)* 2.3 vs 11.1* 16 vs 26* colonisation bgn 34 vs 48a 31 vs 50* DC vs contrôle 34 vs 30 19.6 vs 28.6 23 vs 31* 6.4 vs 27.8* 20.9 vs 22 *, P <0.05 ; a, PAVM /1000jVM 17 vs 30.8*

  27. Favours SDD Sivestri 2007

  28. 14 patients need to be treated for preventing one VAP…

  29. N hémorragie PAVM IPP 72 1% 11% anti-H2 71 3% 10% sucralfate 69 4% 9% placebo 75 1% 7% Anti-ulcéreux Kantorova 2004

  30. Cox ajusté sur SAPS II protocole / PASVM : 0.81 (0.62-0.95)

  31. to prevent 1 case, 37 patients have to be treated

  32. aspiration continue sous glottique • Méta-analyse : 5 RCTs, 896 patients • RR = 0.51 (0.37-0.71) • PASVM précoces J5-J7 +++ • si VM > 72h • retarde PASVM de 6.8 j (5.5-8.1) • diminue durée de VM 2j et DDS de 3 j Dezfulian, Am J Med 2005

  33. P <0.001

  34. CASS, negative pressure (100 and 150 mmHg)

  35. clinically suspected microbiological confirmed pneumonia semirecumbent group: 5% (2/39) supine group: 23% (11/47) In multivariate analysis of microbiologically confirmed pneumonia, supine body position RR = 6·1 [1·2–30·9], p=0·038

  36. Plan • Mesures générales • surveillance • transmission croisée • hygiène des mains (friction alcoolique / port des gants) • précautions complémentaires et « search and destroy » • Utilisation des antibiotiques • Mesures spécifiques • infections liées aux cathéters (ILC) • pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PASVM) • infections urinaires • ISO • Éducation / formation

  37. the arrow identifies the timing of the education module the dotted line represents the NNIS rate for VAP

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