Syndromes coronariens aigus du sujet g

1. Syndromes coronariens aigus du sujet �g�

2. Positionnement du probl�me : deux processus diff�rents Soit d�but du processus d�ath�rogen�se coronaire effectivement tardif et brutal chez 1 patient dont le principal FDR est son �ge �lev� Soit �volution progressive asympt�matique avec d�but tardif du � l�excellente qualit� de la circulation collat�rale de suppl�ance (n�oangiogen�se performante). Souvent atteinte tritronculaire diffuse sur les art�res

3. CONCEPTION ACTUELLE Infarctus trans mural classique rare dans cette tranche d��ge Plus souvent : - angor d�effort = Angor stable - SCA sans sus d�calage ST

4. ANGOR STABLE

5. ANGOR STABLE - physiopathologie Ph�nom�ne clinique traduisant 1 isch�mie myocardique r�versible Du au d�s�quilibre entre besoins et apports en O2 du myocarde que ne peut satisfaire l�augmentation de la perfusion coronaire en raison de l�existence de st�nose(s) ou diminution du d�bit coronaire par un spasme ou thrombus. (douleur car nerfs cardio-sensitifs)

6. ANGOR STABLE- clinique Douleur en barre r�trosternale, constrictive (�tau). Dur�e 5 � 10 min Isol�e, irradiant vers la m�choire inf�rieure, les �paules, les bras (poignet G). Le plus fr�quent : � l�effort (facteurs favorisants : froid, digestion�) La douleur dispara�t � l�arr�t et sous l�action de TNT

7. ANGOR STABLE Pas de modification ECG Epreuve d�effort Scintigraphie myocardique Effort (tapis roulant ou cycle) persantine coronarographie

8. ANGOR STABLE - traitement L�ordonnance du coronarien Antiagr�gant plaquettaire :Aspirine (75-100 mg), Clopidogrel (en alternative)(75 mg/j). Pas d��tude sp�cifique chez le sujet �g�. Beta bloquant Statines IEC (r�duction mortalit� vasculaire, m�me si fn VG normale). (TOUX !)

9. Le Syndrome coronarien aigu ou SCA = TRANSFERT DANS UNE UNITE DE SOINS INTENSIFS CARDIO OU AU MOINS SOINS CONTINUS GERIATRIE

11. Conception Actuelle : le SCA Plaque d�ath�rome instable Inflammation locale au niveau de l�intima Agent d�agression : LDL cholest�rol sous forme oxyd�e R�le des m�tallo prot�inases (macrophages) qui favorisent la rupture de plaque Contraintes h�morh�ologiques : � shear stress � Incorporation de mat�riel thrombotique � l�occasion de ruptures silencieuses

12. Recommandations actuelles de traitement dans les SCA sans sus ST

13. ESC Consensus 2004

14. Risque de saignements Augmente chez le sujet �g� avec quasiment tous les antithrombotiques utilis�s Augmente avec les abords vasculaires l�insuffisance r�nale Surtout HBPM Anti Gp IIB/IIIA Attention aux associations

15. Risque de saignements sous HBPM Les HBPM sont d�conseill�es apr�s 70 ans Les HBPM sont contre indiqu�es � doses curatives quand la clairance de la cr�atinine est inf�rieure � 30 ml/min

16. Effet de la fonction r�nale sur l�enoxaparine et cons�quences sur l�ajustement des doses 1 La fonction r�nale est la principale cause de mauvaise tol�rance et surdosage des hbpm Chez l�insuffisant r�nal, les doses d�enoxaparine doivent �tre adapt�es au poids, sexe, cr�atinin�mie afin d�atteindre le taux d�anticoagulation cible d�sir� (activit� anti Xa) et ceci dans des conditions stables. Tests sur 60 patients avec cl creat 56 (+/- 24 ml/min)

17. L�ordonnance du coronarien Prise en charge des facteurs de risque Phase aigue : - Hbpm Beta bloquant Selon le cas charge en anti GpIIbIIIa, ou clopidogrel (CURE), ou aspirine Statine Suite de la prise en charge Selon le cas aspirine + clopidogrel pendant 9 � 12 mois ou aspirine seul (160 mg/jour) IEC

18. IDM TRANSMURAL

19. Infarctus- physiopathologie Ph�nom�ne clinique traduisant une n�crose du myocarde irr�versible massive et syst�matis�e du muscle cardiaque �tendue � une surface > 2 cm 2 Cons�quence d�1 occlusion coronaire de dur�e > 20 min par thrombose aigue fibrino cruorique par fissuration ou rupture d�1 plaque d�ath�rome

20. IDM - clinique Typique : violente douleur nocturne, paroi thoracique ant�rieure, irrad bras m�choire nuque dos; angoissante sensation de mort imminente, et non calm�e par la trinitrine. Parfois troubles digestifs

21. M�ta-analyse angioplastie versus thrombolyse : mortalit� par tranches d��ge

22. Infarctus du myocarde Les sujets �g�s sont certainement ceux qui b�n�ficient le plus des th�rapeutiques de reperfusion et des traitements actifs La thrombolyse apr�s 75 ans semble avoir un effet d�l�t�re L�angioplastie primaire si elle est � disposition semble la technique la plus adapt�e (plus s�re et plus efficace) m�me si il n�y pas eu de comparaison stricte entre les 2 m�thodes

23. Traitement m�dical de l�IDM- phase aigue Repos strict USIC si pas d�USIC soins intensifs de g�riatrie Lever autoris� quand les CPK tot sont < 400 Hbpm ou hnf uniquement durant phase aigue sinon uniquement hbpm pr�ventif Comme pour les autres tranches d��ge: Soit coro d�embl�e et angioplastie Soit traitement m�dical seul (ex: Alzheimer �volu�, apr�s discussion avec la famille)

24. Traitement Post-infarctus Mesures de pr�vention secondaire Taux de prescription des th�rapeutiques actives bas chez les personnes �g�es Facteurs de risques de mortalit� dans l�ann�e qui suit un IDM �ge Absence de traitement par b�ta-bloquant (cardensiel 1.25 mg) Facteurs de risque B bloquant IEC Statine Antiagr�gant plaquettaires : assoc si stent sinon aspirine seul et si mauvaise tol�rance plavix seul

25. Bilan Post-infarctus Echographie cardiaque Rq :On ne donne des AVK que si on a un thrombus intra cavitaire ou des probl�mes de FA (discussion de la pertinence de poursuivre AVK+aspirine) Evaluer les risques de TDR ?holter ECG ?comme les patients sont sous b bloquant si pot tardifs +, il faut discuter assoc avec cordarone

26. Proc�dures interventionnellesRevascularisation myocardique

27. R�sultats � long terme des gestes de revascularisation myocardique par tranche d��ge versus traitement m�dical

28. The TIME 1 study (Invasive versus Medical therapy in Elderly)

29. TIME 2 suivi � long terme Augmentation de la mortalit� si : Age > 80 ans Atcd d�insuffisance cardiaque FEVG basse + de 2 comorbidit�s Pas de revascularisation dans le courant de la premi�re ann�e

30. Angioplastie coronaire chez le sujet �g� : ce qu�il faut retenir L��ge m�me tr�s avanc� n�est pas une contre-indication � la r�alisation d�une angioplastie coronaire Le taux de succ�s techniques est quasiment similaire � celui des patients plus jeunes La morbi-mortalit� est plus �lev�e mais en grande partie li�e aux facteurs de comorbidit� Bien peser le b�n�fice-risque en sachant que en dehors des SCA ou d�une isch�mie touchant plus de 20% de la masse ventriculaire gauche, le b�n�fice essentiel de l�angioplastie (et de la revascularisation myocardique en g�n�ral) est la diminution des sympt�mes

31. Chirurgie coronaire : taux de mortalit� en fonction de l��ge

32. Chirurgie coronaire chez les sujets �g�s Facteurs de risque de mortalit� chez les plus de 90 ans Chirurgie en urgence CBPIA Atteinte vasculaire p�riph�rique ou c�r�brale Insuffisance r�nale Insuffisance mitrale Mais nonag�naire sans aucun FDR => mortalit� 7,2%

33. Cas cliniques

34. CAS CLINIQUE 1 DOULEUR THORACIQUE

35. ANAMNESE H de 70 ans � ATCD HTA, cholest�rol et DNID � FdR: tabac Douleur thoracique r�trosternale, constrictive non irradiante, d�lai: 3h Clinique: sueur, TA � 11/7, FC = 55/min Pas de CI � la thrombolyse

37. Attitude du m�decin SMUR H�parine Asp�gic D�riv� nitr� Orientation vers salle de coronarographie � moins de 45 min

41.

42. CAS CLINIQUE n�1 Quel traitement mettre en �uvre? Combien de temps?

43. CAS CLINIQUE n�1 Dans ce cas : Pr�vention secondaire ?Mesures hygi�no-di�t�tiques (tabac) ?Utilisation des traitements pour lesquels une r�duction de morbi-mortalit� est prouv�e Antiagr�geants (aspirine + clopidogrel (stent) pendant 9mois puis aspirine 160 mg/j seul � vie) B�ta bloquants (ex : tenormine 100 mg/j) attention chez le diab�tique le B bloq masque les hypoglyc�mies IEC (surveillance fn r�nale � 1 semaine puis � 1 mois puis 1*/3 mois) Statines (�tude PROSPER contest�e) redoser le LDL CT et adapter ELISOR qui ici est sous dos� de toute mani�re. V�rifier la tol�rance h�patique et musculaire. LDL cible actuel 1g/l (mais pas d��tude chez le sujet > 75 ans) ?Traitement des FDR Diab�te Hypercholest�rol�mie HTA

44. CAS CLINIQUE n�2 Mme X. n�e le 23.07.22 , est admise dans le service apr�s un arr�t cardio-respiratoire r�anim� (choc par d�fibrillateur semi automatique) � son domicile; La patiente glasgow 3 est alors transf�r�e par le SAMU aux urgences Ses ant�c�dents sont une arythmie, une proth�se oculaire gauche, une occlusion sur bride trait�e chirurgicalement il y a 3 mois, une d�mence sous EXELON.

45. CAS CLINIQUE n�2 Son traitement avant l�admission : Exelon Lopril 25 mg 1.0.1 CORGARD 80 1.0.0 FLECAINE 1.0.0 La patiente est transf�r�e en r�animation, sa TA est � 211/40, la FC � 65/min, elle est intub�e ventil�e. L�examen neurologique ne retrouve pas de signe de focalisation et le scanner c�r�bral montre une leucoaraiose p�riventriculaire.

46. CAS CLINIQUE n�2 L�ECG est le suivant: 1) Interpr�tation ?

49. CAS CLINIQUE n�2 ECG Biologie : Troponine i 6.23ng/ml CPK 680 (dont92 de MB) Hb 17g/dl, GB 16200/mm3 , Pl 279000/mm3 Na 138 mEq/l, K 4mEq/l, cr�at 8mg/l 2) Diagnostic et CAT???

50. CAS CLINIQUE n�2 Infarctus sous endocardique ou syndrome coronarien aigu � troponine + ou infarctus rudimentaire La patiente doit �tre propos�e de mani�re syst�matique � un centre de cardiologie pour r�alisation d�une coronarographie; qui am�liorera son pronostic pour l�ann�e � venir Si refus, seul alternative : traitement m�dical

51. CAS CLINIQUE n�2 Elle arrive finalement aux soins continus de g�riatrie, Glasgow 11. Biologie : troponine� 24H 25ng/l, CPk � 1000, CPK MB � 58. Poids : 53 kg 3) Diagnostic CAT et traitement?

52. CAS CLINIQUE n�2 Repos strict au lit Infarctus sous endocardique ou syndrome coronarien aigu � troponine + ou infarctus rudimentaire Lovenox 50*2/j (surveiller les taux d�anti Xa!!!! Calcul de la clairance � la creat) Kardegic 160 mg 1/j Mopral 20 /j Tenormine 50 mg 1/j Coversyl 2 mg 1/jour Statine? Zocor 40 1/j

53. CAS CLINIQUE n�2 Diminution des troponine et CPK . 4)A partir de quel moment autoriser le fauteuil???

54. CAS CLINIQUE n�2 Quand les CPK totales sont entre 400 et 200 On n�est plus en phase aigue de l�infarctus rudimentaire et on peut passer � une dose pr�ventive de lovenox Lovenox 40mg 1*/jour

55. CAS CLINIQUE n�2 5) Bilan post infarctus?

56. CAS CLINIQUE n�2 Echocardiographie Permet de v�rifier l�absence de CIV (souffle � rechercher) Holter ECG Mobitz 2; 2 alternatives soit poursuite des b bloquant et PM, soit nouvel holter sous b bloquant. Pas de reprise de l�Exelon

57. CAS CLINIQUE n�2 La patiente pr�sente une d�globulisation � 7,2 g/dl de Hb La gastroscopie retrouve une volumineuse hernie hiatale compliqu�e d�une oesophagite peptique de grade III avec caillot frais adh�rent 6) Que faire par rapport au traitement antiagr�gant et au lovenox?

59. CAS CLINIQUE n�2 Traitement par IPP Arr�t de l�aspirine Discuter de la possibilit� de traitement par clopidogrel avec les gastros une fois l��pisode aigu pass� (moins gastrotoxique �tude CAPRIE)

60. CAS CLINIQUE n�3 Monsieur M. R. 70 ans (veuf depuis deux mois, habite en maison de retraite),ce patient valide, est admis aux urgences pour br�lures mictionnelles et hyperthermie. Il s�agit d�un patient hypertendu, porteur d�une hypercholest�rol�mie mal contr�l�e et trait�e par 1 statine, fumeur, bon vivant (86 kg pour 1m72). Une fois la prise en charge de son probl�me urinaire r�alis�e, le patient est transf�r� en secteur de court s�jour pour suite de la prise en charge. L�interrogatoire retrouve la notion de dyspn�e de repos, de survenue vesp�rale, sans facteur d�clenchant notable et ceci r�guli�rement depuis 1 mois.

61. CAS CLINIQUE n�3 Apr�s r�alisation d�une RP et d�une EFR ne retrouvant aucune particularit�,un ECG sans particularit� (HVG systolique), on r�alise une �preuve d�effort de mani�re syst�matique. Son traitement habituel comporte : ELISOR 20mg 0.0.1 AMLOR 5 mg 1.0.1 PERMIXON 1.0.1 VASTAREL 35 1.0.1 TRANSIPEG 1.0.1 Le patient ne pr�sente aucune douleur thoracique ou dyspn�e durant la r�alisation de l�examen sur tapis roulant.

62. CAS CLINIQUE n�3 1) Voici le trac� �lectrocardiographique enregistr� au cours de cet examen. Quelles sont les anomalies? Ont-elles une valeur localisatrice de la l�sion?

63. CAS CLINIQUE n�3 2) Quel examens compl�mentaires prescrivez vous?

64. CAS CLINIQUE n�3 L��chocardiographie retrouve : - une fonction ventriculaire gauche systolique alt�r�e � 45% de FE, avec une hypokin�sie ant�ro-septale, une akin�sie apicale, le VG est dilat� � 59 mm (DTDVG). Une insuffisance mitrale de type II centrale par dilatation de l�anneau. Un profil restrictif (E<<A) au doppler mitral. Les oreillettes sont de taille normale La PAPs est � 47 mmHg, le VD est normo-contractile et non dilat� La veine cave inf�rieure est variable en diam�tre aux diff�rents temps respiratoires et n�est pas dilat�e. Le p�ricarde est sec

65. CAS CLINIQUE n�3 La scintigraphie myocardique au Thallium 201. 3) Faut-il stopper son traitement avant la r�alisation de la scintigraphie myocardique d�effort?

66. CAS CLINIQUE n�3 L��preuve d�effort ou la scintigraphie myocardique peuvent �tre r�alis�es sous traitement anti angineux pour v�rifier l�efficacit� de celui-ci. Examen r�alis� non � jeun; pas de th�, pas de caf�, pas de chocolat Si on veut stopper un traitement il faut tenir compte de sa � vie Indications de la scintigraphie myocardique : Recherche d�isch�mie �valuation du retentissement des st�noses coronaires (suivi) Indications des gestes de revascularisation �valuation du pronostic

67. CAS CLINIQUE n�3 La scintigraphie myocardique au Thallium 201. Le test de provocation de l�isch�mie se fait sur tapis roulant selon le protocole de Bruce standard

68. CAS CLINIQUE n�3

69. CAS CLINIQUE n�3 La tomoscintigraphie myocardique a mis en �vidence : - une fixation pulmonaire du Thallium major�e � 0,55.- une dilatation ventriculaire gauche d'effort.- une hypofixation franche et �tendue ant�ro-septo-apicale et post�ro-inf�rieure � l'effort r�versible au repos. La tomoscintigraphie myocardique a donc montr� une isch�mie s�v�re et �tendue touchant les territoires ant�ro-septo-apical et post�ro-inf�rieur.

70. CAS CLINIQUE n�3 Que cela signifie �t-il?

71. CAS CLINIQUE n�3 R�alisation d�une coronarographie : Bien hydrater le patient avant l�examen V�rifier le r�sultat du bilan thyroidien RESULTAT : St�nose s�v�re de l�IVA ant�rieure proximale avec une l�sion significative n�cessitant la mise en place d�un stent St�nose 45% au niveau du deuxi�me segment de la coronaire droite