抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策

1. 抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策 第二军医大学长征医院 上海 缪晓辉 2006.10 w w w . m e d i n f e c t . c o m

2. 抗菌药物使用方面存在的问题 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

3. 抗菌药物使用方面存在的问题 医务人员专业知识结构的缺陷 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

4. 抗菌药物使用方面存在的问题 医务人员专业知识结构的缺陷 基本概念不清： 抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小 不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分 w w w . m e d i n f e c t . c o m

5. 抗感染药物的概念 ·抗微生物药物 ·抗感染药物 ·抗细菌药物 ·抗生素 ·化疗药物 ·抗菌素？  w w w . m e d i n f e c t . c o m

6. 抗菌药物使用方面存在的问题 医务人员专业知识结构的缺陷 基本概念不清： 抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小 不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分 w w w . m e d i n f e c t . c o m

7. 抗菌药物使用方面存在的问题 医务人员专业知识结构的缺陷 基本概念不清： 抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小 不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分 w w w . m e d i n f e c t . c o m

8. 抗菌药物使用方面存在的问题 医务人员专业知识结构的缺陷 基本概念不清： 抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小 不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分 w w w . m e d i n f e c t . c o m

9. 抗菌药物使用方面存在的问题 医务人员专业知识结构的缺陷 基本概念不清： 抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小 不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分 w w w . m e d i n f e c t . c o m

10. 抗菌药物使用方面存在的问题 医务人员专业知识结构的缺陷 盲目用药： 联合用药方面的盲目性用药 使用抗菌药物用药没有选择性 革兰阴、阳菌、厌氧菌不分 个体不分：年龄、身高体重、基础疾病 感染部位不分 感染的严重程度不分 长期“经验用药”，不作标本培养和耐药试验 w w w . m e d i n f e c t . c o m

11. 抗菌药物使用方面存在的问题 医务人员专业知识结构的缺陷 盲目用药： 不知道或者不重视本科、本院、本地区 细菌耐药情况 药物说明书决定一切：对药物特性和作 用机制不甚了解 不熟知抗菌药物的不良反应（除了青霉 素） 外科预防用药时间过长、“档次”过高 w w w . m e d i n f e c t . c o m

12. 抗菌药物使用方面存在的问题 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

13. 抗菌药物使用方面存在的问题 药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导 药剂人员与临床用药严重脱节：发药成为 唯一的工作 药剂人员药剂知识严重老化，或水平参差 不齐，根本无法介入临床用药过程 没有审方过程，把关无从谈起 “助纣为虐”，发药功能的异化 w w w . m e d i n f e c t . c o m

14. 抗菌药物使用方面存在的问题 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

15. 抗菌药物使用方面存在的问题 药事委员会没有充分行使职能 少数医院没有设立药事委员会 药事委员会少数人说了算 不讨论实质性问题，只关心进药问题 w w w . m e d i n f e c t . c o m

16. 抗菌药物使用方面存在的问题 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 医院管理缺乏有效监管措施 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

17. 抗菌药物使用方面存在的问题 医院管理缺乏有效监管措施 没有建立合理使用抗菌药物的组织机构 没有建立合理使用抗菌药物的规章制度 追求药物用量，利益最大化 缺乏解决医德医风问题的有效措施 w w w . m e d i n f e c t . c o m

18. 抗菌药物使用方面存在的问题 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

19. 抗菌药物使用方面存在的问题 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

20. 抗菌药物使用方面存在的问题 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 8.其他。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

21. 抗菌药物使用方面存在的问题 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够 6.药监部门把关不严； 7.医德医风不良； 其他 w w w . m e d i n f e c t . c o m

22. 抗菌药物使用方面存在的问题 1.医务人员专业知识结构的缺陷； 2.药剂人员没有参与抗菌药物使用的指导； 3.药事委员会没有充分行使职能； 4.医院管理缺乏有效监管措施； 5.卫生行政管理部门监管力度不够； 6.药监部门把关不严; 7.医德医风不良； 其他 w w w . m e d i n f e c t . c o m

23. 抗菌药物使用方面存在的问题 其他 患者的依从性不良 患者或其家属的不合理要求 上级医师把关不严 医药代表不实宣传的误导作用 w w w . m e d i n f e c t . c o m

24. 滥用抗菌药物表现种种－资料 西方发达国家医院抗菌药物的使用率为 30%，美国是20%、英国是22%。 我国在政策层面上对抗菌药物的应用已有 规定，但执行不力。 《医院感染管理规范》规定为抗生素使用 率应控制在50％以下。但是事实是： 三级医院70%； 二级医院80%； 一级医院90%。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

25. 滥用抗菌药物表现种种－资料 WHO的统计结果表明，中国有1/2的儿童一 旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生 素进行治疗。 曾对对全国83万名0～13岁儿童支气管哮喘 患病情况调查显示，94%以上的哮喘儿童 应用抗菌药物治疗，多数为盲用或滥用。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

26. 滥用抗菌药物表现种种－资料 我国有50%的人生病时使用抗生素，但事实 上只有25%的患病者需要使用抗生素。 我国门诊感冒患者约有75％应用抗生素； 外科手术应用抗生素的情况则高达95％； 我国住院患者的抗生素应用率为79％，这 一数字远高于英国的22％和各国平均水平 的30％。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

27. 滥用抗菌药物表现种种－表现 不送检验标本，没有药敏试验，长期“经 验用药”，你有足够的经验吗？ 病毒感染者常规使用：预防？“保险”？ 无知？其他？ 忽视毒副反应的滥用：肝肾毒性、药物热 首选三代、四代头孢，是对还是错？ 首选碳青霉烯类——所谓“一次搞定”， 是对还是错？

28. 滥用抗菌药物表现种种－表现 ·无菌手术的滥用: 术前、术中、术后各个环节的滥用：剂 量、时间、预防？ ·无依据地滥用：如不明原因发热、病毒 感染（谈SARS治疗）、局部疼痛 ·无指征地联合用药：保险？经验？ ·抗感染治疗中忽视支持治疗 ·抗结核药物单用，或疗程不足

29. 滥用抗菌药物表现种种－举例 ·不恰当联用:如头孢菌素与大环内酯类药 物联用（有争议？） ·错误联用:氧哌嗪青霉素＋派拉西林合用 16天（同一药物，只是名字、厂家不同） ·无知用药：庆大霉素与奈替米星合用，同 属氨基糖苷类药合用，加重了耳肾毒性 ·胡乱用药：颈部无菌手术预防性使用头孢 他定8g/d，10天，出院后带红霉素 w w w . m e d i n f e c t . c o m

30. 滥用抗菌药物表现种种－举例 1女性患者，静脉滴注林可霉素 1.8g/250ml，0.5 小时内滴注完毕，滴注结束时猝死，其滴速是每分钟59.76mg。 该患者药物使用剂量小于正常健康人耐受临床试验最大剂量（2.4g），排除中毒；患者过去曾经使用过林可霉素2.4g，静脉滴注,未见异常，排除单纯过敏反应所致。 通过标准化输液泵给药试验发现，该药的可能致死输注速度为20.04mg／min，而该患者的给药速度是致死速度的3倍！提示患者死因与滴速过快有密切关系。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

31. 滥用抗菌药物表现种种－举例 １患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素1.2g/500m1预防感染，滴注完毕后，呼吸衰竭、休克死亡。 林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用,与麻醉药、肌松药联合应用时应该减量,否则可因协同作用而易引起呼吸抑制 , 甚至致死。而本例一次使用林可霉素1.2g，剂量偏大,应该0.6g间隔 8－12小时重复使用。提示,患者的死亡可能与林可霉素剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互作用有关。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

32. 滥用抗菌药物表现种种－举例 1男性患者，44岁，因急性胰腺炎入院，给予庆大霉素24万单位，每日一次，静脉滴注，共29天，最终因急性肾功能衰竭治疗无效死亡。 庆大霉素的肾毒性明显，屡有报道 一般用该药不可超过14天！ 用药中要进行肾功能监测 必要时应作血药浓度监测 w w w . m e d i n f e c t . c o m

33. 滥用抗菌药物表现种种－举例 1男性患者，55岁，因脑胶质瘤拟行手术，诱导麻醉后给予罗氏芬4g静脉推注，数分钟血压下降、心律减慢，至心跳骤停。经胸外按压心跳恢复。手术被迫中止。该患者推注罗氏芬过程中还出现皮肤荨麻疹。 罗氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常规推注剂 量每次2g，本例计量过大，推注速度？ 多数麻醉药能够导致组织胺释放，故诱导麻醉后使用 抗生素经常出现皮疹 本例是否与过敏反应有关 上海某医院一患者因对头孢类抗生素过敏死亡的病例 我院还出现术中胸腔用罗氏芬灌洗出现休克的案例 w w w . m e d i n f e c t . c o m

34. 滥用抗菌药物表现种种－举例 农民防治病虫害 在养殖业，抗生素作为饲料添加剂被广泛使用 我国每年生产约700吨喹诺酮类，一半以上被 养殖业用掉 中国每年要消耗大约6,000吨抗生素，用以喂 食牲畜。  另外：家庭清洁卫生用品，肥皂、沐浴液、清 洁剂等中都含有抗生素：去污还是灭菌，为什 么要灭菌？ 上述情况是否构成抗生素滥用、是否诱导细菌耐药？ w w w . m e d i n f e c t . c o m

35. 中华医学会认证

36. 抗菌药物滥用的严重后果 1.细菌耐药是最严峻的挑战，引起耐药的原因很多，而滥用抗生素是首要原因。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

37. 细菌耐药的严重程度 ·上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄 球菌（MRSA）的发生率,70年代为5%,80年代为24%, 90年代为60%。 ·在MRSA中： 90％—100％的对青霉素耐药 对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90％以上 对四环素耐药率达90～100%； 对氯霉素耐药率达50～80%； 对头孢噻吩耐药率为24～44%； MRSA除万古霉素外已经无药可治。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

38. 细菌耐药的严重程度 ·70年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株， 我国的情况不容乐观 ·在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达70％ ～80％ ·铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等8种抗菌药物的 耐药性达51.85%-100%， ·90年代开始出现MASA、MRSE和肠球菌对万古霉 素的耐药（VRE）， ·ESBLs的问题十分严重 w w w . m e d i n f e c t . c o m

39. 抗菌药物滥用的严重后果 2.医院感染的问题越趋严重， 而更严重的是医院感染造成的严重后果。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

40. 看几个数据： 美国每年发生200多万例次医院感染，为 此至少要消耗40亿美元 联邦德国每年因为医院感染增加消耗5～ 10亿马克 我国每例医院感染患者的住院费用增加 2000～14000元人民币，延长住院时间 近20天!

41. 我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计 增加费用（元） 延长住院天数 上海18所医院 14 408 25.6 武汉同济大学 5 058 10.37 山东省各医院 6 753 21.48 中国医大一附院 2 413 18.78 中山医科大 2 400 15.0

42. 抗菌药物滥用的严重后果 3.二重感染的处理，尤其是真菌感染成为十 分棘手的问题。 4.抗菌药物毒副作用造成的严重损害时有发 生，而我们却重视不够，以致引发严重器 官功能损害，甚至付出生命代价却浑然不 知，由此产生的医疗纠纷逐年增加 w w w . m e d i n f e c t . c o m

43. 抗菌药物滥用的严重后果 我国约有5000～000万残疾人，1/3是听力残疾，其中60～80%的致聋原因与使用过氨基糖苷类抗生素有关。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

44. 抗菌药物滥用的严重后果 严重警告： 开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。 w w w . m e d i n f e c t . c o m

45. 抗菌药物滥用的严重后果 “抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束”。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上上个世纪没有青霉素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无药可用！ w w w . m e d i n f e c t . c o m

46. 我们应采取的对策 加大各级行政干预的力度 2004年7月1日起绝大多数抗菌药被列为处方药 2004年国家卫生部出台了《抗菌药物临床应用指导原 则》 各级医院必须成立“合理使用抗菌药物指导委员会”， 加强对各个科室、各级医师的督导 医院必须把合理使用抗感染药物和医院感染有关知识 作为继续教育的重要内容 医务人员需要自觉的学习微生物学有关知识和提高抗 菌药物使用水平 w w w . m e d i n f e c t . c o m

47. 我们应采取的对策 加强学科间交流、合作和沟通 ·临床科室与药材科、检验科（微生物室）、医院感染 办公室 ·正面典型科室的经验提供：呼吸科、感染科 花大力气解决因医德医风问题导致的滥用抗菌药物问题 ·合理使用抗菌药物指导委员会和医院感染办联合督导 ·两个组织与医德医风办的沟通 医院领导不仅要善于树立正面典型，更要抓反面事 例，实行专家指导下的公示制度 制止医药代表的不良行为，必要时警告和停药 w w w . m e d i n f e c t . c o m

48. 我们应采取的对策 解决一些实际问题 严重关注医院感染的问题 建立静脉药物配置中心 减少医院感染 降低病区中抗菌药物浓度 ·减少抗菌药物对环境中细菌的选择压力 ·保护医护人员 w w w . m e d i n f e c t . c o m

49. 看不见和看得见的药物污染 w w w . m e d i n f e c t . c o m

50. Aerosols –from rubber cover w w w . m e d i n f e c t . c o m