Ulrike Ehlert Psychologisches Institut , Universität Zürich

1. Kurz- oder Langzeittherapie: Eine Frage der zugrundeliegenden individuellen Lebensgeschichte Ulrike Ehlert PsychologischesInstitut, Universität Zürich University Research Priority Program on Healthy Ageing ZentrumfürNeurowissenschaften ETH & UZH

2. Situation Primärbewertung (Bedrohungsausmass) Sekundärbewertung (Ressourcen) Kognitionen Verhaltensreaktion Emotionale Reaktion Somatische Reaktion Neubewertung nach Lazarus & Folkman, 1984; Abb. aus Fischer, 2004

3. Akuter oder chronischer Stressor Kritische Lebensereignisse Trauma (Subjektiv erlebte Lebensgefahr, die mit intensiver Furcht, Entsetzen und Hilflosigkeit einhergeht) Situation / Stressor Primärbewertung (Bedrohungsausmass) Sekundärbewertung (Ressourcen) Kognitionen EmotionaleReaktion Verhaltensreaktion SomatischeReaktion Stressbewältigung (Coping) Erfolgreiches Coping bedeutetResilienz Neubewertung

4. Kognitive Bewertung und physiologische Stressreaktivität Die kognitive Bewertung eines Stressors korreliert mit der Cortisolfreisetzung nach Stress (n=81, gesunde Männer) Erlebter Stress (PASA-Fragebogen) Gaab, Nater, Rohleder & Ehlert, 2005; Campbell & Ehlert, 2012

5. Psychische Belastung Freisetzung von Stresshormonen im Gehirn Aktivierung des Herz-Kreislaufsystems Steigerung Hungerhormon Ghrelin Freisetzung der Stresshormone Adrenalin Noradrenalin Unterdrückung Sexualhormone Testosteron Östrogene u.a. Beeinflussung des Immunsystems • Cortisol

6. Alltagsbelastungen Kritische Lebensereignisse Chronische Belastungen Traumata Stress Erfahrung Genetik Frühere Erfahrungen Entwicklungsprozesse Psychologische Merkmale Körperliche Voraussetzungen Körperliche Reaktionen Erfolgreiche Anpassung Fehlanpassung Krankheiten Verhalten Ehlert, La Marca, Abbruzzese & Kübler 2013

7. Flugangstseminare Kombination von Kognitiver Verhaltenstherapie (KVT), Entspannung, Informationen aus dem Cockpit und Exposition Methoden der KVT scheinen die gewünschten Effekte nur in Kombination mit Expositionstherapie zu erzielen (Mühlberger, Wiedemann & Pauli, 2003, Rothbaum, 2006) Virtual Reality Therapy Wirksamkeit in zahlreichen Studien bestätigt (Botella et al., 1998; Emmelkamp et. al. 2001, Mühleberger, Herrmann, Wiedemann, Ellgring & Pauli, 2002; Rothbaum et al., 2000) Forschung zur physiologische Reaktion: Herzrate, Herzratenvariabilität und Hautleitfähigkeit (Wiederhold et. al., 2003) Kurzzeitinterventionen bei unimorbiden Phobien

8. Prävention negativer Effekte belastender Situationen durch den Einsatz kognitiv-verhaltenstherapeutischer Stressreduktionstechniken wie Kognitive Restrukturierung Problemlösen Selbstinstruktion Progressive Muskelentspannung

9. 48 männliche Studenten der ETH Zürich Teilnahme an einem Gruppen-Stressbewältigungtraining (12 Personen pro Gruppe) Randomisierte Gruppenzuweisung Zwei Subgruppen als Wartelisten-Kontrollgruppe Zwei Subgruppen erhielten das Stressbewältigungstraining sofort Prüfung der Stressreagibilität aller Untersuchungsteilnehmer anhand eines psychosozialen Stresstests (öffentliche Rede und mentale Arithmetik) Gaab, Blättler, Menzi, Pabst, Stoyer& Ehlert, 2003

10. Verbesserte kognitive Bewertung des Stressors Kontrollgruppe Stressimpfungstraining 6 5 4 3 2 1 Heraus- forderung Bedrohung Selbst- einschätzung der eigenen Kompetenz Kontroll- erwartung

11. Physiologische Stresseaktion direkt nach der Teilnahme am Stressimpfungstraining (SIT)

12. Physiologische Stressreaktion 4 Monate nach der Teilnahme am Stressimpfungstraining (SIT) N=76, 18 Männer, 58 Frauen Hammerfald, Kinsperger, Eberle, Grau, Zimmermann, Ehlert & Gaab, 2006

13. Stressreaktion bei Männern und Frauen

14. Psychobiologische Evaluation von Therapieeffekten bei Patienten mit einer sozialen Phobie 9 Wochen Gruppenintervention vs. Citalopram (SSRI) vs. Wartelistengruppe Furmark, Tillfors, Marteinsdottir, Fischer, Pissiotta, Langstrom & Fredrikson, 2002

15. rCBF-PET-Befunde pre-post-Therapie Vergleiche der 15 Sozialphobiker in einem psychosozialen Stresstest

16. Rechte Hemisphäre Linke Hemisphäre

17. Kognitiv-verhaltenstherapeutische (KVT) Studie mit chronischen Schmerzpatienten KVT Gruppentherapiemit 15 SitzungenimVergleichzuoperanterSchmerztherapie und einersozialenDiskussionsgruppe 5 PatientenmitihrenPartnern in je einerBehandlungsgruppe Partner nahmen an der 1., 5., 9. und 13. Therapiesitzungteil JedeGruppewurde von einemVerhaltenstherapeuten und einem Co-Therapeutengeleitet Thiemeet al., 2006

18. Ergebnisse - 12 Monate nach Therapie 60% 39.7% 40% Zunahme 24.1% 17.5% 20% 8.9% 0% -7.9% -20% -17.3% -21.4% -20.5% -23.4% -27.7% Abnahme -40% -44.9% -60% -55.7% -80% Anzahl der Arztbesuche Schmerz Physische Beeinträchtigung Affektive Verstimmung Operante Schmerztherapie Kognitiv-verhaltenstherap. Schmerztherapie Soziale Diskussionsgruppe

19. Pränataler Stress und Traumatisierung e.g. polymorphisms in HPA-axisrelated genes Trauma experience e.g. emotionregulation, resilience, sense ofcoherence, intellectualcapacity Genetics Psychological traits Prior experiences Developmental processes Physical conditions e.g. trauma, prenatal stress, socialsupport Resilience following life- threatening circumstances e.g. age, BMI Physiological reactions e.g. pre-, peri-, postnatal development, emotional, cognitive, behavioral sexual childdevelopment e.g. cortisol, cortisol-cortisoneratio, GR sensitivity, geneexpression, DNA methylation Sucessful adaptation Maladjustment Pathological state e.g. vital exhaustion e.g. posttraumatic stress disorder, depression chronicpelvicpain, chronicfatiguesyndrome, obesity, coronaryheartdisease Behavioral responses Ehlert, 2013

20. Einfluss von 5HTT Polymorphismus und kritischen Lebensereignissen auf Depressionswahrscheinlichkeit bei jungen Erwachsenen Caspi et al. 2003

21. Serotonin Transporter (5 HTT) Genotyp, soziale Unterstützung und die Auftretenswahrscheinlichkeit einer PTBS oder Depression bei Hurricane-Opfern Kilpatricket al., 2007

22. Physiologische Verarbeitung von Stress während der Schwangerschaft Maternale HHN-Achse Fetale HHN-Achse STRESS Hypothalamus Hypothalamus CRH-BP - CRH CRH - CRH CRH Hypophyse Hypophyse - - ACTH ACTH Placenta Nebennierenrinde Nebennierenrinde + + Kortisol (F) Kortisol (F) E F F E 11β-HSD2 F E F E E F F = Kortisol E = Kortison AdaptedfromDrake et al., 2007 and Ehlert et al., 2003

23. Angstsymptome werdender Mütter in der 32. SSW korrelieren mit den Cortisolspiegeln(Aufwachwerte) der 10 jhrg. Kinder O`Connor et al., 2005

24. Cortisolspiegel 10-jhr. Kinder als Reaktion auf den TSST-C T & GC T oB Time in minutes 50 Kinder mit pränataler Tokolyse & Glucocorticoidexposition (T & GC) 38 Kinder mit pränataler Tokolyse (T) 46 Kinder mit unauffälliger Schwangerschaft (oB) Erni, Shaqiri, La Marca, Zimmermann & Ehlert, submitted

25. Child Behavior Check-List Väterliches Urteil bzgl. Problemverhalten des Kindes Kontrollerwartung der Kinder vor dem Stresstest T&G T oB T&G T oB

26. Selbsteinschätzungen der Kinder, TSST-unabhängig Eigenschaftswörterliste für Kinder, Subskala Ängstlichkeit Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS-D) Subskala Trennungsangst T & GC T oB T & GC T oB Keine signifikanten Unterschiede fanden sich für APGAR 1/2/3, Geschlecht, Alter zum Erhebungszeitpunkt, BMI, Sozioökonomischer Status, BSI Mutter/ Vater, jedoch für Geburtsgewicht und Gestationsdauer (mindesten 34 SSW) Erni, Shaqiri, Landolt, Zimmermann & Ehlert, 2012

27. Klassenzielnichterreicht? Scheidung der Eltern? Keineüberdurchschnittlichhäufige PTBS-Symptomatik Was macht einen Stressor zum Trauma? DSM-III-R Ereignisliegtausserhalb der normalenmenschlichenErfahrung DSM-IV Gefühlder Lebensbedrohungbeisichoderanderen(SituativesKriterium) Intensive Furcht, Hilflosigkeit, Entsetzen (SubjektiveReaktion)

28. Nichtjedes Trauma führtzueiner PosttraumatischenBelastungsstörung (PTBS) Aber… Lebenszeitinzidenz in Abhängigkeitvom Trauma Kessler et al., 1995 55.5% Inzestopfer, Vergewaltigungserfahrung 38.8% Kriegserfahrungen 35.4% Misshandlung in der Kindheit 17.2% Androhung von Waffengewalt 11.5% Körperliche Gewalterfahrung 7.6% Unfall 4.5% Feuer, Naturkatastrophe Inzestopfer, Vergewaltigungserfahrung Kriegserfahrungen Misshandlung in der Kindheit

29. Wie ist der Verlauf der PTBS? • Wie ist die Prognose? • Circa 90% der Patienten zeigen die PTBS- Symptome sofort nach dem Trauma • Bei circa 10% der Patienten findet sich ein verzögerter Beginn • Bei circa einem Drittel der Patienten zeigt sich ein chronischer Verlauf

30. Ein Trauma...

31. ...die möglichenpsychischenKonsequenzen 50 Jahrespäter Phillipi, Heinrichs & Ehlert

32. ...die möglichenphysiologischenKonsequenzen 50 Jahrespäter

33. Interpersonale Traumatisierungen im Kindesalter umfassen • Trennung und Verlust • Physische Vernachlässigung • Physische Misshandlung • Emotionalen Missbrauch • Sexuellen Missbrauch • Studienergebnisse zeigen ...

34. Emotionaler Missbrauch erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Depersonalisationsstörung (Simeon et al., 2001) • Körperlicher oder sexueller Missbrauch oder Vernachlässigung im Kindesalter zeigen in der Adoleszenz eine vierfach erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Persönlichkeitsstörung (Johnson et al, 1999) • Interpersonale Traumatisierungen in der Kindheit führen mit deutlich grösserer Wahrscheinlichkeit zu einer Persönlichkeitsstörung als vergleichbare Traumatisierungen in der Adolszenz(Gibb et al., 2001) • Kumulative Traumatisierung im Kindesalter führt bei erwachsenen Frauen zu massiven subjektiv erlebten körperlichen Beschwerden (Cloitre et al., 2001)

35. In einer Gruppe von 64 delinquenten Adoleszenten zeigten 28.3% dissoziative Symptome (primär Depersonalisation), davon gaben 96.8% Trauma- tisierungen in der Kindheit an (Carrion & Steiner, 2000) • Die Häufigkeit dissoziativer Symptome bei schizophrenen Patienten ist mit emotionalem und physischem Missbrauch in der Kindheit hoch korreliert (Holowka et al., 2003) • Dissoziative Symtome führen mit einer grösseren Wahrscheinlichkeit zu selbstverletzendem Verhalten. Dieses Verhalten ist insbesondere bei jüngeren Patienten häufiger zu beobachten (Low et al., 2000; Saxe, Chawla & van der Kolk, 2002)

36. Ein Trauma...

37. ...die möglichen psychischen Konsequenzen Selbstbildnisseeiner 42jhr. PatientinmitmultiplenMisshandlungserfahrungen Titelbild, Verhaltenstherapie, Heft 4,1999

38. PrävalenzsexuellenMissbrauchsbei Frauen mitChronischemUnterbauchschmerzohneOrgankorrelat (CUBB) KeinsexuellerMissbrauch SexuellerMissbrauch 33.3 79.6 66.7 % 21.4 % CUBB Infertilität Heim, Hanker, Hellhammer & Ehlert, 1998

39. Mehrebenenbehandlungsmodell bei Chronischem Unterbauchschmerz Krankheitssymptome Stressoren/Traumata Daily hassles Chronischer Unterbauchschmerz Chronische Überbelastung durch Kopfschmerzen Mehrfachanforderungen Müdigkeit Partnerschaftsprobleme Durchblutungsstörungen Sexuelle und /oder körperliche Obstipation Mißbrauchserfahrungen Fluor Dysurie Mastopathie Dyspareunie Anorgasmie Psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen Spezifische Maßnahmen Generelle Maßnahmen Stressbewältigungstraining Vermittlung von Einsicht in das Selbstsicherheitstraining Krankheitsgeschehen Sexualtherapie Erzeugung von Familien-/Paartherapie Psychotherapiemotivation Exposition/Reframing zur Vermittlung von Entspannungs- Traumabewältigung techniken Vermittlung von Selbstkontrolltechniken zur Schmerzbewältigung Ehlert, 1999

40. Derzeitige und frühere Doktorand(inn)en und Post Docs E Abbruzzese S Berger  A Bratsikas  M Bösch  R Brönnimann  J Campbell  S Dainese  B Ditzen  S Drobnjak  B Durrer  K Erni  J Gaab  U Galli  P Ghaemmaghami-La Marca K Hammerfald  N Heimgartner  M Heinrichs  P Hubmann  J Hunold N Kaiser  B Kleim  I Knafla  U Kübler  R La Marca N Lozza  A Maercker  U Nater  A Nierop  S Palm-Fischbacher  T Perini  U Rimmele  K Rink  S Sefidan L Shaqiri S Sieber  I Sommer  L Soravia S Sollberger  C Spörri  K Suarez-Hitz  M Thoma  B Thomann  H Thörn A von Klinkenberg  P Waldvogel  A Walther  M Wingeier P Wirtz Drittmittelgeber Eidgenössische Sportkommission und Bundesamt für Sport  Else Kröner Fresenius Stiftung  Jacobs Foundation  Müller Hartmann Stiftung  Oncosuisse  Schweizerische Anorexiestiftung  Schweizerischer Nationalfonds  SchweizerischeStiftung der Kakao- und Schokoladewirtschaft Stiftung für Wissenschaftliche Forschung  Swiss Network for International Studies  Sophie von Liechtenstein Stiftung  University Research PriorityProgram  Zürcher Universitätsverein