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脑出血

脑出血. cerebral hemorrhage 路丽娜 郑州大学护理学院临床教研室. 二 、 病 因. 病因  高血压伴颅内小动脉硬化(最常见);  先天性动脉瘤;  颅内动 - 静脉畸形;  脑动脉炎及血液病。 . 三 、 发病机制和病理变化. 发病机制  高血压 → 脑内 A 硬化 → 微血管瘤 ―→ 破裂                     出血   高血压 → 血管痉挛 ― ― ― → 坏死、破裂. BP ↑. 缺血缺氧. 三 、 发病机制和病理变化. 病理变化 70 %脑出血发生于基底节区  的壳核及内囊区。

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Presentation Transcript


  1. 脑出血 cerebral hemorrhage 路丽娜 郑州大学护理学院临床教研室

  2. 二、病 因 • 病因  高血压伴颅内小动脉硬化(最常见);  先天性动脉瘤;  颅内动-静脉畸形;  脑动脉炎及血液病。 

  3. 三、发病机制和病理变化 • 发病机制  高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂                     出血   高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂 BP ↑ 缺血缺氧

  4. 三、发病机制和病理变化 • 病理变化 70%脑出血发生于基底节区  的壳核及内囊区。 出血→血肿→颅内容积↑      ↓↓↓   脑疝―→脑干→死亡。  脑组织水肿―→颅内压↑ 压迫

  5. 四、临床表现 • 临床特点  多见于50岁以上有高血压病史者;  体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状;  起病较急,症状于数分钟至数小时达高峰;  血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢  体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。

  6. 四、临床表现 • 基底节区(内囊)出血 壳核出血量< 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致

  7. 四、临床表现 • 基底节区(内囊)出血    壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变     呕吐咖啡色样物(应激性溃疡)     丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

  8. 四、临床表现 • 脑桥出血  脑干出血最常见部位。  立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐  咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性  呼吸衰竭、四肢瘫痪。  多于48小时内死亡。

  9. 四、临床表现 • 小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平  衡障碍但无肢体瘫痪(常见临床特点)。 重者发病时或发病后12-24小时内出现颅  内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而  死亡(血肿压迫脑干之故)。

  10. 四、临床表现 • 脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激  征,多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩  小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性  瘫痪而迅速死亡。

  11. 四、临床表现 • 脑叶出血 顶叶出血最常见。  头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液(出  血破入珠网膜下腔)。  偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症  状和体征(出血脑叶的局灶定位症状)。

  12. 血常规 WBC增高。 尿常规  蛋白尿及尿糖阳性。 血生化  血尿素氮、血糖、血脂  增高等。  五、辅助检查

  13. 五、辅助检查 • 头颅CT或MRI(首选检查项目) 病后立即出现高密度影像。

  14. 五、辅助检查 • 脑脊液(非常规检查)  外观呈血性(血液破入脑室)、压力增高。  应严格掌握适应症(可诱发脑疝)。 • 脑血管造影  动脉瘤、血管畸形征像。

  15. 六、诊断要点 • 50岁以上高血压患者 • 体力活动或情绪激动时突然发病 • 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 • 头颅CT或MRI呈现高密度影像

  16. 七、治疗要点 • 治疗原则  防止再出血;控制脑水肿;降低颅内压;  维持机体功能;防止并发症。

  17. 七、治疗要点 • 控制血压  随颅内压下降血压亦降低。 血压高于220/120mmHg时行降压处理。  常用硫酸镁、速尿等(作用缓和)。 应将血压控制于较平时略高水平 急性期血压骤然下降提示病情危重

  18. 七、治疗要点 • 控制脑水肿 20%甘露醇、速尿、10%复方甘油、地塞    米松、10%白蛋白。 注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致    应激性溃疡作用。

  19. 七、治疗要点 • 应用止血和凝血药物 对高血压性脑出血无效,凝血障碍性疾病  所致必须应用。 6-氨基己酸、安络血等。 H2-RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。 • 手术治疗 开颅血肿清除术;脑室引流术 等。

  20. 八、护理评估 • 病史 高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。 • 身体评估 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 • 辅助检查 头颅CT或MRI。

  21. 九、常用护理诊断 • 意识障碍 与脑出血有关。 • 潜在并发症 脑疝。 • 潜在并发症 消化道出血。 

  22. 十、护理目标 • 意识障碍 未进一步加重且神志渐恢复正常。 • 潜在并发症 住院期间未发生脑疝或消化道出血或出现  时被及时发现并得到有效处理。

  23. 十一、护理措施 • 意识障碍  密切观察病情变化;急性期绝对卧床休  息并减少各种刺激;饮食护理;生活护  理;吸氧、保持呼吸道通畅;遵医嘱用  药并加强护理。

  24. 十一、护理措施 • 潜在并发症-脑疝  密切观察病情;迅速建立静脉通道并遵医  嘱应用降颅压药物;控制液体入量和速度;  加强安全护理以防窒息。 • 潜在并发症-消化道出血  密切观察病情;避免诱因;快速建立静脉  通道并予补充血容量和纠正酸中毒。

  25. 十二、护理评价 • 病人意识障碍无加重且神志渐清晰 • 未发生脑疝和消化道出血或发生时被及         时发现并得到有效处理

  26. 十三、其他护理诊断 • 生活自理缺陷  与肢体瘫痪有关。 • 有皮肤完整性受损的危险  与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 • 有废用综合征的危险  与意识和运动障碍及长期卧床有关。

  27. 十四、保健指导 • 病人及及家属积极配合治疗的重要性 • 情绪对疾病的影响 • 饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响 • 遵医嘱用药的意义 • 定期复诊和及时就诊的指征

  28. 蛛网膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage 路丽娜 郑州大学护理学院临床教研室

  29. 一、概 念 • 珠网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage,SAH)  各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管  自发性破裂,血液直接流入珠网膜下腔。  又称原发性SAH。  脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液  流入蛛网膜下腔称继发性SAH。

  30.   二、病因和发病机制 • 病因  先天性动脉瘤(最常见)、脑血管畸形、高  血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病(moyamoya病)、感染性脑动脉炎、颅内肿  瘤、结缔组织疾病、血液病。

  31. 二、病因和发病机制 • 发病机制  动脉瘤和动静脉畸形    管壁薄弱    血管破裂        蛛网膜下腔 血压骤升和饮酒 血 液

  32. 三、病 理 • 颅内容物增加致颅内压增高 • 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征 • 血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心  律紊乱 • 血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓  激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死

  33. 四、临床表现 • 临床特点  可见于各年龄组;  多有明显诱因而无前驱症状;  剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性;  眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF; 发病后2-3天低到高热。

  34. 四、临床表现 • 并发症-再出血 蛛网膜下腔出的血致命性并发症。  出血破裂口修复尚未完好而诱因存在;  多见于起病4W内且尤以第2W最多;  症状和体征又复出现或加重; CT和CSF检查提示新的出血。

  35. 四、临床表现 • 并发症-脑血管痉挛 死亡和伤残的重要原因。  系血凝块对血管的直接刺激。  早发性(出血后,历时数十分至数小时 );  迟发性(出血后4-15天,可继发脑梗死);  意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。

  36. 五、实验室及其他检查 • 头颅CT(首选)  蛛网膜下腔出现高密度影像。 • 脑脊液(非首选和必检项目) CSF呈血性。 • 脑血管造影 确定动脉瘤和血管畸形位置。

  37. 六、诊断要点 • 三方面资料  突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳  性、伴或不伴意识障碍;  无局灶性神经缺损体征; CSF呈均匀血性、压力增高;  眼底检查见玻璃体膜下出血; CT示珠网膜下腔高密度影像。

  38. 七、治疗要点 • 一般治疗  绝对卧床4-6W; 避免一切可致血压及颅内压增高的诱因(用  力排便、咳嗽、情绪激动等); 烦躁不安者给予镇静剂; 心电监护; 保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、  防止褥疮等。

  39. 七、治疗要点 • 脱水降颅压 20%甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。 • 防止再出血(止血) 6-氨基乙酸(EACA)、立止血、止血敏、  止血防酸(PAMBA)、vitK3等。 • 防治脑血管痉挛 Ca++桔抗剂:尼莫地平、尼群地平等。

  40. 七、治疗要点 • 其他疗法  腰穿放出脑脊液10-20ml/次,可降低颅内  压,减轻头痛。  有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。 • 手术治疗  去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉  挛、防止复发。  在发病后24-72小时进行。

  41. 八、护理评估 • 病史  发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。 • 身体评估  意识状态、定位体征和脑膜刺激征。 • 实验室及辅助检查  头颅CT及CSF变化。

  42. 九、常用护理诊断 • 疼痛  与出血致颅内压增高有关。 • 生活自理缺陷  与需绝对卧床有关。 • 知识缺乏  缺乏与疾病相关的知识。 • 潜在并发症  再出血、脑梗死、脑疝。

  43. 十、护理目标 • 疼痛减轻 • 生活需要得到满足 • 未发生再出血等潜在并发症 • 获得疾病的相关知识并积极配合护理

  44. 十一、护理措施 • 头痛  向病人解释头痛的原因;告知病人及家属绝  对卧床休息和严格限制探视的重要性;告知  病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪  的方法;遵医嘱用药并加强护理。 • 生活自理缺陷  加强生活护理;动员社会支持系统参与护理。

  45. 十一、护理措施 • 知识缺乏  告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和  预防保健知识。 • 潜在并发症  再出血、脑梗死、脑疝。  密切观察病情;及时发现出现的异常并告知  医生;准备和抢救和器材和药品。

  46. 十二、护理评价 • 病人舒适感增加 • 病人生活需要得到满足 • 病人住院期间未发生各种并发症 • 病人和家属获得疾病的相关知识 • 病人和家属积极主动配合治疗和护理

  47. 十三、其他护理诊断 焦虑   与所患疾病有关。 恐惧      与需进行的检查和治疗有关。 潜在并发症          意识障碍。

  48. 十四、保健指导 • 告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定 • 告知女性病人1-2年内避免妊娠及分娩 • 告知病人及早进行脑血管造影和手术治疗  的必要性 • 告知病人饮食与疾病的关系 • 告知病人保持大便通畅的重要性 • 告知病人应避免剧烈运动

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