הגישה לחולה עם אי ספיקת כליות

1. הגישה לחולה עם אי ספיקת כליות רונן שניידר

2. מקרה מס' 1 • בן 24, מנהל מסעדה, בריא בדר"כ • פנה למוקד בשל כאב גב/מותן ימין עז • במוקד- דם +1 בסטיק, ל"ד 140/80 ממ"כ, קראטינין 1.6 מ"ג/ד"ל (140 ממול/ליטר)

3. מקרה מס' 2 • בן 62, DM, HTN, אירועים לקונריים • מטופל בנורמיטן, אנלדקס, קדקס • קראטינין בסיסי 1.2 מ"ג/ד"ל • פנה למרפאה בשל קראטינין 1.74 מ"ג/ד"ל • לפני חודש אשפוז בנוירולוגיה בשל CVA

4. מקרה מס' 3 • בת 85, צלולה ועצמאית • ברקע יל"ד, כאבי גב כרוניים, זיהומים חוזרים בשתן • מזה 6 שבועות שלשול מיימי עם ריר. אושפזה בשע"צ לבירור. CT תקין, סוכם כ-AGE. טופלה בטאריוויד. • נשלחה למיון בשל בדיקת קראטינין שגרתית בקופ"ח: 4.4 מ"ג/ד"ל

5. מעבדה בקבלתה

6. אי ספיקת כליות • הגדרה • שלבים לאבחנה • אנמנזה- מחלה נוכחית, משך זמן, אתיולוגיה • בדיקה גופנית- אתיולוגיה • מעבדה- דם, שתן • דימות- US, CT

7. אנמנזה- משך זמן • איס"כ יכולה להיות אסימפטומתית. • תסמינים- המטוריה, כאב מותן, יתר לחץ דם, בצקת, תסמיני אורמיה • חריף-תת חריף- כרוני • מכוון לאתיולוגיה

8. אנמנזה- אתיולוגיה • 1. פרה רנאלי • - אובדן נוזלים • - זרימת דם אפקטיבית לכליה • - NSAIDS • 2. ווסקולרי • ל"ד, אא"ג, המופטיזיס, המטוריה, איס"כ עם תחילת ACE-I, התערבות בכלי דם, קלקסן • 3. גלומרולרי • הופעת בצקות, יל"ד, שתן • 4. טובולואינטרסטיציאלי • תרופות, חשימה לח.נ, רבדומיוליזיס, כאבי עצמות, חולשה, תסמיני היפרקלצמיה, תסמינים אוטואימוניים • 5. חסימתי

9. בדיקה גופנית • סטטוס נוזלים. (קשה להעריך). • עודף נפח • תת נפח • אאו-וולמיה • סימני מחלה סיסטמית

10. מעבדה שתן - אלקטרוליטים, קראטינין, אוריאה, איסוף- כמותי, חלבון, פינוי קראטינין, A/C. מיקרוסקופ- משקע

11. מעבדה-2 דם בדיקות עבר ביוכימיה מלאה, CPK, סידן, פוספט, אלבומין-חלבון, ס"ד, המטיניקה

12. מעבדה- הערכת התפקוד הכלייתי קראטינין פינוי קראטינין הערכת GFR (eGFR). - Cockroft Gault - MDRD

13. הערכת התפקוד הכלייתי- פינוי קראטינין מהו קראטינין? למה דווקא קראטינין? הפרשה- 10-40%. השפעת אי ספיקת כליות, תרופות Ucr x V/Scr. הערכת יתר של הפינוי דוגמא: קראטינין בסרום: 1.2 מ"ג/ד"ל קראטינין בשתן: 100 מ"ג/ד"ל כמות שתן: 1.2 ליטר ליום בעיות: איסוף לא מושלם שינוי בהפרשה עם מצבים משתנים הפרשה חוץ כלייתית של קראטינין טעות מעבדה

15. הערכת התפקוד הכלייתי- נוסחאות • Cockroft-Gault (140-age) x kg Crs X 72 • MDRD- ללמוד בע"פ עד מחר

16. פרה-רנאלי מול ATN שתן- משקע תגובה לנוזלים FENA, FEurea BUN/CRs נתרן בשתן אוסמולריות שתן נפח שתן U/P creat.

17. דוגמאות- FeNa% 0.2% 1% 0.5% 2.7%

18. דימות חסימה ווסקולרי גודל כליות, אקוגניות

19. מקרה מס' 3- מעבדה בקבלתה

20. המשך מקרה מס' 3... • טופלה בסטרואידים ברושם של AIN מעבדה בשחרור:

21. סיכום חולה עם אי ספיקת כליות: אנמנזה טובה- כמה זמן? אתיולוגיה? בדיקה גופנית- סטטוס נוזלים, מחלות נלוות מעבדה- הכוונה- פרה- רנאלי, רנאלי, משקע שתן, איסופים דימות- פוסט רנאלי? שאלות ???