1 / 98

肾脏疾病的营养治疗

肾脏疾病的营养治疗. 上海交通大学医学院 营养系 瑞金医院临床营养科. 学习目标. 掌握：肾病综合征、肾衰竭营养代谢的特点， 营养治疗目的和原则。 熟悉：肾脏病对机体代谢的影响，营养治疗的 主要内容。 了解：肾炎代谢特点和营养治疗原则. 概 述. 哪些营养素与肾脏病关系密切？. 水 蛋白质 脂类 碳水化合物 钾 钠 磷 钙. 能量. 营养素与肾脏的关系. 蛋白质. 肾小球滤过率( GFR). 肾血流量. 高蛋白饮食.

nyoko
Download Presentation

肾脏疾病的营养治疗

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 肾脏疾病的营养治疗 上海交通大学医学院 营养系 瑞金医院临床营养科

  2. 学习目标 • 掌握：肾病综合征、肾衰竭营养代谢的特点， 营养治疗目的和原则。 • 熟悉：肾脏病对机体代谢的影响，营养治疗的 主要内容。 • 了解：肾炎代谢特点和营养治疗原则

  3. 概 述

  4. 哪些营养素与肾脏病关系密切？ • 水 • 蛋白质 • 脂类 • 碳水化合物 • 钾 • 钠 • 磷 • 钙 能量

  5. 营养素与肾脏的关系 蛋白质 肾小球滤过率(GFR) 肾血流量

  6. 高蛋白饮食... • 肾小球高灌注、高滤过和高压力 • 肾小球的硬化 • 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长 • 因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生 • 长因子β和血小板来源生长因子的基因表达）

  7. 高蛋白饮食 肾 小 球 硬 化 肾 间 质 损 伤 间 质 纤 维 化

  8. 脂类 高脂血症肾小球硬化 (高胆固醇血症) 肾小球脂质沉积 ( 氧化型LDL)

  9. 钠 • 99.5%的钠由肾小管重吸收 • 调节体内水分与渗透压 • 钾 • 摄入的钾 90% 经肾脏排出 • 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官 水钠潴留 高钾血症

  10. 钙 • 摄入量的 10~20 % 由肾脏排泄 • 肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收 • 磷 • 摄入量 的 70% 由肾脏排泄 • 肾小球滤过磷量 5g /d，85~90 % 重吸收

  11. PTH 1,25-(OH)2D3 肾功能减退 磷排泄 血钙 血磷

  12. 膳食纤维 ——不能被机体消化吸收的碳水化合物(非淀粉多糖） • 降脂 • 改善餐后血糖和胰岛素水平 • 改善大肠功能

  13. 肾脏 肝脏尿素 NH3 尿排泄 尿素-氨-微生物蛋白合成 粪氮排泄 SCFA 肾脏和消化道氮排泄平衡 膳食纤维

  14. 粪氮占总氮比例 14%酪蛋白 12% 14%酪蛋白+F 23% 40%酪蛋白+F 10% 8%酪蛋白+F 46% 低蛋白饮食+膳食纤维 粪氮排泄 Younes H. J Nutr Biochem.1996;7:474

  15. 肾脏病营养治疗主要内容 • 掌握总能量和蛋白质的摄入量 • 水分的控制 • 调节膳食中常量元素的含量 • 掌握食物的酸碱性

  16. 急 性 肾 炎( acute glomerulonephritis ) • 好发年龄 儿童多见 • 临床表现 • 潜伏期： 10天 • 肾炎综合征： • 血尿、水肿、高血压 • 预后

  17. 营养及代谢特点 肾小球毛细血管袢淤滞 肾小球滤过率 肾小管重吸收正常 水钠潴留 氮质潴留 电解质紊乱

  18. 营养治疗目的 • 消除水肿，减弱肾脏负担 • 纠正电解质紊乱 • 维持机体营养需求

  19. 1gNaCL:390mgNa 营养治疗原则—— 低盐饮食 • 能量 25~30 kcal / kg.d（成人） • 限制水、钠 摄入量= 前一天液体排出量（尿、粪、呕吐物） + 500 ml 低盐：2 ~ 3 g / d 无盐：舒张压 > 100 mmHg、严重水肿、心力衰竭 1g 盐留滞120ml水

  20. 蛋白质（根据肾功能而定） 一般：0.8~1.0 g / kg.d 氮质血症者：0.6 g / kg.d 选高生物价蛋白食物：牛奶、鸡蛋白 • 钾 少尿、高血钾者 ：避免高钾食物 含钾高的食物：鲜蘑菇、香蕉、红枣、香菇、韭菜… • 利尿食物 苡仁、鲤鱼、冬瓜 • 补充维生素 新鲜蔬菜、水果、维生素制剂?

  21. 慢性肾炎 • 多种病因致病,多种病理类型组成 • 以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临 床表现 • 病程迁延，最终将发展为慢性肾功能衰竭 • 代谢特点类似慢性肾衰竭早期 • 营养治疗参考慢性肾衰竭治疗原则

  22. 病理 • 系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病） • 局灶性节段性肾小球肾炎 • 膜性肾病 • 系膜毛细血管性肾炎 结局： 硬化性肾小球肾炎

  23. 营养治疗原则 碳水化合物 • 能量 30 ~ 35 kcal / kg.d • 蛋白质 （ 根据肾功能而定） • 一般： < 1.0 g / kg. d • 肾功能减退： 0.6 g / kg. d • 钠盐 高血压和水肿 ：< 3g / d • 脂肪 SFA

  24. 肾病综合征 ( nephrotic syndrome ) 系多种原因所致的一组临床症候群 主要特点： 大量蛋白尿 （> 3.5 g / d） 低白蛋白血症 （ALB < 30 g/d） 水肿 高脂血症 分类：原发性、继发性

  25. 代谢特点 蛋白质代谢 – 负氮平衡 - 大量蛋白尿 - 血管内白蛋白池分解代谢率 - 肾小管的降解增加 - 摄入不足 • 低蛋白血症- 血白蛋白 （15%） • 肌肉组织蛋白 合成 « 分解 • 肝脏蛋白质合成

  26. 脂代谢 低蛋白血症 肝脏脂蛋白合成 外周利用 分解 高脂血症 （TC、TG、VLDL、LDL） 高脂血症 是 肾功能恶化的危险因素

  27. 微营养素代谢 水钠代谢 血浆胶体渗透压 血容量下降 “原发性钠潴留” • 低钙血症 • 缺铁性贫血 • 锌缺乏 水肿

  28. 营养治疗目的 • 调节蛋白质代谢，改善营养不良 • 减轻水肿 • 调节脂代谢 • 减轻肾脏负担 充足能量、低脂、富含碳水化合物维生素饮食，宜清淡、消化

  29. 蛋白质 High vs low ??

  30. 高蛋白饮食 ... • 增加肾病综合征患者肝脏白蛋白的合成。 • 引起白蛋白的部分分解速率增加和尿中白蛋白的排泄增加。（作用大于合成） • 高蛋白饮食不能使血中白蛋白浓度升高，反而会导致其下降。

  31. 临床研究 Maroni 等 • 对象：肾病综合征患者 • 方法：“高”蛋白组0.8g/kg.d “低”蛋白组0.6g/kg.d • 结果: 两组均正氮平衡(P>0.05) • 结论: 低蛋白饮食可抑制氨基酸氧化,抑制蛋 白质分解,刺激合成。 + 尿蛋白丢失克数

  32. 对象: 肾病综合征患者 方法: 极低蛋白 0.3g /kg.d + EAA 或 α- 酮酸 10 - 20g/d×10月 结果: 尿蛋白9.3 1.9g/d; 血白蛋白 25 38 g/d TC ; GFR 升高或不变 结论: 限制蛋白饮食, 补充 EAA 或 α- 酮酸 尿蛋白排泄量 血浆白蛋白 稳定或改善肾功能 Walser等

  33. 营养治疗原则（1） • 蛋白质 极期（Alb<20g/L，尿蛋白>10g/24h): 1.2 ~ 1.5 g / kg.d 一般: 0.8 ~ 1.0 g / kg.d 肾功能不全: 0.6 ~ 0.8g / kg.d 优质蛋白占 2 / 3 • 能量 30~35 kcal / kg.d * 摄入量= [ 0.8-1.0 g/kg.d]+ 24h 尿蛋白丢失量

  34. 营养治疗原则（2） • 脂质 • 脂肪 占总能量 < 30 % • SFA、MUFA、PUFA = 4.3%、10.9%、12.8% • 胆固醇: < 300 mg / d • 限钠盐 食盐: 1~2 g / d 忌腌咸制品 • 钾 • 补钙、锌、维生素(水溶性） 鱼油 食物：绿色蔬菜、牛奶、瘦肉… 药物：罗钙全、多种维生素制剂等

  35. 急性肾衰竭（ARF） 肾小球滤过率（GFR）迅速下降和代谢紊乱为特征的临床综合征。 • 急性肾衰占住院病人的 5% • 重症监护室病人的30 % • 粗略估计，我国每年急性肾衰的发病数 应为20～50/万。

  36. ARF 狭义：急性肾小管坏死 ( 75~80% ) 分类：肾前性、肾后性、肾实质性 主要机理： 1. 肾血流动力学改变 2. 肾缺血-再灌注细胞损伤机理 3. 急性肾小管损害学说

  37. ARF 临床病程 开始期：肾血流灌注 少尿 维持期：GFR 5 ~ 10 ml / min，BUN、Cr 恢复期：GFR 回复，BUN、Cr 正常 or 少尿期、多尿期、恢复期 主要表现 ① 水肿 ② 电解质紊乱 高钾血症 ③ 酸中毒 ④ 急性尿毒症症状 ⑤ 继发感染

  38. ARF 代谢特点 • 高分解代谢 应激介质（激素、细胞因子）和免疫介质 糖原分解、蛋白分解、糖异生 胰岛素介导的蛋白合成 胰岛素抵抗 脂解受抑 • 水、电解质失衡 • 代谢性酸中毒 增强 负氮平衡 高糖血症 高甘油三酯血症

  39. 蛋白质分解代谢机制 • 胰岛素抵抗 • 能量代谢异常 • 代谢性酸中毒 • 支链氨基酸的影响(亮氨酸） • 急性尿毒症 • 其他

  40. ARF 代谢特点 • 微营养素 水溶性维生素 维生素D 活性受损 维生素C、血硒 抗氧化能力下降

  41. ARF营养支持目的 • 促进免疫功能恢复、伤口愈合和器官 功能恢复。 • 缓解尿毒症、阻止肾脏疾病的进展 不是此时的主要目的。

  42. ESPEN ARF病人营养素的需要量 能量(非蛋白） 20-30 kcal/kg.d 碳水化合物 3-5 最大量 7 g/kg.d 脂肪 0.8-1.2 最大量 1.5 g/kg.d 氨基酸 EAA+NEAA 保守治疗 0.6-0.8 最大量 1 g/kg.d 替代治疗 1.0-1.5 g/kg.d 高分解代谢 最大量 1.7 g/kg.d Clinical nutrition 2006

  43. 轻度 中度 重度 UNA (g/d) < 5 5-10 >10 能量 BEE BEE+30% BEE+30% 蛋白质(g/kg·d) 0.6-0.8 0.8-1.2* 1.2-1.5* 成分 食物 - - 肠内制剂 肠内制剂 肠内制剂 EAA 溶液 平衡 AA、 糖、脂肪乳 平衡 AA、 糖、脂肪乳 途径 口服, EN或PN EN和/或PN EN和/或PN 分解代谢程度和营养支持方案 * 替代治疗

  44. 尿素氮生成率（urea nitrogen appearance，UNA） UNA（g/d）= 尿尿素氮 + 透析液尿素氮 + 体内尿素氮变化 体内尿素氮变化（g/d）= [SUNf - SUNi] BWi  0.6 +[ BWf - BWi ] SUNf 1.0

  45. PN PN for ARF patient • 最佳的热氮比？ • 能量过高易高引起高血糖和血脂升高 • 高分解代谢不能单以增加氮的供给来 纠正

  46. 能量 20-30 kcal/kg.d 碳水化合物 3-5 最大量 7 g/kg.d 脂肪 0.8-1.2 最大量 1.5 g/kg.d 氨基酸 EAA+NEAA 保守治疗 0.6-0.8 最大量 1 g/kg.d 替代治疗 0.8-1.2 g/kg.d 高分解代谢 最大量 1.5 g/kg.d 水溶性维生素 1-2amp 每天 脂溶性维生素 2-4amp 每周 微量元素 2-4amp 每周 电解质 按个体需要 每天 ARF病人PN需要量

  47. ESPEN 2000 急性肾衰病人的营养治疗建议 • 经口摄入不足时有指征进行人工营养支持 • 蛋白质 保守治疗： 0.55 ~ 0.6 g / kg · d（经口饮食, 高生物效价蛋白质） TEN: 0.55 ~ 0.6 g / kg · d 0.8 g / kg·d 透析：EN 或TPN 1.0 ~ 1.5 g / kg · d（严重分解代谢时） PN ： 平衡AA（EAA : NEAA = 2 ~ 4 : 1） • 能量： 1.3×BEE（以干重计） 脂肪：20 ~ 25 % NPE 26 kcal / kg · d 改善氮平衡 • 慎用Vit C , Vit C ：30~50mg /d, 忌用Vit A

  48. 慢性肾衰竭 （ Chronic Renal Failure,CRF ) 各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。 终末期称为尿毒症（uremia )

  49. 慢性肾衰竭病人的营养支持 （ Nutritional Support of Chronic Renal Failure )

  50. 肾功能不全分期

More Related