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長期照護營養 ( 維持 ) 不良議題 台大醫院北護分院家庭醫學科 黎家銘醫師

長期照護營養 ( 維持 ) 不良議題 台大醫院北護分院家庭醫學科 黎家銘醫師. 臺灣大學預防醫學研究所碩士 臺灣大學醫療機構管理研究所碩士 臺灣大學醫學士 臺灣大學醫學院家庭醫學科兼任講師 臺大醫院兼任主治醫師 臺灣老年學暨老年醫學會秘書長 前紐約西奈山醫學院老人醫學科研究員 jeremyli2005@gmail.com. 大綱. 長照個案營養狀態流行病學 老人營養狀態評估 體重減輕評估 營養不良之處置 選用腸道配方飲食考慮事項. 教學目標. 瞭解營養狀態評估方法 瞭解體重減輕評估方法 瞭解營養不良之處置. 營養不良的影響. 死亡率增加

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長期照護營養 ( 維持 ) 不良議題 台大醫院北護分院家庭醫學科 黎家銘醫師

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  1. 長期照護營養(維持)不良議題台大醫院北護分院家庭醫學科 黎家銘醫師 臺灣大學預防醫學研究所碩士 臺灣大學醫療機構管理研究所碩士 臺灣大學醫學士 臺灣大學醫學院家庭醫學科兼任講師 臺大醫院兼任主治醫師 臺灣老年學暨老年醫學會秘書長 前紐約西奈山醫學院老人醫學科研究員 jeremyli2005@gmail.com

  2. 大綱 長照個案營養狀態流行病學 老人營養狀態評估 體重減輕評估 營養不良之處置 選用腸道配方飲食考慮事項

  3. 教學目標 瞭解營養狀態評估方法 瞭解體重減輕評估方法 瞭解營養不良之處置

  4. 營養不良的影響 • 死亡率增加 • 住院日期較長 • 疾病併發症多 • 認知功能惡化 • 生活功能下降 • 生活品質惡化

  5. 台灣機構住民營養狀況(實證護理2005;1:112-122 )

  6. 台灣機構與社區住民營養狀態比較 (Arch Gerontol Geriatr. 2007 ;44(3):315-23.)

  7. 埔基醫療雜誌2011;3:1-5

  8. 不同年齡層的平均營養攝取(Am J Clin Nutr 1995;62(S5):1072S-80S)

  9. 相同體重,隨年齡增加體脂肪率增加( Am J Gastroentrol 2013;108:1252)

  10. 營養不良篩檢(J Parenter Enteral Nutr 2012;36:275) • 熱量攝取不足 • 體重減輕(一個月5%、六個月10%)(MDS) • 肌肉量減少 • 皮下脂肪減少 • 體液滯留導致體重下降不明顯 • 功能下降(握力減少) • American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)

  11. 體重減輕 • 定期測量體重、臀圍 • 一個月5%、六個月10% • 嚴重減輕:一個月10%、六個月15% • BMI≥30的人,可從體重減輕得到好處 • BMI<30的人,若是有體重減輕,死亡率比較高 • 過瘦:BMI女性: <18.5; 男性: <20.5(美國標準)

  12. 臥床者的人體學測量 • 男性身高:85.10+1.73×膝長-0.11×年齡 • 女性身高:91.45+1.5 ×膝長-0.16×年齡(長庚醫學2001;249:547-556) • 男性體重:-33.813+1.032 ×臀圍 • 女性體重:-42.673+1.059 ×臀圍 • 上臂中圍:手肘與前臂成90度,量尖峰突到鷹嘴突中點的臂圍 • 小腿圍:足底平置,膝蓋彎曲,量小腿最粗的腿圍

  13. 截肢者的體重減少比例 • 手:0.7% • 前臂與手:2.3% • 整隻手臂:5% • 腳:1.5% • 小腿與腳:5.9% • 整隻腿:16%

  14. 膝長測量 上臂中圍 https://www.phenxtoolkit.org/toolkit_content/thumb/anthropometrics/Mid_Upper_Arm_Circumference_Exhibit1.jpg http://www.researchgate.net/

  15. Mini-Nutritional Assessment(短版迷你營養評估MNA-SF) (http://www.nestle.com.tw/brands/nutritionhealth/know/know01) • 近三個月進食量減少:嚴重0,明顯1,沒變化2 • 近三個月體重減輕:>3kg:0,不知道:1,1~3kg:2,沒有變化:3 • 活動力:臥床或坐輪椅:0,可站,但無法走:1,可以行走:2 • 壓力或疾病:是:0,否:2 • 精神問題:嚴重失智憂鬱:0,輕微失智:1,無:2 • BMI<19:0。19~21:1。21~23:2。>23:3 • 小於或等於11:請營養師評估

  16. Minimal Nutrition Assessment (MNA)(http://www.nestle.com.tw/brands/nutritionhealth/know/know01)

  17. 主觀性整體評估表(Subjective Goal Assessment)SGA

  18. 營養評估 ABCD • Anthropometric:人體測量 • Biochemistry :生化與血液測量 • 生化: 白蛋白<3.5,總膽固醇<160,前白蛋白 • 血液:貧血,淋巴球總數<1200 • Clinical:臨床狀況 • Dietary:飲食

  19. 營養不良的原因1:社會因素 • 獨自吃飯,食慾會下降 • 老人貧窮比例較高 • 功能下降 • 多樣性不足

  20. 營養不良的原因2:疾病因素 • 癌症:9%,尤其是消化道 • 憂鬱症,尤其是長照機構 • 吞嚥困難 • 中風 • 神經疾病:失智、巴金森氏症、運動神經元疾病… • 食道:鬆弛不能、硬皮症 • 內分泌:甲狀腺亢進、新發生糖尿病 • 心臟衰竭、末期腎病、慢性阻塞性肺疾 • 消化道疾病:消化性潰瘍、腸切除史 • 牙齒與口腔問題

  21. 口乾:抗膽鹼、抗組織胺、抗憂鬱劑、巴金森氏症用藥口乾:抗膽鹼、抗組織胺、抗憂鬱劑、巴金森氏症用藥 改變味覺:麻醉止痛藥、盤尼西林、Captopril、口服降血壓藥、精神科藥物 降低食慾: Captopril、NSAID、毛地黃、抗組織胺、鎮靜劑、三環抗鬱劑、抗癲癇藥、中樞神經刺激劑、抗生素 噁心:抗癌藥 認知功能惡化:抗精神性藥物、抗膽鹼成分 便秘:麻醉止痛藥、鈣離子阻斷劑、抗膽鹼 營養不良的原因3:藥物( Am J Gastroentrol 2013;108:1252)

  22. 非自願性體重減輕評估 • 定時記錄體重、臀圍、臂中圍、小腿圍 • 評估胃口與進食量:與之前比較的進食量、進餐次數、點心次數、有否吃飽 • 病史詢問 • 理學檢查 • 生化:血糖、電解質、甲狀腺、血球 • CRP:懷疑有惡病質Cachexia

  23. 非自願性體重減輕(Am J Med 2003;114:631) • 1/3最後診斷為癌症 • 預測因子 • 超過80歲 • WBC>12,000 / mm3 • ALP>300 UI/L • LDH>500 IU/L • 作者建議檢查項目:CBC, ESR, Albumin, Liver function, LDH, 腹部超音波 • 吃一點就會飽:考慮胃鏡檢查

  24. 營養不良介入 • 治療根本原因 • 飲食與進食環境調整 • 協助進食 • 停止營養限制(如糖尿病餐、痛風餐) • 肌力訓練 • 增加運動量 • 考慮配方飲食 • 全面性介入

  25. 治療-熱量需求 • 女性 354.1-(6.91xage)+PACx (9.36xkg +7.26xcm) • 男性 661.8-(9.53xage)+PAC x(15.91xkg+5.39xcm) • PAC (Physical activity coefficient):Sedentary:1、Low activity:1.12 、Active:1.27、Very active:1.45 • Harris Benedict equation • BEE男:66+(13.7xkg)+(5xcm)-(6.8xage) • BEE女: 655+(9.6xkg)+(1.85xcm)-(4.7xage) • 住院病人TEE: BEEX1.2 • 標準體重X25-35 大卡/公斤體重/天 • 體重過輕:先以目前體重計算 • 水份: ~30毫升/公斤(限水者除外)

  26. 1.0-1.2 g/公斤體重/天、總熱量13%-16% 25 to 30 g protein /餐 其中含2.5 to 2.8 g leucine白胺酸 急性疾病:1.0-1.2 g/公斤體重/天 嚴重疾病、傷害、嚴重營養不良:2g/公斤體重/天 eGFR<30,未洗腎:0.8g/公斤體重/天 治療-蛋白質需求( JAMDA 2013;14:542-559)

  27. 食物改變 • 質地改變: 軟質、煮爛、切小塊、半流質… • 色香味俱全、多元化 • 食物濃縮化: • 粥加蛋花、麻油、菜泥、碎肉.. • 麵包餅乾加果醬、花生醬、奶油… • 湯裡加澱粉質:南瓜、馬鈴薯、淮山、豆類… • 溫度保持 • 增加濃稠度:快凝寶、輕鬆吞、米麥粉… • 營養補充品

  28. 進食過程與環境改變 • 進食前控制疼痛 • 進食前口腔清潔 • 舒適安靜的群體用餐環境 • 協助進食 • 家人陪伴 • 增加次數 • 隨時可以有東西吃

  29. Megestrol acetate(800mg/天)(JAGS 2000;48:485) 護理之家,有體重減輕的住民 胃口改善、自覺較健康 3個月後體重增加61.9% V.S. 21.7% 體重增加沒有顯著差異 副作用:水腫、心衰竭惡化、靜脈栓塞、腎上腺抑制、低血鈉 Dronabinol (大麻衍生物 ):台灣沒有 食慾刺激劑

  30. 回溯研究,護理之家憂鬱症居民 使用4個月,Remeron / Zoloft 劑量都是25mg Mirtazapine(Remeron)(JAGS2002;50:1461)

  31. 評估腸道配方飲食的基準-1 首要考慮事項 熱量密度 1、1.5或2大卡/毫升 蛋白質含量 <20 %或>20 % 投予途徑 管灌/口服 價格 資料來源:臨床營養學

  32. 評估腸道配方的基準-2 次要考慮事項 • 脂肪來源(長鏈或中鏈三酸甘油酯) • 纖維含量 • 維生素及礦物質含量 • 臨床研究確認 • 劑型(液態或粉末) • 衛福部查驗登記的特殊營養食品 • 滲透壓 • 乳糖含量 • 蛋白質來源 (酪蛋白、黃豆、胜肽、胺基酸) • 水解程度(聚合?元素?) • 脂肪含量 感謝台大北護分院簡妙凌營養師提供本投影片 資料來源:臨床營養學

  33. Take home message • 長照住民營養不良的盛行率較社區民眾高 • 營養不良造成不良預後 • 定期追蹤體重、臀圍是營養評估第一步 • 迷你營養調查評估可篩檢高風險住民 • 改善營養不良需要全面性介入 • 藥物介入效果有限 • 腸道飲食需要個別化設計

  34. 感謝聆聽,請惠賜意見!

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