La sédation palliative Approche clinique et éthique

1. La sédation palliative Approche clinique et éthique Par Andréanne Côté, md Services de soins palliatifs, Chum Aucun conflit d’intérêt

2. Plan de la présentation • La sédation palliative • Définition • Indications • Objectifs visés • Agents habituellement utilisés • Aspects éthiques • Implication du Projet de Loi 52

3. La sédation palliative Généralités

4. Introduction • Mandat des soins palliatifs • Les soins palliatifs visent à offrir une meilleure qualité de vie aux patients -et aux familles- confrontés à une maladie mortelle, en soulageant la douleur et en prenant en charge d’autres symptômes déprimants et débilitants. • Les services de soins palliatifs sont appropriés à partir du moment où un diagnostic de maladie mortelle a été établi et tant qu'elle dure. (WHO 2011)

5. Définition • Usage d’agents pharmacologiques spécifiques • Avec l’intention d’induire et de maintenir une diminution de la vigilance, soit un sommeil léger à profond, mais ne causant pas délibérément la mort. (Huot 2008) • Pour soulager des symptômes réfractaires amenant une souffrance intolérable pour un patient en fin de vie(de Graeff and Dean 2007) • Agents correctement dosés et titrés

6. Cas clinique 1 • Madame V – 55 ans • Néoplasie du sein réfractaire à toute chimiothérapie • Atteinte métastatique au niveau pulmonaire et pleurale • Pronostic réservé à court terme • Douleur sévère au thorax • Transfert en USP avec forte dose de médicaments • Elle développe une difficulté respiratoire importante avec anxiété, puis détresse respiratoire

7. Cas clinique 2 • Monsieur C – 69 ans • Néoplasie pulmonaire évoluant depuis quelques mois • Métastase cérébrale traitée avec radiothérapie • Refusait les traitements de chimiothérapie • Fatigue progressive, maintien à domicile impossible • Pronostic évalué à ≤ 1 semaine • Développe un tableau de confusion progressive • Agressivité et agitation sévère • Dangerosité

8. Indications • Patients en fin de vie • Pronostic en heuresou en jours • Détresse respiratoire • Délirium Plus fréquents • Confusion & hallucinations • Agitation psychomotrice • Douleur*

9. Indications • Détresse psychologique • ex. symptômes anxieux sévères • Détresse existentielle • Convulsions • ou autres mouvements anormaux • Nausées et vomissements incoercibles • Détresse hémorragique

10. Objectifs visés • En terme de durée • Intermittente • Continue* • En terme d’intensité • Fonction du niveau de confort du malade • Profonde* • Superficielle

13. Agents utilisés (Guide ApesHuot 2008) • Benzodiazépines • Midazolam (Versed) • Lorazepam (Ativan) • Antipsychotiques • Halopéridol (Haldol) • Méthotriméprazine (Nozinan)

14. Agents utilisés (Guide ApesHuot 2008) • Barbituriques • Phénobarbital • Propofol

15. La sédation palliative Volet Éthique

16. Principes éthiques sous-jacents • Quatre valeurs fondamentales • Autonomie • Non-malfaisance • Bienfaisance • Justice

17. Autonomie • Consentement libre et éclairé • Divulgation de l’information • Nature de la maladie • Nature du traitement et de ses alternatives • Bénéfices et risques escomptés • Conséquences d’un refus • Réponses aux questions

18. Consentement & divulgation

19. Autonomie • Consentement libre et éclairé • Notion de capacité • Posséder la capacité cognitive nécessaire afin de retenir, comprendre, et analyser les renseignements pertinents • Pouvoir appliquer la divulgation à sa situation et à évaluer les risques et les avantages découlant d’un consentement ou d’un refus

20. Autonomie • Consentement substitué • Représentation formelle • Mandataire, tuteur, curateur • Représentation informelle • Conjoint, enfant, proche aidant, etc. • Agir dans le meilleur intérêt du patient • Importance du suivi • Tenir le patient informé des gestes posés • Faire preuve de bienveillance

21. Autonomie • Consentement différé en situation d’urgence • Code civil du Québec • Art. 13 En cas d’urgence, le consentement aux soins médicaux n’est pas nécessaire lorsque la vie de la personne est en danger ou son intégrité menacée et que son consentement ne peut être obtenu en temps utile.

22. Non-malfaisance • Code de déontologie des médecins Qc • Art. 60 Le médecin doit refuser sa collaboration ou sa participation à tout acte médical qui irait à l’encontre de l’intérêt du patient, eu égard à sa santé. • Minimiser les effetssecondaires • Justeéquilibrerisque / bénéfice

23. Bienfaisance • Code de déontologie des médecins Qc • Art. 58 Le médecin doit agir de telle sorte que le décès d’un patient qui lui paraît inévitable survienne dans la dignité. Il doit assurer à ce patient le soutien et le soulagement appropriés.

24. La sédation palliative Projet de Loi 52

25. Commission spéciale Malaises exprimés • Consentement souvent difficile à obtenir • La sédation palliative n’est pas efficace dans tous les cas • Comme dans 0,7 à 1 % des patients anesthésiés • Perte de communication interfère avec le soulagement • Opposants parlent d’euthanasie déguisée • Doute sur l’abrègement de la vie • Hypotension, bradycardie • Perte du contrôle sur les voies respiratoires • Question de l’arrêt de l’hydratation / alimentation

26. Sédation palliative vsAide médicale à mourir • L’hydratation/alimentation est traitée en parallèle à la décision de procéder ou non à la sédation palliative. • Non indiqués en fin de vie (Swart, Rietjens et al. 2011) • N’affecte pas l’espérance de vie • Décès de cause naturelle • Importance de reconnaître la terminalité • S’inscrit dans la continuité de soins • Procédure légale

27. Sédation palliative vsAide médicale à mourir • Principale distinction = Intentionnalité (Blondeau 2001) • Apporter un soulagement • Non pas d’abréger la vie • Mode de prescription divergeant • Procédure réversible dans le cas de la sédation • Doses variables adaptées aux besoins • Pas d’usage de bloqueurs neuromusculaires

28. Projet de Loi 52 • Terminologie utilisée « Sédation palliative terminale » • Rapport annuel au CA de chaque établissement (art.10) • Nombre d’aides médicales à mourir (AMM) • Nombre de sédations palliatives terminales (SPT) • Sédation palliative à domicile réalisée en association avec l’instance locale (art. 17) • Consentement exigé par écrit (art.25) • CMDP doit (art.32) • adopter des protocoles cliniques • être informé de chaque cas d’AMM et de SPT

29. Débat d’actualité • Requiert un encadrement (Gaudreault and Hivon 2012) • Reflet d’une divergence d’opinion • Guide de pratique • Collège des médecins du Québec • Société québécoises des médecins en soins palliatifs (parution prévue en 2014)

31. La sédation palliative Cas particuliers

32. La détresse existentielle • Fait partie des indications possibles • Malaises exprimés par certains professionnels • Tolérance individuelle variable • Pronostic plus difficile à estimer ? • Équipe interdisciplinaire requise • Situation difficile et éprouvante • Pour les proches • Et pour les équipes soignantes • Envisager une sédation intermittente « de répit » ?

33. Sédation & diversité culturelle

34. Pour conclure…

35. Conclusion • La sédation est une option de dernier recours • Différente de l’euthanasie • Enjeux éthiques non-négligeables • Encadrement et guide de pratique nécessaires • Problématique dans la gestion de la souffrance totale • Importance de la recherche

36. Bibliographie • Blanchet, V., R. Aubry, et al. (1999). La sédation pour détresse en phase terminale. Paris, Société française d'accompagnement et de soins palliatifs: 42. • Blondeau, D. (2001). "La sédation palliative: quelques enjeux cliniques et éthiques." Bulletin du Réseau de soins palliatifs du Québec 19(1): 16-17. • Caraceni, A., E. Zecca, et al. (2011). "Palliative sedation at the end of life at a tertiary cancer center." Support Care Cancer. • Carvalho, T. B., M. Y. Rady, et al. (2011). "Continuous deep sedation in end-of-life care: disentangling palliation from physician-assisted death." Am J Bioeth11(6): 60-62. • Cechetto, D. F., T. Diab, et al. (2001). "The effects of propofol in the area postrema of rats." AnesthAnalg92(4): 934-942. • Claessens, P., J. Menten, et al. (2008). "Palliative sedation: a review of the research literature." J Pain Symptom Manage 36(3): 310-333. • Dean MM, Cellarius V, Henry G, et al. (2012) “Frameworkfor Continuous Palliative Sedation Therapy in Canada”, J Palliat Med, 15 (8): 870-879. • de Graeff, A. and M. Dean (2007). "Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards." J Palliat Med10(1): 67-85. • De Médicis, A., Gagnon, L., et al. Étude de dossiers « Propofol », Comité de l’acte, Service de soins palliatifs du Chum, 2007, 11 pages. • Erden, I. A., A. G. Pamuk, et al. (2010). "Comparison of two ketamine-propofol dosing regimens for sedation during interventional radiology procedures." Minerva Anestesiol76(4): 260-265. • Gaudreault, M. and V. Hivon (2012). Rapport de la Commission spéciale sur la question de mourir dans la dignité. D. d. t. parlementaire. Québec, Assemblée nationale: 180 pages. • Herndon, C. M. and E. Zimmerman (2008). "High-dose propofol drip for palliative sedation: a case report." Am J Hosp Palliat Care 25(6): 492-495. • Fraser Health. (2009). « Refractory Symptoms and Palliative Sedation Therapy », Hospice Care Program, Surrey BC, Canada, 32 pages. • Huot, N. (2008). Sédation palliative Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. A. d. p. d. é. d. s. d. Québec. Montréal, A.P.E.S. (Association des pharmaciens des établissements de santé): 541 p.

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