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Transferts in utero

Transferts in utero. Critères décisionnels en régulation médicale et modalités de prise en charge en SMUR. Introduction : une constatation.  des transports in utero depuis le plan de périnatalité (94) et la parution des décrets périnatalité ( 9/10/98 )

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Presentation Transcript

  1. Transferts in utero Critères décisionnels en régulation médicale et modalités de prise en charge en SMUR

  2. Introduction : une constatation •  des transports in utero depuis le plan de périnatalité (94) et la parution des décrets périnatalité ( 9/10/98 ) •  parallèle des transports in utero médicalisés (nbre x2 2001/1998) <4% des secondaires 1% Total interventions SMUR SMUR Grenoble

  3. Parallèlement : •  +++ des transports de Nnés de PN < 1250gà partir des maternités niveau 1 •  des transports de Nnés porteurs de malformations chirurgicales vitalesà partir de ces maternités • Mais  transports in utero lointains hors régions

  4. Médicalisation ou non médicalisation? • < 50% des transports in utero sont médicalisés • Les transports sur g ante natal se font sur RDV • Il n ’est pas possible de prédire le délai d ’accouchement par rapport au transport • Mais on peut apprécier / régulation adaptée le risque de complications potentielles per transport • justifiant la médicalisation ou non du transport

  5. Les complications potentielles per transport • Accouchement • Aggravation pathologie maternelle • Souffrance ou décès du foetus per transport

  6. 1. Accouchement • Très rare 0,2 à 0,4% selon les études • Procédures et Scores d’aide à la décision indispensables pour limiter ce risque : Malinas, SPIA • risque +++ • pour la mère • et pour l ’enfant , surtout si prématurité

  7. Apprécier l’imminence de l’accouchementScore de Malinas A VPN = 96% et Sp 89% score  5 VPP = 55% sens. 77% délai arrivée à la maternité 1h

  8. Apprécier l’imminence de l’accouchementScore de Malinas B

  9. Score prédictif d’accouchement inopiné ( S.P.I.A) • Score validé/ étude multicentrique (Berthier et coll.)(38 SAMU > 3600 parturientes - 1998 ) • Prend en compte lorsque le terme est > 33 SA • délai d’arrivée à la maternité • Les ATCD d’accouchement rapide antérieur • VPP >>> / Malinas - VPN  Malinas

  10. S.P.I.A Éléments pris en compte à l’appel pour les parturientes de terme < 33 SA • Motif d’appel • Contact avec la parturiente • Perte des eaux • Douleurs abdominales • Délai transport 1h  score non adapté aux transports inter hospitaliers

  11. Les scores : aide à la décision • En cas de MAP, le W progresse + vite (> 1 cm / h) • Dilatation complète plus précoce • Vitesse accélérée / prématurité et petit poids fœtus • Aucun score ne prend en compte 1 délai d ’arrivée à la maternité niv 3 > 2h (transports lointains) Mais il faut savoir que :

  12. M.A.P / tocolyse • Tocolyse ? • Si oui type de la tocolyse? • Efficacité de la tocolyse? Persistance de CU ? Durée de ces CU, fréquence ? • Tolérance maternelle et fœtale de la tocolyse ( FC, céphalées, qualité de l’ERCF)

  13. 2. Aggravation pathologie maternelle • Pré éclampsie – éclampsie • Hie ante partum (placenta praevia, H.R.P) Evaluation de l ’état clinique avant le transport

  14. Evaluation clinique avant le transport • Pré éclampsie – éclampsie • Signes prémonitoires, état neurologique, • PAS, PAD, PAM , accès HTA + troubles rythme card. • Hellp syndrome, troubles de la coagulation? • TTT antihypertenseur ? Si oui lequel? • Hie ante partum (placenta praevia, H.R.P) • Importance de l’Hie, type d’hie ( PP ou HRP?) • Placenta recouvrant? MAP ? CU ? • PAS – PAD – PAM - FC

  15. 3. Souffrance ou décès du foetus • Rare +++ si les contre indications sont respectées (HRP ++++) • Qualité de l’ERCF ? • SFA avant le transport extraction en urgence quelque soit le terme

  16. II. Indications de médicalisationdu transport • Pathologies obstétricales sévères :HTA, Hellp syndrome, pré-éclampsies, MAP avec tocolyse continue, troubles de la coag., MAP + hémorragie • Pathologies maternelles non obstétricales graves :coma, AVP, syndrome infectieux grave

  17. Indications SMUR de Grenoble 98-01 Total 166Terme moyen 30 SAMAP + gémellaire 28%

  18. III. Contre indications au transport in utero • instabilité CV quelle qu ’en soit la cause • Survenue de grosses pertes sanguines • Imminence de l ’accouchement • Risque d ’accouchement per transport • Etat maternel incompatible ® stabilisation avant transport • Indications d ’extraction foetale en urgence ++++: • Hématome rétro-placentaire • Souffrance foetale aigue • Placenta praevia hique + choc

  19. Responsabilités médico-légales La responsabilité de la décision ou non de transport de la parturiente, incombe à l ’obstétricien de la maternité d ’origine La décision de médicalisation ou non du transport se prend à 3 ( obstétricien de la maternité d ’origine, obstétricien de la maternité d ’accueil, médecin régulateur du SAMU

  20. Orientation • Disponibilité en lits de la maternité de référence • Disponibilité en lit de réa. Néonatale • en fonction de l ’appréciation du délai accouchement • du terme et de la pathologie materno- fœtale • Prise en compte des facteurs socio-économiques • liés à l ’éloignement de la parturiente de son domicile • d ’autant + qu ’ apprécier le délai d ’accouchement est difficile +++ en cas de MAP

  21. Prédiction du délai d’accouchement / transport • > 50% des femmes en W n ’auront pas accouché 1 semaine après leur admission • QQfois, retour à la maternité d ’origine sans avoir accouché (9 à 20% selon les études)

  22. Prédiction du délai d’accouchement lorsque le transport est médicalisé • Délai moyen d’accouchement = 7 jrs pour les parturientes non ressorties (extrême 0 – 51 jours ) •  50% des patientes ont accouché plus d’1 semaine après le transport SMUR • retour à la maternité d ’origine sans avoir accouché 35% en 99, 33% en 2001 SMUR de Grenoble 2000-2001 107 parturientes

  23. Les autres paramètres à prendre en compte • Facteurs géographiques • Conditions de transport ( ambulance, hélico, avion ) • Disponibilité des équipes SMUR et / ou sage femmes • Disponibilités en moyens de transport ( hélico biturbine blancs….. ) • D ’autant plus que les transports longue distance se multiplient par manque de disponibilités en lits de réanimation néonatales

  24. Composition de l ’équipe • Pas de risque d ’accouchement per transport • médecin SMUR formé à la pathol. Obstétricale • Médecin SMUR + sage femme? • Sage femme seule ? (MAP) • Transport para médicalisé / infirmière seule? • Risque d ’accouchement per transport +++ • médecin SMUR « polyvalent » + sage femme ? • sage femme + SMUR pédiatrique? ( terme <32 SA, grossesses multiples) • Mais c ’est une contre indication au transport !

  25. Modalités de transport (1) • Décubitus latéral gauche ou 1/2 latéralement • Sangles de sécurité - 02 (pré éclampsie, hie) • Surveillance PA, FC, F.resp, Fréquence CU • VV accessible pour tous les transports médicalisés • Matériel de réanimation prêt (INT VA) • Compte rendu écrit , détaillé (compte rendu hosp maternité d ’origine + compte rendu per transp. de tous les évènements )

  26. Modalités de transport (2)Prévention et TTT des complications aigues • Accouchement • Eclampsie • Hémorragie ante partum

  27. M.A.P : tocolyse • Nicardipine (Loxen®): 0,8 à 1,6 mg / h • Béta mimétiquessi échec nicardipine : titration +++ • Salbutamol 2,5 g/ min  45 g / min • Ritodrine (Prépar®) 100 g/min  350 g /min • Débit fonction de la tolérance et C.U  tachycardie, vomissements, céphalées • Atosiban ( Tractocile®) Eviter ex. du col juste avant le départ ( RPM ++)

  28. Tocolyse / atosiban (tractocile®) • Antagoniste de l’ocytocine spécifique des récepteurs utérins • Au moins même efficacité que bétamimétiques • Avec moins d’effets secondaires fœtaux • Dose fixe : bolus puis perfusion à la SE possible des indications de médicalisation du transport des MAP • Problème du coût +++

  29. Pré- éclampsie et éclampsie • Éclampsie favorisée /stimulations visuelles et auditives(hélico..) • TTT antihypertensif agressif souvent nécessaire à l’arrivée • Stabilisation CV avant le transport +++ • En pré-hospitalier : Nicardipine ( loxen Ò) • Bolus itératifs 0,5 à 1mg - Puis SE vitesse adaptée au niveau de PA • En cas d’éclampsie • Clonazepan ou Diazepam 10 mg AR INT VA • Prévention des récidives / sulfate de Mg 4 à 6g pdt 20 min puis 1 à 3g.h, mais CI absolue si patiente sous loxen

  30. Hémorragie ante partum • Après stabilisation de la parturiente • Après avoir recherché d ’éventuels troubles de la coagulation • 1 à 2 Voies veineuses de qualité • Groupage sanguin + agglutinines • Appréciation des pertes sanguines per transport • contre indication colloïdes de synthèse  albumine +/- transfusion

  31. Perspectives • Les difficultés d ’orientation des parturientes justifient la mise en place de Centres de régulation des T. in utero • Réseaux - Contrat relais SROS II 1999-2004 avec • Procédure + Protocolesd’aide à la décision communs • Transmission du dossier obstétrical ( Internet ) • Mais l’interface de ces centres avec le SAMU doit être mieux définie, en cas de transport médicalisé , dans le respect de la loi de l’AMU et du décret 12/87 (missions SAMU)

  32. Conclusion • Transfert maternel médicalisé avant accouchement rare • Lastabilisationavant transport est essentielle • Formationindispensable des médecins SMUR , mais aussi des médecins régulateurs, pour mieux connaître les complications liées au transport afin d ’optimiser les conditions d ’arrivée dans la maternité de référence • Formation des sage femmes aux spécificités et contraintes de la médecine pré hospitalière • Mise à disposition des SAMU de moyens de transport adaptés

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