INTENSIVVÅRDSINDIKATIONER

1. INTENSIVVÅRDSINDIKATIONER Hans Blomqvist Docent, Överläkare Sankt Görans Sjukhus

2. Vem skall intensivvårdas ? Skall alla intensivvårdas ?

3. Vem skall intensivvårdas ? • * Medicinsk synvinkel • * Etisk synvinkel • * Ekonomisk synvinkel • * Resursmässig synvinkel

4. 20% av avlidna i USA dör på IVA Angus D, CCM 2004:32:638-

5. SAMMANFATTNING * Inga absoluta råd kan ges - individuella beslut !! Beslut bygger på… - En samlad bedömning - Inte bara medicinska aspekter - En överenskommelse mellan intensivvård, PAL och i bästa fall patienten !! Intensivvård är en vårdnivå - inte en vårdplats!

6. MEDICINSK SYNVINKEL

7. Intensivvårdens resultat Litteratur STG Mortalitet -IVA 5 -32 % 7- 11 % Mortalitet post IVA (sjh) 15-35 % ? Mortalitet 3- mån 2-3 ggr 21-29 % Långliggare - IVA 30-60 % 24 % Långliggare - sjukhus 40-60% (> 14 d) 38 %

8. MORTALITET- INTENSIVVÅRDADE PATIENTER 180 dag 30 dag IVA SIR- årsrapport 2001

9. Diagnosspecifika utfall Mortalitet (sjukhus) * Respiratorbehov  40 % * IVA- Dialyserade > 50 % * Pneumonier 20-30 % * Septisk chock  50 % * Hjärtstopp > 80 %

10. Bakomliggande malignitet Sjukhusmortalitet * Hematologisk canc. + resp kompl > 60 % * Hematol cancer + Resp + MOF > 90% * Blandad cancer + IVA  50 % (1år = 80%)

11. Diagnosspecifika utfall Mortalitet (sjukhus) * Multiorgansvikt > 3 70-100% * Nosokomial IVA-Infektion + 10-30% * Cirros  40 % * Cirros (MV/Pressor/APACHE) 57% - 80% (2-3)

12. Prognostiska faktorer * Diagnos * Sjukdomssvårighetsgrad * Kroniska sjukdomar * Ålder * Övriga sjukdomar * Nosokomial infektion * Multiorgansvikt * Intensivvårdsrelaterade komplikationer

13. Intensivvårdsprognos Mortalitet (IVA)

14. Mortalitet vid svår sepsis Angus, CCM 2001

15. Lång vårdtid före IVA-intag ökar mortaliteten ! Goldhill 2004:30:1908-

16. Prognostiska System * APACHE II / III * APS / SAPS * MPM * SOFA/ LODS * Diagnosspecifika – GCS/ISS * ” klinisk blick” • Statistisk skattning av överlevnad /mortalitet • Ej avsedd för individuella beslut • ” Klinisk blick ” varierar • ” Klinisk blick ”  statistik

17. LIVSKVALITET * Diagnosen viktigaste faktorn * Tidigare inskränkning förstärks! * Kan ta lång tid innan normalisering - 1 år * Neuromuskulära störningar + psykiska dominerar * Majoriteten önskar IVA-vård igen om aktuellt * Diskrepans mellan Individens och ”vår” syn!!

18. ETISK SYNVINKEL

19. * Rätten att leva ! * Rätten att dö !

20. Intensivvårdskriterier Intagningskriterier * Hotande och manifest svikt i en eller flera vitalfunktioner. * Tillstånd som är potentiellt reversibelt * Intensivvård förväntas ge en acceptabel livskvalitet. * Vårdbehovet kan ej tillgodoses på annan vårdnivå. * Patient och anhöriga motsätter sig ej intensivvård.

21. Intensivvårdsbehov Varför IVA ? - Övriga önskemål ! * Egen resursbrist / vårdtyngd * Iatrogena komplikationer * Svårighet/ avsaknad av beslut om vårdnivå * Anhörigekrav * Resurstillgång på IVA * Ej bedömbar situation

22. ” Vid tveksamt utfall !” ” Tidigare livskvalitet  Intensivvårdsindikation ” ” Grundsjukdomen är botbar Intensivvård ” ” Vi har redan satsat så mycket  Intensivvård ”

23. Etiska regler Läkarsällskapets etiska regler www.sls.se ” Läkare har rätt men inte skyldighet att fortsätta livsförlängande åtgärder när det utom allt tvivel är fasställt att en patient befinner sig i irreversibelt coma… ” Vid progridierande sjukdomar såsom djup eller framskriden malignitet kan infektioner, tex pneumoni eller urinvägsinfektion ses som fortskridande avtackling. I sådana fall har läkaren rätt att avstå från antibiotika….. ” Om ett sjukdomstillstånd är så allvarlig att livsförlängande behandling bedöms meningslös har läkare rätt att avstå från respirator och annan avancerad behandling, intravenös vätske- tillförsel och näringstillförsel genom central venkateter eller magsond. Genom att i sådana fall inte utnyttja den moderna medicinens alla tekniska möjligheter att förlänga livet visar läkaren respekt för sjukdomens naturalförlopp ” ” Ur etisk synpunkt är det ingen skillnad mellan att avbryta insatt behandling när den befunnits meningslös och att inte påbörja en behandling ”

24. Etiska regler American Thoracic society ” ..The purpose of a life-sustaining intervention should be to restore or maintain a patient´s well-being ; and should not have as its sole goal the unqualified prolongation of a patients biological life… On this basis, a life-sustaining intervention may be witheld or withdrawn from a patient without the consent of the patient or surogate if the intervention is judged futile. A life-sustaining intervention is futile if reasoning and experience indicate that the intervention would be highly unlikely to result in a meaningful survival for that patient ” … A Physician has no ethical obligation to provide a life-sustaining intervention that is judged futile as defined previously, even if the the intervention is requested by the patient or surrogate decision maker”

25. Paradoxala insatser! • Beslut att ”satsa”  Upptrappning • Förväntan Upptrappning • Sekundäreffekter Upptrappning Respirator  Vasoaktiva Hypotension  Njursvikt  Dialys IVA-vård  Nosokomial infektion ” The slippery slope of intensive care”

26. EKONOMISK SYNVINKEL

27. IVA-KOSTNAD Sankt Göran (03) Kostnad/ vårddygn Kostnad /patient Kostnad/överlevande Kostnad/död Långliggare (> 5d) 33.000 81.000 77.000 128.000 266.000 (79.000-2.3 M) IVA-vård – upp till 1/3 av sjukhusbudget / 1% av BNP– Australien- Nagappan R et al, Crit Care Clin 2003:19:253-

28. Intensivvårdsbehov ? ” Att ta ställning till ! ” * Grundsjukdom = orsak till intenivvårdskontakt * Aktuellt fysiologiskt status = Sjukdomssvårighetsgrad * Övriga sjukdomar av betydelse = Comorbiditet * Prognos * Livskvalitet * Egen önskan * Alternativa lösningar

29. Vad händer om vi säger nej ?

30. Neka intensivvård Konsekvenser Sinuff CCM 2004:32:1588- (review)

31. Ej IVA-Vård Mortalitet (reell/förväntad) IVA-Plats 0.93 Non-IVA 1.24 Lätt sjukdomssvårighetsgrad 1.32 vs 1.94 Medelsvår 0.75 vs 1.47 * Svår 0.85 vs 1.02 Matthew Joynt, ICM 2001:27:1459-

32. Mortalitet APACHE II i intervall 10-20 Bäst vinst av IVA Sprung CCM 99 Mortalitet IVA-intag 23-27 % (förväntad 28%) Ej IVA - ” lätta” 7.5 % (förväntad 29%) - ” Svåra” 60% (förväntad 60%) Garrouste-Orgeas ICM 2003:29:774-

33. Rekommendationer • Min syn! • Akuta patienter • * Oklara data + manifest svikt Handla • * Data + manifest svikt Alltid IVA-bedömning • * Tveksam prognos IVA-bedömning • Bakjourskontakt

34. Rekommendationer • Alltid bedömning på plats • Utrön bakomliggande motiv • Värdera såväl medicinska som etiska aspekten • Diskussion om möjligt insatser vs prognos • Bestäm vårdnivå • Bestäm om terapiförsök skall tidsbegränsas *Ompröva vårdnivå * Diskutera vårdnivå /instans vid utskrivning !

36. Tveksamma fall Mina tips • Alltid bedömning på plats • Omgående diskussion med PAL om vårdnivå • Klargör osäkerheten / Tveksamheten • Omgående anhörige-samtal : Tona ned förväntan ! • Ta reda på anhörigas syn avseende patientvilja • Beskriv ” terapifönstret ”

37. När vi är oense Mina tips • Tillräcklig tid för utvärdering av diagnos, tillståndgrad • och terapieffekt • Ta reda på anhörigas syn avseende patientvilja • Personalkonsensus viktigt ! • Ostörd diskussion med PAL + personal • Upprepade dagliga samtal med ” krävande” anhöriga • Inbegrip kollega ”second opinion” • PAL – Diskutera i efterhand • ” Föreslå terapifönster”

38. Intensvvivård är en vårdnivå - inte en vårdplats !

39. hans.blomqvist@stgoran.se

40. FALLBESKRIVNINGAR

41. Fallbekrivning, Kvinna 78 år , begynnande demens fö frisk. Inkommer med hypoxi + oklar sensorium. Inlagd ett dygn, - då ej kontaktbar + hypoxi. När anuri + uttalad hypoxi föreligger önskas inläggning på IVA. Pneumokoccsepsis diagnosticerad. Förbistring med anhöriga. * Intensivvård ?

42. På IVA 2 tim senare ej kontaktbar- RLS 7-8, hypotension, hypoxi, • anuri, leverpåverkan, rubbad koagulationsstatus. • - Vårdnivå ? • - Läggas i resp ? • - Dialys ?

43. Prövas NIV, intub pga CT-behov. Begränsningar (HLR,Dialys) • Dotter som tidigare ej haft regelbunden och dålig relation med moder • kritisk till vården innan IVA. Kan ej förlika sig med att avbryta / • ej trappa upp behandlingen. Make hela tiden accepterande, har svårt • hantera dotter som haft ”nervösa besvär”. • Hantering ? Ytterligare försämring med anuri. Ej dialys. Cikul svikt och avlider stilla.

44. FALLBESKRIVNING

45. Man, 83 år med pancreascancer, metastaserande med bla tvärsnittslesion • TH4. Får högtemp, sjunkande medvetande, Blodtryck ca 70, anuri, • spO2 ca 90 med extra syrgas. Anhöriga propsar att man tar pat till IVA • Vårdnivå ? • * Hur hantera anhöriga ? Pat tas ej till IVA. Långt samtal med anhöriga. Dör efter ca 10 tim i kretsen av anhöriga

46. FALLBESKRIVNING

47. Fallbeskrivning • Man, 60 år. Mångårig invalidiserande MS. Rullstolsbunden, assistenter. • Recidiverande pneumoni + UVI, ngn sepsis. Inkommer medvetslös med • CO2-retention. • IVA ? * Respirator ? Noninvasiv ventilation, vaknar till, atelektas bort.Ej pneumoni. Till avd efter 3 dagar. • Ställningstagande till framtiden ?

48. Stille på avd 5 dagar senare. Återupplivas med gott resultat. • Dålig spontanandning, normal rytm, Blodtryck ca 130/80. • IVA ? • Begränsning ? IVA-vård ca 1 mån, kan dekanyleras. * Ställningstagande till framtiden ? Till avdelning - IVA-vård, endast för CPAP. Ej HLR På avdelning ca 2-3 v. Avlider på avdelning

49. FALLBESKRIVNING

50. Man 66 år, DM med retino/neuro/nefropati. Tidigare amputerad. Op akut pga kärlkatastrof, tarmresektion. Extuberad. Kvar på IVA med vasoaktiva, har anuri. Vaken. * Dialysfall ? Man enas om att avstå från dialys. Anhörigesamtal. Planeras till avdelning nästa dag Dagen efter vill annan PAL att dialys skall startas. Bedömning, hantering ?