Ραβδομυόλυση μετά από χορήγηση κολιστίνης

1. Ραβδομυόλυση μετά από χορήγηση κολιστίνης ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΜΕΘ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΤ

2. Γυναίκα 35 ετών, παχύσαρκη, καπνίστρια, με ελεύθερο ατομικό • αναμνηστικό. • Προγραμματισμένη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή λόγω χο- • λολιθίασης. • Αμέσως μετά την εισαγωγή στην αναισθησία και τη διασωλήνωση • της τραχείας παρουσιάζει βρογχόσπασμο, αιμοδυναμική αστάθεια • αναπνευστική ανεπάρκεια → ανοιχτή χολοκυστεκτομή • Η εικόνα αποδόθηκε σε αλλεργικό σοκ→υδροκορτιζόνη και επι- • νεφρίνη ενδοφλεβίως. • Η υποξαιμία και η αιμοδυναμική αστάθεια επιμένουν→ΜΥΑ

3. Το echo καρδιάς και η spiral CT θώρακος δεν ανέδειξαν πνευμονική εμβολή. Triplex κάτω άκρων αρνητικό για DVT Την επομένη ημέρα η ασθενής εισάγεται στη ΜΕΘ : (α) GCS=6 υπό καταστολή (β) Θερμοκρασία 38 0C (γ) Ετέθη σε αγγειοδραστικά (δ) Συνθήκες ARDS - έντονος βρογχόσπασμος (ε) Πιπερακιλλίνη-Ταζομπακτάμη λόγω πιθανής εισρόφησης. Τη 2η ημέρα νοσηλείας προσετέθη Βανκομυκίνη και υδροκορτιζόνη. (στ) 2 ημέρες αργότερα διακόπτεται η πιπερακιλλίνη ταζομπακτάμη και προστίθενται μεροπενέμη και γενταμυκίνη

4. Απεικονιστικός έλεγχος : ήπιο εγκεφαλικό οίδημα, ατελεκτασίες • πνευμόνων άμφω, μικρή ΑΡ πνευμονική συλλογή. • Καθετηριασμός ΔΕ καρδιακών κοιλοτήτων : πνευμονικό οίδημα • χαμηλών πιέσεων, ευρήματα συμβατά με σηπτικό σοκ. • 5ηημέρα : επιδείνωση αναπνευστικής λειτουργίας • έναρξη μυοχαλαρωτικών. • Ιολογικός έλεγχος (coxsackie, αναπνευστικός συγκυτιακός ιός, • Echo, ινφλουέντσα Α και Β, παραϊνφλουέντσα, CMV) : αρνητικός • Τεστ ούρων για Legionella, S.pneumoniae : αρνητικά • Ανοσολογικός έλεγχος ( ANA, anti-DNA, AMA, ASMA, ANCA • RF, αναστολέας C1 εστεράσης, C1, C3, ανοσοηλεκτροφόρηση • πρωτεϊνών ) : αρνητικός

5. IgE : τιμή τριπλάσια της φυσιολογικής. • Καλλιέργειες αίματος, ούρων, τραχείας έως την έβδομη ημέρα • αρνητικές. • Την 8η ημέρα απομονώθηκε Acinetobacter Baumannii >105cfu/ml • ευαίσθητο μόνο στη μεροπενέμη και την κολιστίνη, η οποία και • προσετέθη στο αντιμικροβιακό σχήμα αντί της γενταμυκίνης. • Η βανκομυκίνη διεκόπη. • η ημέρα παρατηρείται ύφεση του πυρετού, αιμοδυναμική • σταθεροποίηση, βελτίωση αναπνευστικής λειτουργίας

6. Ραγδαία επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας, οξεία εμφάνιση ραβδομυόλυσης. Τιμές CPK έως 42700 U/l. Διακοπή κορτιζόνης και μυοχαλα- ρωτικών. Παρά τη χορήγηση αυξημένου όγκου υγρών, μαννιτόλης και την αλκαλοποίηση των ούρων,η τιμή της CPK παρουσίαζε συνεχή άνοδο και η ασθενήςετέθη σε συνεχή φλεβοφλεβική αιμοδιαδιήθηση(CVVHDF). Τις επόμενες έξι ημέρες οι τιμές της CPK, της ουρίας και της κρεατινίνης διατηρήθηκαν υψηλές παρά τις έξι 12ωρες συνεδρίες υψηλής ροής (>3L/h).

7. Για τη ραβδομυόλυση ενοχοποιήθηκε η κολιστίνη και την • η ημέρα η χορήγησή της διεκόπη. • Οι τιμές της CPK,μετά τη διακοπή, υποδιπλασιάζονταν καθη- • μερινά, εντός 5 ημερών η τιμή επανήλθε στα φυσιολογικά • όρια, η νεφρική δυσλειτουργία σταδιακά αποκαταστάθηκε, • και την 24η ημέρα η ασθενής αποσωληνώθηκε. 15 ημέρες • αργότερα εξήλθε του νοσοκομείου .

8. ΡΑΒΔΟΜΥΟΛΥΣΗ • Καταστροφή ραβδωτών μυικών μαζών. Καταστροφή και νέκρωση μυών, απελευθέ- ρωση και είσοδος στην κυκλοφορία ενδοκυτ- τάριων προϊόντων, που οδηγούν σε μεταβο- λική διαταραχή και τελικά σε δυσλειτουργία οργάνων. Είσοδος Na+, Ca+, στο κυτταρόπλα- σμα των μυικών κυττάρων, έξοδος άλλων ιόντων στον εξωκυττάριο χώρο.

10. Αίτια Ραβδομυόλυσης ΦυσικάΜη Φυσικά ◊ τραύμα ◊μεταβολικά σύνδρομα ◊ σύνδρομο σύνθλιψης ◊ δηλητηρίαση από τοξί ◊ απόφραξη αγγείων νες & βαρέα μέταλλα ◊ σοκ ◊ ιογενείς & βακτηριακές ◊ επίπονη φυσική δραστηριότητα λοιμώξεις ◊ υπερθερμία ◊ ενδοκρινικές διαταραχές ◊ ηλεκτρικό έγκαυμα ◊ αυτοάνοσες διαταραχές ◊ σήψη ◊ φάρμακα

11. Φάρμακα σαν αίτια Ραβδομυόλυσης Αντικαταθλιπτικά Κυκλοσπορίνη Αντιψυχωσικά Θεοφυλλίνη Υπνωτικά κατασταλτικά Σουκινυλοχολίνη Ναρκωτικά Αλοθάνιο Αντιϊσταμινικά Βαζοπρεσσίνη Θειαζίδες Αμφοτερικίνη Β Πενταμιδίνη Μοξαλακτάμη Υπολιπιδαιμικά

12. Οποιοδήποτε φάρμακο παρεμποδίζει άμεσα ή έμμεσα την παραγωγή ή τη χρήση του ATPαπό τους σκελετικούς μύες ή αυξάνει τις ενεργειακές ανάγκες του μυός σε βαθμό που αυτές δεν μπορούν να ικανοποιηθούν από την παραγωγή του ATP, προκαλεί ραβδομυόλυση. Ο πιθανός μηχανισμός της φαρμακευτικής βλάβης στο σαρ- κείλημμα είναι η ενεργοποίηση της φωσφολιπάσης Α και οι αλλαγές που αυτή επιφέρει στη διαπερατότητά του, οδηγώ- ντας έτσι στην αυξημένη είσοδο ιόντων Na+στο κύτταρο, που με τη σειρά της οδηγεί στην ενεργοποίηση της αντλίας νατρίου καλίου (Na-K-ATPase), διαδικασία που απαιτεί ενεργειακό απόθεμα.

13. ΠΟΛΥΜΥΞΙΝΕΣ • Ανακαλύφθηκαν το 1947 από στελέχη του Bacillus polymyxa. Πολυμυξίνες A, B, C, D, και Ε (κολιστίνη). Μόνο οι Β και Ε έχουν χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη. Δοσοεξαρτώμενες και αναστρέψιμες παρενέργειες : νεφροτοξικότητα - νευροτοξικότητα.

14. Στη διεθνή βιβλιογραφία δεν έχει περιγραφεί περιστατικό ραβδομυόλυσης αποδιδόμενο στην κολιστίνη. Συζήτηση περιστατικού : Πιθανή αλλεργική αντίδραση Εισρόφηση Εισαγωγή στη ΜΕΘ VAP οφειλόμενη σε Acinetobacter baumannii Χορήγηση Κολιστίνης

15. Υπήρχαν άλλες αιτίες ραβδομυόλυσης στη συγκεκριμένη ασθενή ? (α) Αιμοδυναμική αστάθεια (β) Σοβαρή και παρατεταμένη υποξαιμία (γ) Κατασταλτικά, Κορτικοστεροειδή, Διουρητικά Μυοχαλαρωτικά Στενή χρονική συσχέτιση της ραβδομυόλυσης με την έναρξη και τη διακοπή της κολιστίνης. Η τιμή της CPK αποδράμει 48 ώρες μετά τη διακοπή της κολιστίνης. Παρά την άμεση διακοπή των μυοχαλαρωτικών μετά την εμφά νιση της ραβδομυόλυσης, η τιμή της CPK παρουσιάζει διαρκή άνοδο ακόμα και έξι ημέρες μετά τη διακοπή τους.

16. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ • Η στενή χρονική συσχέτιση της εμφάνισης και αποδρομής της ραβδομυόλυσης με την έναρξη και τη διακοπή χορήγησης κολιστί- νης – γεγονός, που δύσκολα θεωρείται ως τυχαίο – επιτρέπει την υπόθεση αιτιολογι- κής σχέσης μεταξύ της ραβδομυόλυσης και κολιστίνης.