Nutrição e AIDS/SIDA (Referências: Krause, 2005; Chemin, 2007)

1. Nutrição e AIDS/SIDA (Referências: Krause, 2005; Chemin, 2007)

2. O vírus • HIV: É umRetrovírus (HIV 1 e HIV 2), com RNA. Replica-se por ação da enzima TRANSCRIPTASE REVERSA • Depleção progressiva dos linfócitos T auxiliares (CD4+ ou Helper), causando deficiência imunológica, vulnerabilidade a tumores, permitindo infecções oportunistas (protozoários, fungos, bactérias e vírus) Dan 2001, Krause, 2005; Chemin, 2007

3. Fases no ciclo de vida do HIV: 1- O vírus circula livremente no sangue. 2- O vírus une-se à célula. 3- O HIV lança o seu conteúdo dentro da célula (infecta a cél) 4- O código genético (RNA) é alterado para DNA pela enzima transcriptase reversa. 5- O DNA do HIV é fabricado dentro do DNA da célula infectada pelo enzima integrase. 6- Quando a célula infectada se reproduz ativa o DNA do HIV o qual fabrica o material para novos vírus. 7- O material para os novos vírus agrupam-se. 8- Os vírus imaturos saem da célula infectada. 9- Os vírus imaturos libertam-se da célula infectada. 10- Os novos vírus imaturos: o material viral em bruto é partido pela enzima protease e reunido num vírus funcionante.

5. Epidemiologia • Brasil: • Entre 1980 e 2004 – 362.364 novos casos • Estabilização da incidência da doença em homens (22,6 casos por 100 mil habitantes) e crescimento da incidência em mulheres (14 casos por 100 mil habitantes) • Aumento da incidência em todas regiões geográficas com exceção da região Sudeste • Transmissão por drogas injetáveis está decrescendo e por transmissão homo/bissexual está estabilizado • Transmissão heterossexual continua crescente • Atinge mais indivíduos com menor escolaridade, principalmente mulheres Chemin, 2007

6. Transmissão • Sexual (50% dos casos) • Vertical (3 a 5% dos casos) • Gravidez • Parto • Amamentação • Sanguínea (30% dos casos) • Receptores de sangue e hemoderivados • Usuários de drogas injetáveis • Acidentes com material perfuro cortante • Ocupacional • Importante: Não há transmissão através de lágrima, saliva, urina, abraço, beijo, picada de inseto. Chemin, 2007

7. Diagnóstico e prognóstico • Diagnóstico: • Detecção de anticorpos (anti HIV) • Feito por Ensaio imunoenzimático ou ELISA (+ utilizado,  sensibilidade e especificidade, prático,  custo Chemin, 2007

8. Controle da infecção: Contagem de CD4  A diminuição absoluta ou relativa está associada com aparecimento de infecções oportunistas Qualificação da Carga viral: < 10.000 cópias virais:  risco de progressão ou de piora da doença 10.000 a 100.000 cópias virais: risco moderado e piora da doença > 100.000 cópias virais:  risco de progressão, piora da doença e prognóstico ruim Diagnóstico e prognóstico Chemin, 2007

9. Classificação dos estágios da doença Chemin, 2007

10. São comuns as infecções por bactéria, fungos, protozoários ou vírus São as principais causas de febre, diarréia, má absorção, perda de peso, entre outros A ocorrência de múltiplas infecções pode gerar rápida depleção nutricional por aumentar as necessidades metabólicas e simultaneamente diminuir a ingestão proteíco-calórica Infecções oportunistas Krause, 2010; Chemin, 2007

11. Doença maligna: Sarcoma de Kaposi: é a doença maligna das células endoteliais, manifestando-se como nódulos púrpuricos que podem ser indolores ou causar sensação de queimação no TGI. Lesões de boca e esôfago podem estar associadas a náúsea e vômitos Linfomas: incluem linfoma não Hodgkin e de Burkitt que afetam o intestino delgado, causam má absorção, diarréia e obstrução intestinal. Podem atacar o sistema nervoso central Infecções oportunistas Krause, 2010; Chemin, 2007

12. Doenças neuromusculares: Encefalopatia por HIV, mielopatia, neuropatia periférica e miopatia Causas: toxoplasmose, infecção por citomegalovírus, meningite criptocócica, neurosífilis Doença hepática por HIV: Hepatite C Infecção por citomegalovírus Tuberculose e doenças pulmonares: Tuberculose: Mycobacterium tuberculosis, afeta os pulmões, laringe, faringe, linfonodos, cérebro, rins e ossos Infecções oportunistas Krause, 2010

13. Nefropatia associada ao HIV: Síndrome da insuficiência renal progressiva Outros sistemas afetados: Trato gastrointestinal e pâncreas Mycobacterium avium: linfonodos, fígado, medula óssea, sangue e urina Enteropatia por HIV: diarréia crônica Infecções oportunistas Krause, 2010

14. Terapia Antiretroviral • Primeira droga antiretroviral AZT ou zidovudina • Indicações para início do tratamento: Krause, 2010; Chemin, 2007

15. Terapia Antiretroviral Droga inibidoras do ciclo de replicação do HIV (no mínimo 3 drogas) Aumentam o tempo e a qualidade de vida Tipos: • Inibidores de transcriptase reversa: bloqueiam a ação da enzima conversora do RNA viral em DNA • Análogos nucleosídeos: AZT (zidovudina), ddl (didanosina), 3TC (lamivudina), d4T (estavudina), ddC (zalcitabina) • Análogos não nucleosídeos: nevirapina e delavirdina Efeitos colaterais: anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, disgeusia (AZT) • Inibidores de protease: Inibem a enzima que age no último estágio da formação do HIV. • Ritonavir, Indinavir, saquinavir, nelfinavir. • Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, diarréia Chemin, 2007

16. Terapia Antiretroviral Medicações anti-retroviral e Recomendações alimentares: • Inibidores de transcriptase reversa: • Análogos nucleosídeos • AZT: tomar de estômago vazio, refeição com baixo teor de gordura pode reduzir efeitos colaterais. Evitar álcool • 3TC e ddC: alimento pode reduzir efeitos colaterais • Análogos não-nucleosídeos • Nevirapina e Delarvirdina: podem ser tomados independente do alimento • Inibidores de protease: • Ritonavir e Nelfinavir: tomar com o alimento para aumentar a absorção • Saquinavir: tomar dentro de 5 ou até 2 horas após a refeição Krause, 2005

17. Terapia Antiretroviral - Alteração do Estado Nutricional TARV Associação dos inibidores de protease e de transcriptase reversa a partir de 1996: ↓ Infecções oportunistas; ↓ Sarcoma de kaposi; Controle da carga viral; ↑ Tempo de sobrevida Controle da Síndrome Consuptiva; ↓ Morbidade e Mortalidade; Alteração na distrib gordura corporal; Dislipidemia; Resistência a Insulina; LIPODISTROFIA Diabete Mellitus; Proeminência das veias na perna Chemin, 2007

18. Terapia Antiretroviral – Alteração do Estado Nutricional Lipoatrofia Facial Chemin, 2007

19. Terapia Antiretroviral – Alteração do Estado Nutricional Lipoacumulação gibocervical (giba) Perda de tecido subcutâneo com arcabouço vascular em MMII Chemin, 2007

20. Efeitos colaterais da terapia antiretroviral Chemin, 2007

21. Desnutrição • São de dois tipos: DESNUTRIÇÃO PROTEICO-ENERGÉTICA E WASTING SYNDROME (Sd consumptiva) • Desnutrição proteico-energética: Ausência ou redução da utilização do nutriente, ou ingestão calórica abaixo das necessidades ou má absorção de nutrientes. Assim, quando fornecida nutrição adequada os mecanismos de inanição são revertidos

22. Wasting Syndrome (síndrome consumptiva): Complicação que pode ocorrer em todos os estágios da doença. Definida como perda não intencional de 10% do peso usual, diarréia, fraqueza ou febre por mais que 30 dias. É multifatorial que envolve má absorção, inadequada ingestão calórica, alterações metabólicas e de citocinas;  capacidade de utilização de gordura acarretando perda de massa magra. Água extracelular preservada. Reversão do quadro só ocorre quando quadro catabólico é removido.

23. Selênio, zinco, vitaminas A, C, E, B6, B12: Maioria dos pacientes ingere menos de 50% da DRI, principalmente: Vitaminas A, C, B12, Se, Zn: correlação com a ingestão dietética e resposta imune ( CD4), progressão da doença e problemas neuropsiquiátricos B12: principal deficiência encontrada, relacionada a alteração da função mental B6: piora da função leucocitária, modificação do apetite e ingestão Selênio: doença de Keshan (cardiomiopatia congestiva) Suplementação e Se e Zn: restaurar a resposta leucocitária normal, Se – melhora da função cardíaca Desnutrição – deficiência de micronutrientes Necessidade de suplementação

24. Avaliação Nutricional • Objetivos: • Evitar ou reveter a desnutrição • Fornecer aporte adequado de macro e micronutrientes • Diminuir os sintomas da má absorção, preservar massa magra (somática e visceral) • Minimizar os efeitos colaterais e as interações drogas x nutrientes • Promover educação nutricional • Promover boa qualidade de vida Krause, 2005; Chemin, 2007

25. Avaliação Nutricional • Deve conter: • Histórico clínico e Anamnese nutricional (recordatório de 24 horas, questionário de frequência alimentar, registro alimentar de 3 dias) • Exame físico (PA e PU, altura, IMC, dobras cutâneas, circunferência abdominal, BIA, pele e unha). Perda de peso >5% - aumenta o riso de morbimortalidade • Exames laboratoriais (albumina, transferrina, ptn carreadora de retinol e ptn ligadora de ferro, glicemia de jejum, TG, CT e frações, testes relacionados com o sistema imune deve ser avaliado com cautela) Chemin, 2007

26. Recomendações Nutricionais • Cálculo das necessidades: Krause: Manutenção: GEB x 1,3 e 1,0 a 1,4 g ptn/kg/dia ou Ganho de Peso: GEB x 1,5 e 1,5 a 2,0 g ptn/kg/dia Ajuste na presença de febre (+ 13% de energia e 10% de ptn) Chemin:Calorimetria indireta ou Harris Bennedict (fator injúria e de atividade ~1,25) ou fórmula de bolso, vide tabela abaixo (Cuppari e Chemin):

27. Recomendações Nutricionais • Carboidrato: segue as recomendações normais para a idade • Lipídeos: segue recomendações normais para idade • No caso de má absorção com diarreía  dieta hipolipídica, restringir TCL e utilizar TCM • Pacientes geralmente desenvolvem dislipidemia  estudos mostram benefício no uso de ômega 3 (também usado para melhorar imunidade) • Líquidos: 30 a 35 ml/kg/dia (8 a 12 xícaras para adulto) Krause, 2005; Chemin, 2007

28. Recomendações Nutricionais • Pacientes assintomáticos Metas: reduzir a perda de peso, manter massa magra, preservar o crescimento normal (crianças), evitar deficiências nutricionais, melhorar a capacidade de armazenar nutrientes (se possível) • Recomendações: avaliar hemograma, dosar selênio e zinco, promover aconselhamento nutricional, orientar quanto à dieta equilibrada (macro e micronutrientes)

29. Via oral é a via de escolha – alterações físicas da dieta (fracionamento, consistência, textura, temperatura) Suplementação oral Terapia de Nutrição Enteral - quando a ingestão oral for insuficiente, caso a digestão e absorção estejam prejudicadas preferir fórmula com dipeptídeos e TCM e fórmulas imunomoduladoras (glutamina, arginina, ômega 3, vitaminas) Terapia de Nutrição Parenteral Recomendações Nutricionais Chemin, 2007

30. Recomendações nutricionais • Necessidades de vitaminas e minerais Chemin, 2007

31. Recomendações Nutricionais • Necessidades de vitaminas e minerais Chemin, 2007

32. Anorexia: papel central na perda de peso. Causada por deficiência de nutrientes (A, B6 ou Zn) ou por condições da doença (alterações metabólicas e gastrointestinais, drogas, produção de citocinas – TNF- e IL-1) ou problemas neuropsiquiátricos (depressão). Recomendações: Avaliar a ingestão calórica, oferecer alimentos com alta densidade calórica, diminuir volume aumentar fracionamento, personalizar cardápios, respeitar aversões alimentares, oferecer substituições, em caso de ingestão baixa usar estimulantes do apetite e suplementos orais Recomendações Nutricionais

33. Alterações da cavidade oral e esofágica: interferem na capacidade de alimentação (dor, obstrução, disfagia, disgeusia) Recomendações Nutricionais

34. Recomendações na disfagia e lesões na boca: - Encorajar a ingestão oral máxima por modificações dietéticas; - Oferecer pequenas quantidades com alto teor calórico; - Alimentos macios, úmidos e frios; Evitar alimentos condimentados ou ácidos; - Manter a higiene oral e dentária, estimular a produção de saliva; - Considerar a enteral em casos de lesões persistentes, ou parenteral quando na impossibilidade de usar a enteral. Nos casos de xerostomia oferecer líquidos com a refeição. Recomendações Nutricionais Krause, 2005; Cuppari, 2005

35. Má absorção e diarréia: Causada por efeitos colaterais de medicamentos ou IOs de trato gastrointestinal. A diarréia é o principal sintoma gastrointestinal inicial em AIDS, pode ou não estar associada à má absorção. Eventualmente o citomegalovírus e o Mycobacterium avium intracelulare podem ser encontrados Recomendações Nutricionais

36. Recomendações na diarréia: - Evitar leite e derivados, evitar alimentos ricos em fibras insolúveis, preferir as fibras solúveis, preferir carnes magras e brancas, preparar carnes assadas ou grelhadas ou cozidas, reposição de líquidos e eletrólitos; evitar cafeína; evitar alimentos que produzam gases; comer várias vezes ao dia Monitorar: albumina sérica Obs.: Nas Enteropatias com comprometimento total: Grave - Indicação parenteral Moderada: pode-se administrar pectina + Recomendações descritas. Recomendações Nutricionais

37. Dificuldade de respirar: Alimentos com consistência semi-líquida e com alta densidade energética Fadiga: Sono adequado, relaxamento e exercício; alimentos ricos em vit B12, A, C, folato, caroteno e zinco; Alterações neurológicas: Avaliar consistência da dieta confornme aceitação. Em caso de desnutrição suplementar, se necessário. Assistência familiar para os que não conseguem se alimentar sozinho Recomendações Nutricionais Krause, 2005; Chemin, 2007

38. Aspectos Práticos • Ênfase na higiene das mãos • Higiene oral adequada • Usar somente água mineral ou filtrada, quando não for possível deve ser fervida e clorada • Legumes, verduras e frutas devem ser lavados em água corrente e deixados de molho em solução clorada por cerca de 15 minutos • Evitar: Carnes cruas ou mal passadas e peixe cru Chemin, 2007