微创 PPH 手术的应用及并发症处理

1. 微创PPH手术的应用及并发症处理 上海第九人民医院肛肠外科主任、教授毛旭明 （2011年7月23日，上海肛泰医院）

2. PPH术的合理应用 1 PPH术临床常见并发症 2 目录

3. PPH术的合理应用

4. PPH术的合理应用 • （一）PPH概述 • PPH (procedure for proplase and hemorrhoids)术，又称stapled hemorroidopexy，即痔上黏膜环切术，又称吻合器痔切除术或肛垫悬吊术，是意大利学者Longo等在1998年报道的直肠下端黏膜及黏膜下层组织环行切除治疗Ⅲ、Ⅳ度环形脱垂性内痔的新方法。基于痔现代概念的解剖生理学上“肛垫”学说的提出，产生了这种革命性突破的手术方法。

5. PPH术的合理应用 • 其理论依据是通过特制的吻合器在痔的上方环行切除环形直肠黏膜脱垂带及黏膜下组织，对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。另外，肛垫上提后，恢复了肛管黏膜与括约肌的正常局部解剖结构，可改善肛门的自控功能，降低肛管内压，调整内、外括约肌的活动。同时减弱粪便通过肛门时的剪力，从而消除粪块创伤性撞击肛垫所致的出血。 • 相对于传统痔手术法，它具有符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛小、病人恢复快等优点而在国际上得到了广泛应用。

6. PPH术的合理应用 • 国内中山医院姚礼庆教授2000年7月率先开展此手术。 • 截止2007年，全世界已累计完成PPH术15万例，我国完成的总量也超过了50000例次。

7. PPH术的合理应用 • 但在临床推广的十年左右时间内，还是有较多并发症发生的报道。 Davide Lomanto等对7年里治疗的495例患者中的300进行了超过12月随访，结果表明：黏膜环切钉合术治疗痔病是一种安全方法，在减少疼痛，降低并发症发生率优于传统痔切除术。而一些系统回顾和荟萃分析表明，PPH术后复发率比传统痔切除术要高（一年内为5.7% : 1% ,一年以上为8.5% : 1.5%）。Tjandra JJ等的一项系统回顾表明有20.2％发生术后并发症。另一项研究指出，PPH术后有12.7％患者需接受再次入院行外科手术，大多是由于出血、疼痛和尿潴留。

8. PPH术的合理应用 • 分析手术并发症产生的原因，总结并发症的预防和处理就成为了临床上急需研究解决的课题之一。

9. PPH术的合理应用 • （二）PPH术前常规检查 • 术前行肛指检查初步排除直肠肿物等 • 术前常规行纤维结肠镜检查。一方面可明确混合痔的诊断，另一方面排除其他出血原因。 • 术前进行常规生化检查，排除凝血功能障碍等因素，减少术后大出血的发生。

10. PPH术的合理应用 • （三）PPH术适应症与禁忌症 • 适应症Ⅲ、Ⅳ度环形内痔或以内痔脱出为主的Ⅲ、Ⅳ度环形混合痔，以及明显的痔伴有直肠黏膜脱垂者引起的出口梗阻性便秘。 • 禁忌症孤立痔、单发痔、术后切除创伤小，术后愈合快，不需行PPH；反复脱出致脱出物硬化、纤维化，并疑有其他病理改变者；合并肛门狭窄者，勉强插入扩张器可损伤内括约肌；女性直肠阴道壁薄弱时，术中荷包缝合或吻合器激发时易损伤阴道壁，导致直肠阴道瘘；直肠全层脱垂者。

11. PPH术的合理应用 • （四）PPH术注意事项： • 严格掌握手术适应症与禁忌症； • 充分做好术前准备。术前须对患者进行认真的检查，排除凝血功能障碍；常规的进行肠道准备，为了预防感染，术前应排空肠道内粪便从而减少粪便对手术野的污染。口服抗生素减少肠道内细菌数量，以减少术后早期肛门部疼痛不适症状。术后在患者进食后，可用软化大便药物和直肠黏膜保护剂，以减少大便对于吻合口的摩擦而致出血。

12. PPH术的合理应用 • 荷包缝合数量。如果脱垂程度较轻，一般做一个荷包缝合即可。若脱垂程度在3cm以上，做两个荷包缝合，可以保证切除足够的宽度和切除的均匀性。根据脱垂的程度调整两个荷包间距，间距越大，切除组织越多，一般两个荷包间距在1-1.5cm。 • 荷包缝合的位置和距离第一个荷包缝合的位置一般在齿线上4cm左右，第二个荷包的位置根据脱垂的程度而定，脱垂的程度越重，相对的位置越低一些，吻合口应在齿线上2cm左右。荷包位置太高向上悬吊牵拉作用减弱；位置过低伤及肛垫，术中和术后易出血，术后精细控便能力受损，术后可出现感觉性大便失禁；肛门不适等症状较多，甚至引起顽固性肛门疼痛。

13. PPH术的合理应用 • 荷包缝合的深度荷包缝合应当沿粘膜下层的间隙进行，如果太浅，仅缝合黏膜层，向下牵拉庤核进入钉仓时易致黏膜撕脱，导致黏膜切除圈不完整，影响痔核回纳效果；缝合太深则易致括约肌损伤，造成吻合口狭窄、排便障碍。缝合应连续，不留间隔。 • 收紧荷包线结扎时不宜过紧，否则使荷包紧紧绑于吻合器中心杆，影响荷包牵拉。

14. PPH术的合理应用 • 吻合口出血的预防吻合器激发后应保持关闭状态约20s左右，有利于好止血，退出吻合器后必须认真检查吻合口是否有活动性出血，在取出吻合器时先逆行旋转半圈后再取出，不可强行取出。若遇阻力可将吻合器与肛管扩张器一并取出，避免撕裂吻合口；若发现吻合口出血应对出血部位缝扎止血。术毕肛管置入纱条引流以利于观察术后出血情况。 • 对女性患者，牵拉线应避免位于直肠前壁，并在关闭吻合器击发前检查阴道后壁，防止阴道后壁损伤，导致术后直肠阴道瘘。

15. （五）典型病例 PPH术的合理应用

16. PPH术的合理应用 • 患者女性，54岁，因“肛门有物外脱伴便血3O年、肛旁溢脓时作1年”入院 • 入院查体示：肛周可见环状皮赘，肛门镜示痔区黏膜明显充血、增大，以左侧、右前、右后为主，黏膜表面糜烂；截石位9点距肛旁1.5cm见一外口，扪及硬索明显通向后脚，肛管内可触及内口在齿线附近。 • 入院后检查血常规、肝肾功能、凝血功能正常，心电图正常。

17. PPH术的合理应用 • 术中患者取俯卧位，麻醉后扩肛，肛门松弛后将肛管扩张器插入肛管内，用碘伏棉球消毒肛管，探针用沿肛瘘外口探寻内口，并检查有无支管，沿瘘外口将瘘管组织切除，缝合瘘管内口。在齿状以上2.5cm处做一荷包，轻轻收紧荷包缝合线，用手指检查荷包均匀。将PPH吻合器旋开到最大限度，将其头端伸入至荷包缝合线上方后将荷包线打结。使用配套的钩线器通过PPH 吻合器侧孔将打结后的荷包线钩出，旋紧吻合器时持续牵拉荷包缝合线，待指示刻度到安全域的底端时击发吻合器，听到“喀嚓”声响，即吻合器切割吻合完成，保持其在关闭状态20s，旋开、取出吻合器，检查吻合口无出血满意后从肛门塞入止血棉块，手术完毕。

18. PPH术的合理应用 • 术后2h出现大量鲜红色血便，立即行手术止血。术中发现吻合口左侧有一搏动性出血点，予以用丝线“8”字缝扎后血止。术后予以抗炎止血，患者无明显不适，术后第2天进流质，第3天出院。

19. PPH术的合理应用 • （六）名家院士点评PPH • 痔是人类常见病，传统上曾认为是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛淤血、扩张和迂曲形成的柔软静脉团，即静脉曲张学说。1975年Thomson首次提出肛垫学说，认为痔是人体的正常解剖结构，位于肛管内齿状线上方宽约1.5～2.0cm的环状组织带，通常称做痔区，该区为一高度特化的血管性衬垫，称为肛管血管垫，简称肛垫，由静脉或称静脉窦、结缔组织及Treitz肌三部分组成，其功能是闭合肛管及协助肛门的精细排便功能，这一理论奠定了痔的现代概念基础。

20. PPH术的合理应用 • 1994年Loder等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说。目前普遍接受的概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块成为痔，只有出现症状的痔需要治疗。随着概念的变化，对重度痔的治疗也发生了变化，以往由于认识等方面的问题，手术通常将痔核切除，同时破坏了肛垫结构，更由于术后疼痛、愈合时间长、排便失禁等并发症阻碍了手术的广泛应用。 • 基于肛垫下移学说，Longo等提出了痔病的革新疗法—PPH手术，由于此方法理论上的合理性及技术上的可操作性，迅速得到了推广。

21. PPH术的合理应用 • PPH手术在传统痔治疗方法之外提供了新的选择，被认为是痔手术发展的一个里程碑，然而由于其术中术后并发吻合口出血、尿潴留、肛门坠胀感、肛门疼痛、肛管感染、吻合口狭窄等并发症。如何防止处理好并发症成为广大手术医生的难题。

22. PPH术的合理应用 • 减少术中术后并发症的关键在于掌握适应症，目前按照意大利结直肠外科指南，PPH仅限用于Ⅲ～Ⅳ度痔疮；临床医生的经验与器械操作的熟练程度也与手术的成败密切相关；PPH 看似一个简单的手术，但要获得理想的治疗效果，首先，必须是专业的肛肠外科医生，在大量的传统的肛门病手术经验上，其具备了对肛管直肠疾病的理论及实际的认识，在手术过程中如出现意外，才能采取有效的应对措施；而且手术医生必须接受有关PPH理论及实际操作的培训，在美国，专业的肛肠外科医生除需接受PPH理论培训外，尚需要有10例以上的动物手术实践才能进行PPH 的临床实践。

23. PPH术的合理应用 • 麻醉选择问题：任何能够提供良好止痛及肛门松弛的麻醉，均可以选用。临床上一般以腰麻较好。在国外，PPH 大多采用静脉复合麻醉。硬外麻及骶管内麻醉，由于肛门肌肉松弛欠佳，在临床上应谨慎选用。膀胱截石位及俯卧式折刀位被认为是PPH 手术最有利的体位，这两种体位对医生的手术操作，及手术野的显露均有利，且适当抬高患者的臀部，也减少了痔的充血，亦为手术操作带来了有利条件。侧卧位在少数特殊的情况下可以被选用，如过度肥胖，较严重心脏病等，侧卧位可以防止心脏受压，但该体位术野显露稍差，助手操作较为困难。

24. PPH术的合理应用 • PPH 术因其手术方法符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等优点而在国际上得到了广泛应用；国内自2000年引入该手术后，在短短几年中，PPH术得到了迅速推广，其疗效得到了广泛的认可。但也有一些病例或疗效欠佳，或出现了一些严重的并发症。纵观国内相关报道发现，关于PPH术操作规范众说不一，没有一套操作规范供大家参考。

25. PPH术的合理应用 • 而按照标准的操作规范是减少术后并发症的有效途径，Bruni T报道在意大利SICCR的成员按照指南来执行，使用PPH后可将并发症和复发率从26％下降到20％.进一步研究需要致力于预测术后再发和并发症的发展。还应当研究一直影响患者的生活质量的较严重的慢性肛门痛的发病机理和处理方法。PPH术只是为痔疮的手术治疗一种供选择，PPH与传统痔切除手术各有优缺点，PPH手术应严格掌握适应症，旨在通过增加创伤性小的操作技术，采用最适合的手术方案，减少术后并发症来减轻患者病痛。

26. PPH术临床常见并发症

27. 1 2 荷包缝合时位置较浅，仅在黏膜下，牵拉进来的组织少，甚至割破黏膜，吻合组织较薄或漏吻，吻合钉“B”脚间的组织薄，不能有效压迫止血 吻合后取出吻合器时操作粗暴 PPH术临床常见并发症 • （一）吻合口出血 • 吻合口出血是PPH手术最常见的并发症之一，术中吻合口出血的主要原因有

28. 3 吻合器击发过程中末完全切割痔上黏膜，取出吻合器过程中过度牵拉，导致吻合口撕裂而引起大出血；术后吻合口出血的主要原因有： PPH术临床常见并发症 术中止血不彻底或吻合完毕后动脉血管被压闭未缝扎，此类出血多发生在术后12h内。 由于“B”缝钉的成型高度太高它不能有效地压闭较粗的血管，导致较大血管呈半开放状态，发生肉眼能观察到的出血 吻合位置过低或内痔痔核过大，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力解便时使个别吻合钉脱落致使黏膜出血 吻合口处粘膜下血管破裂出血：一般是组织过厚，但器械对其压榨过度造成粘膜下的血管损伤出血，一般情况下这类出血较难被肉眼观察到，（粘膜一般是朝里，不易观察） 吻合时吻合器旋钮旋得过紧，致使直肠黏膜坏死；或旋得过松，致使吻合钉易撕脱，而待吻合口裂开后也可导致出血 吻合钉的钉眼处出血：一般是发生在血运特别丰富的部位。（如肛垫上部的直肠粘膜处）缝钉恰好穿过一根动脉，且钉眼的形态又发生了变化，此类情况不常见。

29. PPH术临床常见并发症 • 根据15项前瞻性随机试验的Meta分析，PPH术与痔疮切除术相比，术后直肠出血的比率为2.3:1 {处理：目前吻合器的设计原理是器械对组织压榨的程度直接导致“B”型成钉高度的变化，而“B”型成钉高度又对止血产生影响。所以根据不同组织厚度采用不同的成形高度是至关重要。恰当的“B”型成钉高度对止血的好坏是至关重要的。

30. PPH术的合理应用 • （二）尿潴留 • 发生术后排尿困难有以下几种因素：麻醉的影响。麻醉后对膀胱逼尿肌功能的影响会存在一段时间，尤其是对术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年患者；术后患者会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理；术后患者行动不便，在病床上用尿盆不习惯；部分患者肛门内填塞止血纱布。

31. 在愈合过程中吻合口发生炎性水肿 直肠黏膜下神经结节侵犯 直肠功能性损伤 PPH术的合理应用 • （三）肛门坠胀感 • 诱发肛门坠胀感原因可能有：

32. PPH术的合理应用 • （四）肛门疼痛 • PPH术后患者的疼痛主要原因来自于：由于吻合口位置过低，吻合口肿胀压迫或损伤到齿线以下组织而引起，因为齿线以下组织由脊神经支配，疼痛反应敏锐。低位吻合在敏感的上皮细胞水平可以明显感到疼痛，如果因荷包收紧而太靠近齿状线，那么吻合口做在直肠下端和直肠上端也都会感到疼痛；暴力或过度扩肛，引起肛裂或损伤肛门括约肌；吻合口感染；荷包缝合靠近盆底以致切除组织中混杂有肌肉；术后吻合口的水肿，造成的牵张直肠壁的疼痛。

33. 吻合口位置较高。据我们观察，PPH术后发生吻合口狭窄者多见于吻合口位置设计较高者；位置较低甚至接近齿线的吻合口基本上未见狭窄者。肛直环上缘即是直肠的壶腹部，这一段是直肠最大的功能容积储备部，所以在这个位置进行吻合是比较容易发生狭窄的吻合口位置较高。据我们观察，PPH术后发生吻合口狭窄者多见于吻合口位置设计较高者；位置较低甚至接近齿线的吻合口基本上未见狭窄者。肛直环上缘即是直肠的壶腹部，这一段是直肠最大的功能容积储备部，所以在这个位置进行吻合是比较容易发生狭窄的 炎症。吻合口炎是导致吻合口狭窄的最主要因素尤其是质量较差的吻合器，容易出现吻合钉露头而不脱落，导致吻合口炎而引起吻合口组织增生变厚、痉挛 荷包缝合太深，将肠壁肌肉组织钉合太多。 PPH术的合理应用 • （五）吻合口狭窄 • 术后吻合口狭窄多由于吻合口处瘢痕挛缩所致，发生的原因主要在于： 1 2 3

34. 吻合器所引起的吻合口狭窄进行论述： 内翻吻合的形式决定了其吻合口径小于组织本身直径---组织在愈合过程中的向心收缩, 向心收缩是必然的, 如何减少向心收缩率是我们应对待的一个重要问题； 这里要强调的是:愈合以后的吻合口大小才有临床意义.引起向心收缩率不同的因素有以下几种 [缝钉的材质：如对组织的炎性反应小，生物相容性好，其向心收缩率小；组织过度的挤压：人为地造成疤痕性愈合，增加吻合口的硬度，其向心收缩率增大；缝钉的钉数：吻合口上钉数的多与少是一对矛盾，如何找到钉数的最佳点，是事关重要的；病人因素：疤痕性体质,高血糖,营养状况等；吻合时二端组织的高张力：导致组织的回缩。] {处理：肛门狭窄可以通过在Foley导管的压力下使其温和地扩大[69]。肛门狭窄后再扩肛容易并发穿孔而导致腹膜后充气[67]。} PPH术的合理应用 4

35. 原因 在于 PPH术的合理应用 • （六）肛管感染 荷包缝合的不完整，导致黏膜切除的不完整，造成吻合钉外露，引起肛管的异物感以及吻合口的细菌残留 术前肠道清洁不理想，或反复过多清洁灌肠导致局部水肿明显

36. PPH术的合理应用 • （七）直肠阴道瘘 • 是PPH手术后较严重的一种并发症，PPH术后发生直肠阴道瘘偶尔有报道，在449个病例回访中发现只有一例（0.2％）。 发生的原因主要有：荷包缝合过深导致直肠全层被切除；闭合吻合器前部分阴道后壁被牵拉到吻合器内使阴道壁损伤；吻合口感染；局部缺血比直接损伤更容易导致瘘管，通常在术后几天里会变得很明显。{处理：在手术过程中很仔细的阴道视诊有助于将这类需再手术的损伤的发生降到最低。这单一的检查方法目的是当收紧荷包线并击发枪时，保护阴道的损伤和脱垂的子宫，而不需要在直肠前方的粘膜层下注射保护液来增加了阴道和直肠间距，减少阴道破一小孔的风险[75]。}

37. PPH术的合理应用 • （八）出血性息肉 • 即代表因钛钉残留发生异物反应而形成的肉芽肿，Fondran JC等报道：PPH术后有11％的患者会发生。从术后6到16个星期里会出现这种迟发的并发症。钛钉残留除了导致出血，还可能导致慢性疼痛。PPH术后需再入院治疗最经常发生的原因之一就是经肛钛钉被移除时会发生出血和慢性疼痛反应。

38. PPH术的合理应用 • （九）直肠腔完全闭塞 • FDA网站上[http://www.fda.gov/cdrh/index.html (accessed 2 October 2007)]报告有四例直肠闭塞。其中三例行结肠造口术，另一例最终死亡。 主要原因是错误地做荷包或者将过多直肠粘膜盲目的做在荷包内后收紧荷包线击发吻合器后造成的。{处理：在操作后应该提醒外科医生仔细地做直肠深部指探查来预防这类并发症的发生，即使发生了也可以要求用导线的荧光透视插入（fluoroscopic insertion of a guidewire），后行扩张术或经肛解除狭窄的范围和再行吻合的重新设计来解决。}

39. PPH术的合理应用 • （十）里急后重/下坠感和急便感 • De Nardi等人认为这很可能是因为减轻了直肠容量而改善的。产生术后里急后重/下坠感和急便感相关因素为：操作平面过低是里急后重感主要原因。PPH 的操作平面要领为距齿线上4～5 cm感觉直肠黏膜，精细控便区在直肠壶腹部，以齿线区敏感，切除位置偏低，影响排便功能就明显，但在1个月后症状逐渐消失；术后仍有痔核下垂。吻合后的直肠黏膜无足够的张力提吊下滑的肛垫，引起个别痔核术后仍可下垂是术后急便感的原因之一，且持续时间长；荷包缝线位置偏低，吻合后吻合钉或吻合口对痔核表面黏膜刺激作用；术中“8”字缝扎止血时，缝针跨度过大，缝及痔核上端或齿线，引起刺激作用；吻合口边缘有血肿形成，形成血栓性内痔。

40. PPH术的合理应用 • （十一）大便失禁 • PPH术后粪便溢出可能是因为钉合位置过低； • 或者那些多产的妇女因为虚弱的内括约肌发生断裂导致肛直径较大（36mm）； • 或者因为肛门过紧又强行插入手术器械造成的括约肌发生断裂。{在直视下进行断裂括约肌缝合处理。}

41. PPH术的合理应用 • （十二）吻合口裂开或者骨盆败血症 • PPH术后威胁生命的并发症通常伴随吻合口裂开或者骨盆败血症。患者常并发典型的排尿困难、发热、疼痛剧烈、休克、白血球增多，甚至发生败血症性休克而死亡。就好像腹腔镜胆囊切除术后有些病例会并发胆管损伤，同样，手工切除术发生严重并发症的频率是减少的。自从PPH术后并发骨盆败血症而需要造口频频发生，而手工痔疮切除术后很少有发生，因此，PPH术后发生的不良事件看上去就很严重。因太深的插入收紧荷包线而容易发生直肠穿孔，导致直肠壁的全层皮肤断裂而容易开裂，或者直肠没有机械性消毒而行外科手术。

42. PPH术的合理应用 • PPH术后的吻合口必须有条理的吻合则容易恢复。手术期间抗菌素的运用是很必须的。另一方面，大范围的直肠壁血肿弥散到整个骨盆并延伸到盲肠时必须通过经肛直肠切开术来引流。不能诊断的肠疝可能会发生肠穿孔和腹腔积血。PPH专家们一致认为肠疝是痔钉合术的禁忌症。

43. PPH术的合理应用 • （十三）肛裂 • 少有发生（Slawik等人报道有2％），主要发生在肛门收缩过紧的年轻人在行手术时吻合器强行插入时造成的损伤。近来研究回顾比较PPH术和痔切除术后肛裂发生率无明显差异。

44. PPH术的合理应用 • （十四）其它罕见并发症 • 频繁肛交后阴茎的损伤，这类损伤是由于接触钛钉而引起的。{处理：外科医生应当告知患者PPH术后应避免肛交以防此类并发症。}如直肠闭塞 、直肠穿孔 、腹膜后充气和纵隔积气。

45. PPH术的合理应用 • 主要参考文献 • 杨向东 魏雨 颜景颖.痔PPH 术常见并发症防治的研究进展[J]. 结直肠肛门外科,2008; 14(2): 127. • M. Pescatori , G. Gagliardi. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection(STARR) procedures[J]. Tech Coloproctol,2008;(12):7–19. • Davide Lomanto , Avinash N. Katara.Stapled Haemorrhoidopexy for Prolapsed Haemorrhoids: Short- and Long-term Experience. Asian J Surg 2007;30(1):29–33. • Tjandra JJ, Chan MK.Systematic review on the procedure for prolapse and hemorrhoids (stapled haemorrhoidopexy).Dis Colon Rectum,2007;50(6):878–92. • Beattie GC, McAdam TK, McIntosh SA, Loudon MA.Day case stapled haemorrhoidopexy for prolapsing haemorrhoids.Colorectal Dis ,2006;8(1):56–61. • Lan P, Wu X, Zhou X, Wang J, Zhang L. The safety and efficacy of stapled hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids:a systematic review and metanalysis of ten randomized control trials. Int J Colorect Dis,2006;21(2):172–8.

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