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Case-Based Learning

Case-Based Learning. 新陳代謝科林樹福醫師 May 19,2013. Case Presentation. A 44 year-old male, Mr. Huang presents to your clinic with weight loss 10 kg (85→75 kg) in 1 month The associated symptoms are polyuria and polydipsia His major medical history is unremarkable

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Presentation Transcript

  1. Case-Based Learning 新陳代謝科林樹福醫師 May 19,2013

  2. Case Presentation • A 44 year-old male, Mr. Huang presents to your clinic with weight loss 10 kg (85→75 kg) in 1 month • The associated symptoms are polyuria and polydipsia • His major medical history is unremarkable • He has no travel history in recent 3 months • He Smokes tobacco 1 pack/day for 20 years • He drinks Taiwan beer a bottle/day (4.5% alcohol, 600ml) • No family history of cardiovascular disease

  3. 身體檢查 • Vital sign: BT 36.3℃, RR 18/min, HR 92 beat/min, BP 139/91 mm Hg • Body height 171 cm, weight 75 kg (85 kg, 1 month ago), BMI 25.6 (29.1, 1 month ago) • Clear consciousness • Eye: conjunctiva is not pale, anicteric sclera, sunken eyes, no exophthalmos, no eyelid retraction • Neck: supple, no JVE, no palpable lymph node, no goiter • Chest: symmetric and clear breathing sound • Heart: regular heart beat, no murmur • Abdomen: soft, no abdominal tenderness, normoactive bowel sound, no hepatosplenomegaly • Back: no costovetebral angle knocking pain • Extremities: free movable, pulses of bilateral dorsalis pedis artery and posterior tibial arteries are normal, no hand tremor • Skin: decreased skin turgor

  4. 檢驗

  5. 進一步檢驗及檢查(1)

  6. 進一步檢驗及檢查(2): Ankle Brachial Index (ABI) 視網膜病變 White C. N Engl J Med 2007;356:1241-50.

  7. 進一步檢驗及檢查(3):A fundus photograph Arteriolar narrowing (AN) Nerve-fiberhemorrhage (NFH) Hard exudates (HE) Cotton-wool spots (CWS) Venousbeading (VB) Preretinal hemorrhage (PRH) David A. Antonetti et al. N Engl J Med 2012;366:1227-39

  8. 糖尿病的分類 • 第1型糖尿病（β細胞破壞，通常會造成絕對胰島素缺乏) • 第2型糖尿病（範圍可從胰島素阻抗為主，合併相對胰島素缺乏，至以胰島素缺乏為主，合併胰島素阻抗) • 其它型糖尿病 • Genetic defects in β -cell function • Genetic defects in insulin action • Diseases of the exocrine pancreas (such as cystic fibrosis) • Drug- or chemical induced (such as in the treatment of HIV/AIDS or after organ transplantation) • 妊娠性糖尿病 Modified from Diabetes Care2012;35:Supplement 1:S11-63 Modified from 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會

  9. 第1型和第2型糖尿病的區分 Diabetes Care 2004; 27(7): 1798-811 Modified from 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會

  10. 糖尿病診斷標準的由來 (1) Pima Indian Retinopathy (%) FPG 2hPG HbA1c 正常血糖 • 正常人餐前的血糖濃度不會超過 100mg/dl • 正常人餐後的血糖濃度通常不會超過 140 mg/dl，且會在2到3小時內回到餐前的濃度 DIABETES CARE 2009, 32, 1327-34

  11. 糖尿病診斷標準的由來(2) Retinopathy (%) FPG 2hPG HbA1c • 空腹血糖偏高(IFG):空腹血糖值 100~125 mg/dl • 葡萄糖失耐(IGT):口服75公克無水葡萄糖耐受試驗第2小時血糖值 140~199 mg/dl • 糖化血色素= 5.7–6.4% Pima Indian 糖尿病前期 DIABETES CARE 2009, 32, 1327-34

  12. 糖尿病診斷標準的由來(3) Pima Indian Retinopathy (%) 糖尿病 FPG 2hPG HbA1c 糖尿病診斷標準: • 糖化血色素 (A1C) ≥ 6.5% * • 空腹血漿血糖 ≥ 126 mg/dl * • 空腹的定義：至少8小時未攝取熱量 • 口服葡萄糖耐受試驗第2小時血漿血糖值 ≥ 200 mg/dl * • 須依據世界衛生組織的標準口服75公克無水葡萄糖，溶於水 • 高血糖症狀(包括多尿、頻渴和體重減輕)+ 隨機血漿血糖值 ≥ 200 mg/dl *In the absence of unequivocal hyperglycemia, criteria 1–3 必須再重覆測量 任何一項符合診斷標準皆可診斷為DM DIABETES CARE 2009, 32, 1327-34

  13. A1C和平均血漿血糖的關係 Diabetes Care2012;35:Supplement 1:S11-63

  14. 隨著A1C增加，餐前與餐後血糖濃度皆會上升，而餐前與餐後血糖差異程度也會增大隨著A1C增加，餐前與餐後血糖濃度皆會上升，而餐前與餐後血糖差異程度也會增大 血漿血糖 (mg/dl) 280 餐後2小時血糖 240 血糖偏離 200 160 空腹血糖 120 80 7.0 8.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.5 糖化血色素 (%) 175位健康人，糖尿病前期及糖尿病人的資料 Gerich JE. Arch Intern Med 163:1306,2003

  15. Glucose Elevated and Fluctuated in Patients with T2DM 晚餐 早餐 午餐 270 餐後 (白天) 空腹 (夜晚) 252 血糖值 (mg/dl) 234 216 11.5 年 (≥9%) 198 180 162 10.0年 (8-8.9%) 144 126 8.4 年 (7-7.9%) 4.4 年 (6.5-6.9%) 108 上午 0.7年 (<6.5%) 90 時刻 糖尿病史 (A1C) Adapted from Monnier et al. Diabetes Care 2007;30:263–269

  16. 第二型糖尿病自然史 糖尿病前期 糖尿病 胰島素阻抗 肝糖製造 胰島素分泌 飯後血糖 飯前血糖 小血管併發症 大血管併發症 糖尿病診斷 數年至數十年 時間 Modified from Clin. Pharmacol. Ther. 81, 636-649 (2007)

  17. 第2型糖尿病致病機轉:多重器官失調 胰臟β-cell 腸 脂肪 胰α-cell 腎臟 肝臟 肌肉 腦 Ralph A. DeFronzo. DIABETES 2009, 58, 773-795

  18. Changes in β-cell Function as Acute Insulin Response to Glucose Relative to Insulin Sensitivity Pima Indians Insulin Secretion Insulin Sensitivity Adapted from Diabetologia 2003; 46:3–19 http://www.saddoboxing.com/Boxing-Posters/i892498.html

  19. Hyperbolic Relation Between β-cell Function and Insulin Sensitivity Insulin Secretion Insulin Sensitivity Diabetologia 2003;46:3-19

  20. Etiology of β-cell Failure in Subjects with T2DM (Islet amyloid polypeptide) DeFronzo RA, DIABETES, 2009, 58, 773-795

  21. 血糖越高，發生心血管事件的風險越高 Modifiedfrom Stratton IM, et al. BMJ 321;405-412,2000 資料來源:中華民國糖尿病學會

  22. 血糖越高，癌症風險也越高 HbA1C= 6.5% 癌症風險 • Potential mechanisms: • Hyperinsulinemia • Hyperglycemia • Inflammation 4,623位第2型糖尿病華人(Hong Kong) A1C (%) Diabetes 2010, 59:1254–1260 Diabetologia 2010, 53:1541–1544

  23. 糖尿病人治療目標 Modified from 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會

  24. 飲食建議 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會

  25. 國人常用食物的升糖指數（GI）對照表-1

  26. 國人常用食物的升糖指數（GI）對照表-2

  27. 體能活動 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會

  28. 第2型糖尿病治療 Diabetes Care 31:1–11, 2008

  29. 各類糖尿病藥物作用機轉 胰臟 脂肪 肝臟 肌肉 Ralph A. DeFronzo. DIABETES 2009, 58, 773-795

  30. 抗糖尿病藥(I) 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會

  31. 抗糖尿病藥(II) 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會

  32. 抗糖尿病藥(III) 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會

  33. 糖尿病合併慢性腎病變的口服降血糖藥物調整(1)糖尿病合併慢性腎病變的口服降血糖藥物調整(1)

  34. 糖尿病合併慢性腎病變的口服降血糖藥物調整(2)糖尿病合併慢性腎病變的口服降血糖藥物調整(2) Adapted from American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S13-S154

  35. 糖尿病合併慢性腎病變的口服降血糖藥物調整(3)糖尿病合併慢性腎病變的口服降血糖藥物調整(3) Adapted from American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S13-S154

  36. 肝衰竭/潛在乳酸中毒或心衰竭/水腫病患使用降血糖藥物的風險肝衰竭/潛在乳酸中毒或心衰竭/水腫病患使用降血糖藥物的風險 Endocr Pract. 2009 Sep-Oct;15:540-59.

  37. 2012ADA/EASD 建議個人化治療T2DM Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.

  38. 胰島素作用時間 (Onset 5-15 min, peak 30-90 min, duration 4-6 h ) (Onset 30-60 min, peak 2-3h, duration 6-10 h ) Adapted from N Engl J Med 2005;352:174-83. Clinical Diabetes 2009; 27:60-68

  39. Insulin to Treat T2DM • Once daily, BID, TID, Basal Bolus regimen • Efficacy • Side effects • Convenience • Cost

  40. 2012ADA/EASD 建議依序以胰島素治療第二型糖尿病 Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.

  41. 胰島素治療第2型糖尿病例子(1) 空腹高血糖伴隨餐後血糖偏離 用餐 用餐 用餐 血糖 (mg/dl) 餐後血糖偏離 (130mg/dl) 空腹高血糖 (220mg/dl) 一天的時間 Modified from CLINICAL DIABETES 2005, 23;78-86

  42. 胰島素治療第2型糖尿病例子(2) 給予基礎胰島素後可控制空腹血糖並減輕餐後血糖偏離 用餐 用餐 用餐 血糖 (mg/dl) 餐後血糖偏離 (85mg/dl) 空腹血糖正常 一天的時間 Modified from CLINICAL DIABETES 2005, 23;78-86

  43. 胰島素治療第2型糖尿病例子(3) 給予基礎及餐前胰島素後可控制空腹及餐後血糖 用餐 用餐 用餐 血糖 (mg/dl) 餐後血糖正常 空腹血糖正常 一天的時間 Modified from CLINICAL DIABETES 2005, 23;78-86

  44. 胰島素注射次數及效應 Diabetes Care 2005, 28, 260-265 Diabetes Care 2008, 31:852–856 PREFER Study, Diabetes, Obesity and Metabolism, 2008 Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006; 114: 511-519

  45. Increase Insulin Dose, Improve A1C and Gain BW Changes in body weight (kg) • Insulin dose < 0.5U/kg/day: • 0.2 U/kg/day ≈ ↓ 1% A1C ≈ ↑ 2kg • Insulin dose > 0.5U/kg/day: • 0.2 U/kg/day ≈ ↓ 0.5% A1C ≈ ↑ 2kg • Summary from 6 studies using Glargine, NPH or rapid-acting insulin analogue Insulin doses (U/kg/day) Changes in A1C (%) Monnier L, Colette C. Diabetes Metab 2006;32:7-13

  46. 糖尿病人臨床監測建議表 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會

  47. 國健局建議癌症篩檢項目 乳癌篩檢：政府補助45以上未滿70歲婦女，及40歲以上至未滿45歲且其二親等以內血親曾患有乳癌之婦女每2年1次 子宮頸癌篩檢：政府補助30歲以上婦女子宮頸抹片檢查，建議每3年進行1次 口腔癌篩檢：政府補助30歲以上有嚼檳榔或吸菸習慣之民眾，每2年1次口腔黏膜檢查 大腸癌篩檢：政府補助50-69歲民眾每2年1次糞便潛血檢查 國民健康局:http://www.bhp.doh.gov.tw/BHPNet/Web/HealthTopic/TopicBulletin.aspx?id=200802190001&parentid=200712250030

  48. 低血糖 (Whipple’s Triad) Plasma glucose level Upper limit Mean Decreased insulin secretion (81) Lower limit Increased glucagon secretion Increased epinephrine secretion (68) Symptons (54) Decreased cognition (50) Aberrant behavior Seizure , coma (41-49) (Functional brain failure) Neuronal death (Brain death) 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會 Philip E. Cryer. J Clin Invest 2007,117:868–870

  49. 如何避免發生嚴重的低血糖？ • 在使用胰島素、磺醯脲類或非磺醯脲類（促胰島素分泌劑）等降血糖藥物之初，宜從低劑量開始，然後再根據病人血糖控制的情形，逐步增加其劑量。 • 單獨使用阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑、雙胍類或二肽基酶-4抑制劑治療，較不會發生低血糖，但若合併其它藥物的治療，則有可能造成低血糖。 • 糖尿病人及其家屬要能認知和緊急處理低血糖，當自我監測血糖＜70 mg/dl 或有急速下降的趨勢時，應注意低血糖的發生。 • 儘可能定時定量進食，運動前宜檢視血糖的高低和運動量的多寡，可食用額外的含醣食物，避免酗酒和空腹喝酒。 • 罹患糖尿病的學童及其家長，最好讓老師知道該學生糖尿病的病情，在校內，最好有人能夠辨識和緊急處理低血糖的發生。 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會

  50. 住院病患血糖控制目標 2012 糖尿病臨床照護指引,中華民國糖尿病學會

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